L. PIGQUÉ. — DES HERNIES

ne soit pas possible de donner à ce sujet une explication rigoureuse, il n'en est pas moins permis d'admettre, Tinfluence simultanée de ces deux causes. M. Nicaise (t) a beaucoup insisté sur ce fait qu'au niveau du point étranglé, les lésions qui s*y produisent sont surtout d'origine mécanique; tandis que sur l'anse étranglée elles sont presque toujours gangreneuses.

Quant à l'intestin, il conserve les caractères que nous avons signalés à la première période (consistance ferme, rénitence ; quelquefois l'œdème augmente d'intensité; il s'y joint dans certains cas, dans l'épaisseur de la paroi des épanchemenis plastiques qui prennent l'aspect de plaques blanchâtres pouvant à un examen superficiel faire penser à une gangrène : mais on saura éviter l'erreur, en constatant l'absence des signes propres à la gangrène. On y a rencontré des al>cès véritables sur lesquels M. Gosselin ajustement insisté.

11 peut aussi existerpar places de petites élevuresqui semblent dues, d'après Jobert, à un soulèvement de la séreuse par du sang accumulé en ccpoiiU en plus grande abondance. Souvent ces vésicules peuvent se rompre et donner lieu à des hernies delà tunique muqueuse ou musculaire à travers rorificc. Dans un casrapporté par Fouillaron ;'2) il existait une petite érosion très superlicicllo do laséreuso en un point situé près du collet du sac. La réduction fut faite, niais au douzième jour il se i)ro(luil une fistule stcrcoralo, à laquelli' le inalade survérut.

11 est l)on de se rappeler que la présence de ces perforations larvées riosselin; n'implique en aucune façon l'idée d'uue gangrène. L'intestin n'en présente aucun des signes.

Quelquefois cependant, l'anse exhale une odeur fétide due le plus souvent à une transsudation par osmose des gaz qu'elle renferme ou à la présence des bactéries signalée par Nepveu.

Entin il n'est pas rare d'observer à la surface de l'anse herniée de véritables craquelin es uRectant la forme des sillons plus ou moins allongés, au niveau desquels la séreuse a été déchirée. Ces lésions dues le plus souvent à des manœuvres prolongées de taxis ne semblent pas diminuerla résistance de l'intestin : elles ne contreindiquentpas la réduction, toutes choses égales d'ailleurs; M. Berger a bien souvent attiré à la Charité notre attention sur ce fait.

Les lésions qui précèdent ont une grande importance, il est bon de savoir qu'elles peuvent

(l)Nicaiso, Thèse, 1866.

;2) Fouillaron, Thèso inaugurale, 188L

diminuer la vitalité de l'intestin et donner lieu ultérieurement à une gangrène partielle ou totale, d'où des indications spéciales au point de vue de la conduite à tenir : déjà en 4861 lepro* fesseur Verneuil (1) avait attiré sur ce point l'attention des chirurgiens. Pour lui les lésions qui doivent à ce titre inspirer des craintes sont les suivantes : perforations grandes ou petites siégeant sur la convexité de l'anse ou au niveau de l'agent d'étranglement, ulcérations incom^èlfis avec division des tuniques internes, altératioBS douteuses de la paroi sans gangrène confirmée, contusion violente de l'intestin sous rinfluence du taxis sans rupture ou gangrène : cette dernière lésion peut en efTet donner lieu à une perforation, témoin le fait rapporté par Desprës (2) es 1881, et relatif à une hernie étranglée qui avait été le siège de manœuvres violentes de taxis. L'intestin fut réduit; mais au trente-cinquième jour, il se produisit une fistule tercoralequi heureusement n'empêcha pas le malade de guém.

3" Dans une troisième période, on observe la gangrène de l'intestin. Celte gangrène peut intéresser le contour de l'étranglement ou la sn^ face de l'anse. Précédemment nous avons indiqué le mécanisme de la perforation au niveta du contour de l'étranglement. Quelquefois cette perforation, au lieu de se produire ainsi que nous l'avons indiqué, procède d'un sphacèle limité généralement au point où la constriction est la plus forte, et produit au moment de sa chute une issue des matières soit dans le sac, soit dans le péritoine ou des deux côtés à la fois. Dr. reste, les adhérences qui se ferment à nouveau torn;e:U le plus souvent une barrière efficace contre la pénétration des matières dans la cavité abdominale.

L'anse, du reste, contient rarement des matières fécales proprement dites, de m^me qu'il y existe peu de gaz. On y rencontre plus ordinairement un liquide visqueux trouble, présentant une odeur intestinale prononcée et mélangé de matières intestinales. Souvent aussi on v trouve des caillots dus à l'extravasat sanguin qui s'est produit dans l'anse.

L'existence d'organismes intestinaux démontrée par Nepveu peut expliquer l'odeur spéciale que nous avons précédemment indiquée.

De même su^- la surface de l'anse. Ton peut voir survenir un sphacèle qui provient, soit de l'arrêt subit de la circulation par le fait de la constriction, soit de l'excès d'inflammation, ou d'une des lésions indiquées par Verneuil. Ce

(1) Verneuil, Gazette hebd., l«r et 15 mars, 1861.

