L. PICQUÉ. — DES HERNIES

permirent bien longtemps avant la découverte des anneaux d*expliquer les phénomènes de Tétranglement. Nous dirons toutefois qu'on les a peut-être un peu trop laissés de côté: dans le cas personnel que nous avons rapporté plus haut, il existait en même temps que la bride fibro-celluleuse une torsion bien manifeste de Tanse herniée sur elle-même.

Nous devons signaler enfln les étranglements siégeant à une distance variable du pédicule de la hernie dans les sacs à collets multiples, et les cas ou Tintestin s'est trouvé comprimé sur les bords d'une perforation de la paroi du sac, comme dans le fait communiqué par Richard.

Etat des enveloppes et du sac, — Les enveloppes ne présentent ordinairement aucune altération à signaler; au début, elles peuvent être le siège d'ecchymoses lorsque les manœuvres de taxis ont été trop multipliées; plus tard, si la hernie est abandonnée à elle-même, les modiâcations qui se produisent du côté du sac peuvent aboutir à la formation d*un abcès qui se fait jour à l'extérieur, après avoir traversé les enveloppes.

Les altérations du sac sont plus importantes à étudier. Elles consistent au début dans une vascularisation avec dépoli de la séreuse : plus tard, dans un exsudât qui se présente sous forme lanlôt de plaques blanchâtres à la face interne du sac, tantôt et le plus souvent d'adhérences primitivement molles reliant à la paroi ou entre elles les diverses parties de l'intestin ou de l'épiploon contenu dans sa cavité. Ces adhérences sont susceptibles d'acquérir par la suite une grande consistance et d'opposer une résistance notable à la réduction.

Le plus souvent le sac ne contient pas de liquide. La hernie est dite sèche. Malgaigne et Broca affirment n'avoir que bien rarement constaté Tabsence du liquide dans le sac ; quelquefois cependant il en existe, et Bryant, dans sa statistique, en cite douze cas. Le plus souvent on y trouve de la sérosité ordinairement sanguinolente, rarement trouble, louche, tenant en suspension de fausses membranes. Nepveu y a trouvé des bactéries, elle est exceptionnellement purulente. Gosselin lui-même déclare n'avoir jamais trouvé de pus, si ce n'est dans le cas où l'intestin était gangrené, et il s'appuie sur cette absence de pus pour distinguer l'étranglement de la péritonite herniaire.

Duplay en rapporte un cas observé par Berger: il n'en est pas fait mention dans le travail de Bryant, mais il est probable que la présence du pus n'aura pas attiré son attention.

car il signale entre autres quatre cas où l'on trouva des matières fécales, et l'on admettrait difficilement qu'il n'y ait pas eu dans ces cas, de phlegmon stercoral consécutif suivi de suppuration du sac.

Un dernier point à examiner est relatif to siège de ces lésions: l'inflammation débute to niveau du collet, et l'on peut dire qu'elle y reste longtemps confinée, sinon toujours: c'est à ce niveau qu'on observe les adhérences celluleiuei ou fibeuses qui unissent les viscères au collet du sac.

Dans certains cas, cependant, les lésions occupent toute l'étendue de la paroi du sac, mais il est digne de remarque qu'alors les lésions présentent toujours leur maximum d'intensité au niveau du collet.

C'est qu'en effet, dans la grande majorité des cas le processus inflammatoire débute en ce point, et s'étend de \X vers le fond.

Exceptionnellement pour rentérocèle plus souvent pour Tépiplocèle l'inflammation débute par le fond du sac donnant lieu k ce que Malgaigne décrivait sous le nom de péritonite herniaire. Dans ces conditions les lésions inflammatoires du collet sont inconstantes et quand elles se produisent, donnent lieu à cette vari^ spéciale d'étranglement dît étranglement consécutif.

État des parties contenues. — Nous étudierons successivement les lésions de l'intestin et celles de l'épiploon.

A. Lésions de l'intestin. — Nous devons envisager séparément avec M. Gosselin les lésions de l'anse complètement ou incomplètementherniée.

a. Anse complètement herniée, — De tous temps, l'attention des cbirurgiens a été portée, au cours des opérations de kélotomie, sur les lésions de l'anse herniée. Mais les renseignements manquaient sur les altérations qui se produisent au début ; c'est à Jobert (de Lamballe) que l'on doit par ses recherches expérimentales d'avoir, en 1829, comblé heureusement cette lacune. Le professeur Gosselin exposa plus tard ces lésions d'une façon magistrale dans les leçons qu'il fît à la Faculté, et auxquelles nous ferons de larges emprunts.

Nous devons signaler encore parmi les auteurs qui se sont plus spécialement occupés de cette question, Nicaise (1) et Motte dans un mémoire qui fut couron né par la Société de chirurgie.

On peut avec M. Gosselin considérer trois périodes:

(1) Nicaise, Ttièie inaugurale. Paria, 1SC6.

