L. HGQCnÈ. — (Des flERNIES

Quant aux causes occasionnelles, ce sont celles que nous avons indiquées 4 tpropos de l'étiologie de ta hernie simple, tious nous contenterons donc de dire que toutes les causes susceptibles à un moment donné d'augmenter brusquement la pression abdominale pourront •n déterminer la production.

If éoaslaiiie de TétPHagleBiewt.

On doit, ainsi qui! a été dit plus haut, distinguer deux variétés d'étranglement : l'étranglement primitif et l'étranglement consécutif. Nous en étudierons successivement le mécanisme.

Etranglement primitif, — Les conditions dans lesquelles il apparaît varient selon les cas.

Dans quelques circonstances, la hernie s'étrangle au moment de son apparition ; c'est surtout, ainsi que nous le verrons plus loin, dans la hernie congénitale, que l'on observe ce mode de début; l'existenoe ordinaire de rétrécissements dans le canal vagino-péritonéal non oblitéré explique suffisamment ce fait. Le plus ordinairement, la hernie est ancienne et est habituellement continue ; mais subitement, et sous l'influence d'un effort violent, elle traverse le trajet herniaire et vient s'y étrangler.

Depuis Richler, on admet, pour expliquer l'étranglement, des causes purement mécaniques ; mais cet auteur, frappé des différences cliniques de l'étranglement, attribuait à l'anneau un rôle tantôt passif, tantôt actif.

Dans un premier ordre de faits, il admettait la rétraction de Tanneuu momentanément distendu pour le passage de l'inlestin (étranglemont élastique) ; dans un deuxième groupe de faits, il pensait que l'anneau était susceptible de se rétrécir par la contraction spasmodique des muscles abdominaux (étranglement spasmodique).

A. Cooper admettait de son côté que le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse était susceptible de comprimer le collet de la hernie inguinale et d'entretenir l'étranglement. Plus récemment, Demeaux attribua le même rôle actif au collet du sac dont il était redevable, selon lui, au tissu dartoïque ; mais nous savons aujourd'hui ce qu'il faut penser de ce prétendu tissu musculaire (t). Scarpa et Cruveilhier, d'autre part, combattirent surtout la doctrine de la contractilité des anneaux. L'on doit donc considérer les anneaux comme jouant

(1) Voir plut haut Anat. path, de la hernie réduc tible.

un rôle absolument passif et chercher du côté de l'intestin M des annexes la cause pirochaine des accidents.

La première partie de la théorie de Richttt doit être considérée comme vraie.

•Un effort violent a distendu l'anneau et a laissé passer une anse d'intestin* mais rannean est rigide et résistant ; sa limite d'exIeosibiSté est rapidement atteinte, et le professeur Gosielin a fait remarquer avec raison que l'anse n'a pu traverser l'anneau avec le volume qu'on ki trouve ; le gaz qui distend l'anse a, selon lui, sa arrivant dans la hernie, joué un certain rôle dans le mécanisme de l'étranglement; loot d'abord, la communication a dû être libre eotee la cavité de l'anse et celle de l'intestin contanus dans l'abdomen : d'où l'introduction d'une nouvelle quantité de gaz dans l'anse hemiée, de là son augmentation de volume, son irréductibilité et la production de l'étranglement. C'est«ti»i que Guyton(i), en 1838, interprétait la théorie de 0. Beirn que le chirurgien de Dublin rendait évidente par l'expérience dite de la carte. Dans un carton de 3 millimètres d'épaisseur, il fait un trou large d'une pièce de cinquante centâmes, et y engage une anse intestinale de façonâ meltie la convexité d'un côté de la plaque et les deux extrémités du côté opposé. Puis, plaçant une sonde dans l'un des bouts, il pratique rinsuffiation. Le passage d'un courant faible dans ces conditions s'effectue avec facilité et l'air repasse aisément par le bout opposé ; mais dès que le courant de gaz s'exagère, l'anse se distend aussitôt, il y a compression réciproque des deux points de l'anse engagés dans la plaque : la sortie s'interrompt par les deux bouts. 11 y a un Térilable étranglement.

Cette expérience, tout ingénieuse qu'elle est, ne rend compte que du fait de l'engouement gazeux, sans apporter à sa cause le moindre éclaircissement; aussi des théories nombreuses ont-elles été émises pour expliquer la persistance des gHz dans l'anse herniée.

Déjà Scarpa avait accusé la brusque ceudure et la torsion du pédicule de l'anse.

Une théorie plus récente a été émise ^en Allemagne par Doser; pour lui la production de l'étranglement repose essentiellement sur un mécanisme de valvules; selon cet auteur, an point rétréci, les valvules conniventes viendraient se rabattre les unes sur les autres, effacer complètement le calibre de l'anse et produire l'irréductibilité des gaz. Cette théorie basée sur des

(l)Gayton, Archives^ 1618.

ÉTBAllGLSlffiI«T. — MAfiAiNISlfE.

