L. PIGQUÉ. — DES HERNIES

semble que Tépiploon placé entre l'agent de rétranglement el VintesUn constitue pour ce dernier un coussin protecteur. Dans tons les cas rintestin contenu dans la cavité abdominale présente les particularités suivantes.

Le bout inférieur est revenu sur lui-même : quand Tétranglement date de quelques jours, la rétraction est considérable : on observe quelquefois de l'injection. La muqueuse peut présenter des arborisations et des ecchymoses ainsi qu'une certaine quantité de sang, comme Nicaise l'a indiqué : quant au bout supérieur il est énormément distendu et masque extérieurement la portion inférieure de l'intestin. Des lésions semblables à celles du bout inférieur ont été signalées par A. Gooper et Labbé. L'épiploon semble n'offrir que rarement des lésions appréciables, le plus souvent on n'observe qu'un peu d'œdème et de vascularisation qui parait tenir surtout à une gène mécanique de la circulation plutôt qu'à une inflammation proprement dite. Exceptionnellement on observe du pus à sa surface ou dans son épaisseur. Walther a signalé (1) un cas d'épiplocèle sphacélé donnant lieu à des phénomènes d'étranglement.

Quant à Tépaississement et à l'induration qu'on y remarque parfois, elles semblent dues pour M. Gosselin à un état phlegmasique antérieur à rétranglement. Quoi qu'il en soit, sans nier la possibilité de lésions inflammatoires dans Tépiploon, on peut admettre qu'elles ne se produisent que dans des cas de constriction plus prononcée que celle qui amène l'étranglemeni de l'anse intestinale.

Il n'en est pas de même pour la portion de mésentère comprise dans le sac herniaire; dans les cas où on a observé ses lésions on a pu constater un épaississement notable, avec infiltration plastique très prononcée.

Les vaisseaux qu'il contient sont ordinairement thromboses et môme infiltrés de pus (DuplayJ. Dans un cas signalé par Piedvache, et rapporté par Duplay, il avait été pris pour de l'épiploon et apportait à la réduction un obstacle invincible malgré la largeur de l'anneau.

Lésions du côté tlv la cavité abdominale, — Nous avons vu précédemment que consécutivement à l'étranglement il survenait au niveau du collet une inflammation caractérisée par des lésions déjà indiquées et qui dans certains cas pouvaient s'étendre vers le fond même du sac.

Or l'inflammation partie du collet peut s'é-

(I) Walther, France médicale, 1882.

tendre aussi vers la cavité abdominale, et donner lieu à une péritonite ordinairement circonsciîte au début, mais susceptible de se géDértliser dans la suite. Cette péritonite circonscrîte est caractérisée par la présence au niveau de l'orifice profond du trajet herniaire de néomembranes plus ou moins lâches, amenant des adhérences entre l'épiploon, quand il s'en trouve dans la hernie, le mésentère et les anses intestinales, si bien qu'il existe une sorte de boudioo fermant le plus hermétiquement possible cet orifice et s'opposant à la pénétration dans l'abdomen des liquides intestinaux lorsqallie produit une perforation. Dans certains cas, ces adhérences limitent une sorte de cavité plus on moins spacieuse contenant du.pus avec ou sans mélange de matières intestinales. C'est en vérité un abcès rétro-pariétal qui le plus souvent communique avec le trajet herniaire par un oiillee plus ou moins étroit.

La péritonite conserve souvent jusqu'à It guérison le rôle que nous lui avons assigné. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi; quelquefois elle dépasse les limites d'un pro* cessus de protection, et devient elle-même le point de départ d'une péritonite généralisée.

L'extension de la péritonite se fait quelquefois d'emblée, et la péritonite, au moment où elle se produit au voisinage du trajet, gagne en même temps toute l'étendue de la séreuse; dans certains cas elle se fait beaucoup plus tardivement. Je me souviens avoir vu à la Charité on malade opéré au huitième jour d'un étranglement chronique qui n'avait amené aucun phénomène grave.

L'anse était cependant sphacélée : l'intestin fut laissé au dehors, au bout de quinze jours, le malade, qui n'avait présenté jusqu'alors aucun symptôme alarmant et qui semblait devoir rapidement guérir, fut emporté en deux jours par une péritonite généralisée. L'autopsie démontra l'existence d'un abcès rétro-pariétal dont la paroi partout continue ne communiquait pas avec le péritoine.

Nous venons d'indiquer un des modes suivant lesquels la péritonite généralisée est susceptible de se produire.