29) ACCIDENTS DES HERNIES. — ÉTRANGLEMENT. — ANATOMIE PATHOLOGIOUE. 479

i^ Dans une première période Tanse présente une légère coloration rouge, qu'on pourrait aussi bien expliquer par la gêne mécanique apportée au retour du sang veineux, qu'à un début d'inflammation. Les parois sont souvent dépolies, ordinairement par places, rarement dans toute leur étendue et légèrement œdématîées.

Qaelquefois la paroi, surtout au voisinage du coUet, est recouverte de membranes glutineuset molles qui les relient à la face interne da sac.

• La coloration rouge du début ne tarde pas à devenir brun noirâtre. On ne doit pas la confondre avec celle de la gangrène sur laquelle nous insisterons tout à l'heure.

Rappelons seulement qu'on peut la reproduire ainsi que Jobert l'a prouvé dans ses expériences, en plaçant autour d'une anse intestinale, une Ugatare modérément serrée. Ajoutons enfin qne llntestin reste tendu et chaud, que celte coloration peut disparaître par le lavage et qn'aussi la paroi ne présente pas l'extrême friabilité des tissus gangrenés.

M. Trélat, dans un cas de hernie inguinale étranglée (1) trouva au cours de la kélotomie, pratiquée trente- trois heures après le début des accidents, une anse intestinale fortement étranglée et d'une coloration noirâtre semblable & celle du boudin noir. Aussitôt après le débridement, la coloration se modifia peu à peu et Fanse ne tarda pas à reprendre une coloration nrageàtre.

2* A la deuxième période, tandis que les phénomènes déjà indiqués s'accentuent sur l'anse intestinale, il s'en produit d'autres au niveau dn point que M. Gosselin désigne sous le nom de contour de la portion serrée,

A ce niveau en effet, on observe un sillon drcnlaire peu profond, qui emboîte exactement la saillie formée par l'agent d'étranglement. Ce sillon apparaît ordinairement au début des accidents, et peut-être, comme nous le verrons plus loin, c'est son apparition qui constitue l'étranglement. Quoi qu'il en soit, il augmente de profondeur au fur et à mesure qu'on s'éloigne du moment où Tétranglement a paru : une fois produit, il n'a que peu de tendance à disparaître, môme quand on a sectionné l'agent d'étranglement; il subsiste alors une régidité en ce point de la paroi qui n'est plus susceptible de rendre à l'intestin son calibre primitif. Cette perte d'extensibilité, due peut-être à la destruc-

(1) Trélat, Société de chirurgie, 1883, p. 674.

tion de la séreuse à son niveau, a été plusieurs fois signalée par Ritsch (i), par Guignard (2), et par Tessier (3).

Plus récemment M. Vemeuil (4) a montré que dans certains cas, ce rétrécissement pouvait donner lieu à une variété d'occlusion intestinale.

A mesure que le sillon s'accentue, la paroi s*amincit, mais cet amincissement loin d'être régulier, se fait généralement par places; bientôt au niveau des points les plus anciens il se produit une ou plusieurs perforations rondes ou allongées, quelquefois très petites ou qu'on ne peut souvent reconnaître que par l'insufflation <ous l'eau : dans certains cas, elles sont recouvertes par un exsudât grisâtre qui occupe le fond du sillon d'où elles échappent à la vue. Plus tard, ces perforations se réunissent et constituent une solution de continuité linéaire qui amène la section totale de l'anse herniée.

Le mécanisme de ces perforations a de tout temps préoccupé les chirurgiens. M. Nicaise f^) a insisté beaucoup sur la manière dont elles se produisent et a pu en suivant l'évolution des lésions arriver au résultat suivant: le plus ordinairement et contrairement à ce qu'on pourrait penser, la destruction débute par la muqueuse, et marche de la superficie à la profondeur.

Puis la tunique cellulaire et la couche musculeuse sont successivement atteintes . La séreuse se perfore en dernier lieu : elle résiste souvent longtemps, surtout lorsqu'efle est doublée de néo-membranes. Ce mode d'évolution du processus ne doit pas cependant être considéré comme constant : c'est ainsi que Cloquet, Huguier ont observé des cas où la perforation portaituniquementsur la séreuse, les autres couches restant saines. Motte (6) a noté également la section des tunique séreuses ou musculaire dans un cas où la muqueuse ne présentait aucune altération. Enfin Jobert et Labbé dans leurs expériences ont vu la séreuse se sectionner avant les autres couches.

On peut se demander avec le professeur^Gosselin, si ces ulcérations sont dues à un effet purement mécanique ou si plutôt elles ne sont pas le résultat d'un travail inflammatoire. Bien qu'il

(1) Ritscli, Mémoires de CAcad. de chirurgie.

(2) Guignard, Thèse, 184G.

(3) Tessier, Archiva de médecine, 1838.

(4) Vemeuil, France médicale^ 1874.

{h) Nicaise, Des lésions de Vmtestin dans les hernies. Thèse, Paris, 1866.

(6) Motte, Mémoire couronné par la Société de chirurgie.