«q^ériences intéressantes a été robj«t de bien à&M critiques; d'une part, ainsi que la* fiait Mmarquer M. Duplay, la théorie est en défaut quand l'étranglement porte sur la gros inlortin; d'autre part, quand on reproduit les eipériences de Roser et qu'on fait dessécher les préparations, on n'observe que rarement la ^position indiquée par l'auteur et ce n'est que daoB des cas exceptionnels qu'on observe l'ot^steacUon du calibre intestinal par les valvules.

M. Busch a repris récemment Topinion de Scarpa sur l'influence de la coudure brusque di^FÎntestin au niveau de l'agent de l'étranglement, il résulterait de cette disposition qu'on peut reproduire expérimentalement la formation d'un éperon qui jouerait le rôle des valvules invoqué par Roser. Cette théorie pas plus que la- précédente ne saurait s'appliquer à tous les e»Bi et si elle explique comment Tanse herniée s'isole du bout inférieur, elle ne peut rendre compta de la façon dont elle s'isole du bout anpMeur (Duplay).

Nous en dirons autant de l'hypothèse de Hermann Lassen, qui admet l'afTaissement du bout Inférieur par le bout supérieur distendu ainsi qna de Tancienne théorie de Pigray sur la torrfun de l'anse, reprise par Maunoury, Laugier at Motte^ laquelle ne s'applique qu'à des cas asoaptionnels.

Moire maître M. Berger a récemment fait jonar un r61e important au mésentère, dontl'actkm avait été autrefois soupçonnée plutôt que démontrée par Scarpa : selon lui, au fur et à maanre que l'anse se distend par l'arrivée des gaa dans l'anse herniée et par le fait de la communication que nous avons signalée plus haut, il 7 a pénétration dans le sac d'une quantité de plus en plus considérable d'intestin; mais en même temps, la dimension de la portion du mésentère qui s'y attache tend à s'accrottre, il aniiésulte la formation d'un véritable coin qui, en pressant au même point sur les deux portions de l'anse, tend à en effacer complètement le calibre et à interrompre toute communication de cette ansa stcc les bouts supérieur et inférieur.

Comme on le voit, cette théorie, mieux que les précédentes, rend compte de l'irréductibilité «iisolue des gaz contenus dans l'anse.

On ne saurait du reste, à notre avis, accepter msa théorie exclusive, et si l'action du mésenièra joue le rôle principal dans le mécanisme da l'étranglement, on ne peut refuser toute action aux causes précédemment indiquées et en particulier à la brusque soudure et à la compression du bout supérieur sur l'inférieur.

Les causes invoquées jusqu'ici sont purement mécaniques, mais à cété d'elles il en existe d'un autre ordre qui accompagnent et suivent l'étranglement pour la produira ou tout au moins contribuer à sa production et le maintenir ultérieurement. L'exclusivisme de Broca a peutêtre fait oublier une partie intéressante de sa théorie. Selon lui, à l'élément mécanique vient s'unir un élément dynamique de la façon suivante : sous l'influence de sa dilatation, de son expansion par les gas, l'intestin se trouve comprimé à un degré variable selon les cas ; la circulation en retour est dès lors gênée, et Ton voit apparaître une congestion passive asthénique, d'où il résulte une nouvelle augmentation du volume de l'anse. Bientôt, cette congestion cède la place à l'inflammation, et Broca suppose que l'étranglement ne se produit qu'à cette époque. Dans un but de généralisation théorique, Broca a peut-être exagéré sa doctrine en reculant l'époque de l'étranglement au moment où paraît l'inflammation, il en a surtout tiré des conséquences thérapeutiques qui n'ont pu être acceptées des chirurgiens actuels, mais il est certain qu'au point de vue de la physiologie pathologique, son interprétation est des plus vraisemblables et elle seule» à notre avis, permet de comprendre l'expression clinique du début de l'étranglement ; à ce moment, comme nous le verrons plus loin, on ne voit pas l'étranglement constituer un processus continu et progressif : dans un grand nombre de cas on voit souvent au contraire des rémissions suivies d'exacerba lions temporaires et, en général, ce n'est qu'après un nombre variable de ces rémissions qu'on voit s'établir l'étranglement d'une façon permanente. On comprend que pour expliquer ces faits pour lesquels Richtcr avait proposé l'expression d'étranglement spasmodique, il soit nécessaire de faire intervenir autre chose que les conditions mécaniques.

Déjà Guyton(l), pour expliquer ces faits, et surtout pour faire comprendre la permanence de l'étranglement, avait admis la contraction permanente des muscles abdominaux. Or cette théorie, née à une époque où Ton connaissait mal les lésions anatomiques de l'anse herniée, n'a plus sa raison d'être aujourd'hui ; do plus elle se trouve en desaccord avec les données de la physiologie. Bertholle, en 1858 (2), avait corrigé cette erreur physiologique en admettant

(1) Guyton, Thèse de doctorat.

(2) Bertholle, Archives de médecine^ 1868, 4* série,

t. xiiym. •