(2) Dcsprès, Gazette des hôpitaux, 1881.

dij ACClDEiNTS DES HERiNIES. — ËIIRANGLEBCEra'. ^ ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 484

s{ihacële peut inléresser, ainsi que Louis l'avait déjà fait remarquer, la totalité de Fanae ou se présenter sous la forme de plaques isolées. On VBCOonaltra la nature de la lésion aux caractères BQÎTants sur lesquels les anciens chirurgiens ont particulièrement insisté. L'intestin perd de la lènilence, il devient flasque, plissé comme un liilge mouillé (Velpeau). Son lustre disparaît, il délient pourpre, noir&tre (A. Gooper), verdAtre, le plus souvent il prend une couleur feuillesmortes caractéristique que Velpeau avait déjà signalée, mais sur laquelle Nélaton a appuyé pcincipalemenL

Sa friabilité est plus ou moins grande : ordinairement quand on tire sur Tanse pour dégager le contour de rétranglement, la paroi cède à ce niveau et donne lieu à l'issue de malièies fécales dans le sac

Ajoutons enûn que l'odeur, odeur cada véreuse suivant LaAvrencc et Velpeau, en l'absence de perforation, est souvent caractéristique. Pour qn^oes auteurs, la température et la sensibilité de la partie sphacélée seraient notablement diminnées : le fait peut à la vérité exister sans gangrène, mais d*une façon générale il est l'indice d'altération gangreneuse. Le diagnostic, relativement facile quand on trouve ces caractères, se simplifle encore, au moment de la chuta des eschares ; mais c'est au début principalement, qu'il présente un réel intérêt et Ton ne saurait trop insister sur la recherche des signes précédents pour éviter l'erreur. Pour résumer en quelques mots ce qui précède, nous pouvons dire qu'aux lésions inflammatoires viennent s'en ajouter d'autres plus graies, qu'on ne rencontre pas dans les processus inflammatoires simples, et qui en conséquence suffisent à caractériser l'étrangleroent, à savoir, la destruction partielle des ioniques, les perforations au niveau du contour de la portion serrée, et sur l'anse, les eschares limitées et la gangrène totale.

11 serait intéressant de savoir le temps nécessaire à la production de semblables lésions. Sans vouloir rien préciser à cet égard, M. Gosselin pense que, dans les conditions indiquées^ le sphacèle et les perforations arrivent rarement atant la fin du troisième jour.

n se hâte toutefois de rappeler que chez une femme atteinte de hernie crurale étranglée et opérée le vingt-cinquième jour, il ne trouva ancane lésion de l'intestin, bien que l'étranglement lût serré et que, par contre, il pût cons^ tater un sphacèle de l'anse après neuf heures d'étranglement.

Riicycl. de chirurgie.

Déjà au siècle dernier, Richter avait bien remarqué que sous ce rapport, il convenait de distinguer dans les hernies celles qui s'accompagnent de gangrène rapide, de celles au contraire dans lesquelles le sphacèle met un long temps à se produire.

Nous reviendrons ultérieurement sur ces faits très intéressants au point de vue de la pratique.

a. Anse incomplète ou pincement latéral. — L'étranglement d'une anse incomplète est un fait assex rare, souvent difflcile à distinguer de la hernie diverticulaire, mais qui existe et qui a été nié, à tort, par Malgaignc. Décrit par Richter et par Louis, il a été, depuis, signalé par plusieurs auteurs parmi lesquels nous citerons surtout Duplay, Saint-Germain ( t ), DeRoubaix(2), Ledentu (3). Loviot a présenté sur ce sujet en 1879 une thèse intéressante dans laquelle l'auteur cite entre autres un cas de M. Kirmisson, observé dans le service de M. Félix Guyon. La même année. Th. Anger faisait à la Société de chirurgie un rapport sur cette question. Nous en avons nous-mêmes observé dans le service de M. Berger un cas intéressant (4). Récemment encore, Brunon a publié un court travail sur le même sujet (5).

Les lésions présentées par la portion étranglée de l'anse intestinale ne présentent rien de particulier; elles ne sont remarquables que parla rapidité avec laquelle elles se produisent. La raison de ce fait a été différemment interprétée par les auteurs.

Richter admet qu'en l'absence d'épiploon et de mésentère, les effets de la constriction sont uniquement supportés par la paroi, d'où la rapidité des lésions. Louis pense qu'en raison de la petitesse de la hernie, l'étranglement est peu douloureux, ce qui empêche le chirurgien d'être consulté dès le début. Nous verrons plus tard combien cette interprétation est erronée. Vidal de Cassis croit que l'absence du mésentère prive plus sûrement l'anse herniée de ses moyens de nutrition, hypothèse qui est loin de pouvoir s'appliquer à tous les cas.

Dans le cas d'étranglement d'une entéroépiplocèle, les lésions de l'intestin semblent mettre un temps fort long à se produire : il

(1) Saint-Germaia, Soc. an., 18G0.

(*2) De RoubaijL, Académie roy. de Belffiqu^^ 1867.

(H) Ledentu, art. Hkrmk, Dict. de médecine de Jaccoud. Paris, 1873, tome XVIII.

(i) Berger, Leçon sur le pincement latéral [Semaine médicale, 1883).

(5) Brunon, Progrès médical^ 1884.