Quelquefois son évolution est différente. Dès le début, la péritonite adhésive a été insuffisante : la perforation communique alors avec la cavité péritonéale dans laquelle on trouve un épanchement de gaz et de matières fécales : quelquefois on trouve l'intestin sectionné totalement, etlibre dans la cavité. Dans ces conditions on se trouve en présence d'une péritonite par

ÉTRANGLEMENT. -^ ËTIOLOGIE.

perforation bien différente de la péritonite par propagation que nous avons étudiée plus haut. Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que les lésions qui peuvent se produire en dehors de toute intervention, ou lorsque, après la kélotomie, l'intestin a été laissé dans la plaie sans tentative de réduction.

Lorsque la réduction a été faite, avec ou sans kélotomie, on peut voir apparaître les symptômes d'une péritonite mortelle.

L'anse enflammée rentrée dans l'abdomen peut développer par voisinage une inflammation tantôt circonscrite et adhésive, tantôt généralisée et suppurée.

Nous avons relaté plus haut le cas cité par M. Berger, dans lequal une anse d'intestin fut réduite dans un sac opposé où elle développa nne inflammation qui se généralisa à tout l'abdomen.

Enfin, si les lésions de l'anse sont trop prononeées au moment de la réduction, on peut aussi la voir se perforer par l'un des mécanismes précédemment exposés et devenir aussi le point de départ d'une péritonite mortelle.

Dans la grande majorité des cas on trouve à Tantopsie les lésions ordinaires de la péritonite tnr lesquelles nous n'avons pas à insister : quelquefois cependant ces lésions sont peu prononcées, mais on sait que dans certaines variétés de péritonite, surtout les péritonites septiques qui sont consécutives aux grands traumatismes opératoires de l'abdomen, les lésions locales cèdent le pas aux symptômes généraux. Du. reste on pourrait invoquer ici la persistance, après le débridement, des phénomènes réflexes de Tétranglement.

A côté de l'étude des lésions de voisinage qui se développent au cours d'étranglement herniaire, nous devons placer celles qui se produisent dans des organes éloignés et qui souvent entraînent la mort des malades.

M. Vemeuil (i) et plus tard Ledoux (2) ont signalé l'apparition fréquente de congestions viscérales et en particulier de congestions pulmonaires graves chez des sujets présentant le plus souvent des lésions chroniques du poumon (emphysème, bronchite chronique, etc.).

Plus récemment M. Nicaise (3) a signalé des lEûts d'hémiplégie qu'on pourrait expliquer par des embolies produites au siège de l'étranglement.

(!) Vemeoil, Soc. de chir.^ 1871.

(2) Ledoux, Thèse inaugarale, 1873.

(3) Nicaise, Soc, cAiV., 1876.

fttlologle de Tétranglement.

Les causes de l'étranglement sont prédisposantes et occasionnelles.

Causes prédisposantes. ^ Nous signalerons, sans y insister davantage, l'âge et le sexe, dont l'influence n'est pas suffisamment démontrée.

Certains chirurgiens ont également invoqué, mais sans raisons convaincantes , diverses causes, telles que l'humidité de l'atmosphère, les affections chroniques de l'intestin, les écarts de régime, etc.

M. le professeur Gosselin a fait d'autre part très judicieusement ressortir l'influence des causes anatomiques résultant de l'état des anneaux et du collet au moment de l'accident. 11 est évident que l'anneau et le collet ne pourront devenir des agents d'étranglement qu'à la condition d'être suffisamment resserrés pour produire sur l'intestin une constriction suffisante.

11 en résulte que l'étranglement ne peut se produire que lorsque l'anneau est encore peu modifié par le passage ou le séjour de l'intestin, ou bien lorsqu'après avoir été fort distendu, le collet vient à le suppléer par la rétraction progressive dont il est le siège, mais qui ne devient efficace que lorsque l'intestin n'habite plus la hernie.

Les hernies récentes et petites se trouvent bien dans ce cas et devront s'étrangler plus facilement que les grosses hernies.

n en sera de même pour les hernies bien contenues dans lesquelles le travail qui se produit du côté du collet produit une diminution réelle du calibre du trajet herniaire. Cette règle cependant n'a rien d'absolu, et bien que les hernies habituellement mal contenues soient par cela môme moins exposés à l'étranglement, nous avons vu cependant à propos de la doctrine de Malgaigne, que M. Gosselin admettait qu'elles pouvaient être de la part de l'anneau ou du collet l'objet d'une constriction peu serrée en vérité, mais cependant réelle.

A ce propos, il est bon de faire remarquer que les causes qui prédisposent le plus à l'étranglement prédisposent en même temps à une constriction plus grande; c'est ainsi que, sauf exception, plus la hernie sera petite, plus la constriction sera énergique ; nous n'indiquons là du reste qu'un fait anatomique, car, ainsi que nous le verrons plus loin, les symptômes accusés par le malade sont loin d'exprimer toujours le degré de cette constriction.