L. PICQUÉ. - DES HERNIES

que la contraction ne reparaissait qu*à Foccasion des efforts ou sous l'influence des douleurs. Mais alors que signifie Faction d'une cause intermittente sur un effet continu ou permanent?

Nous rappellerons pour mémoire l'influence des mouvements péristaltiques de l'intestin, bien net chez certains sujets et de la paralysie de l'anse herniée, invoquée avec raison par Duplay, pour expliquer la permanence de l'étranglement; mais nous insisterons surtout sur les phénomènes inflammatoires dont nous venons de montrer le début et qui aboutissent aux lésions décrites plus haut, au chapitre de l'anatomie pathologique.

En effet, dès les premières heures qui suivent l'étranglement, la séreuse se dépolit, devient tomenteuse : il en résulte qu'elle glisse mal sur l'anneau et que déjà à cette époque, sans lésions bien accentuées, on peut éprouver une gône considérable à réduire : bientôt le sillon apparaît et s'accentue de plus en plus ; il résulte une sorte d'emboîtement de ce sillon avec l'anneau, circonstance bien indiquée par Duplay, et qui doit dès lors opposer à la réduction une résistance insurmontable.

Enfin, les adhérences ordinairement tardives, mais qui, dans des cas rapportés par Motte, auraient apparu dès les premières heures de l'étranglement, la transsudation des liquides dans la cavité de l'anse, l'épaississement des parois de l'intestin qui, dans les expériences de Labbé, avaient doublé, les altérations inflammatoires du mésentère et de Tépiploon, sont autant de causes dont il faut tenir un grand compte et qui expliquent suffisamment, au moins dans les jours qui suivent, l'apparition de l'étranglement et l'obstacle à la réduction. On voit donc de l'étude qui précède que si l'étranglement procède d'une cause mécanique, les causes dynamiques y jouent le plus grand rôle, car déjà dès le début on peut avec Broca, en mettant de côté toute préoccupation doctrinale, admettre la congestion, au nombre des causes qui gênent la réduction ; et plus lard il n'est pas douteux que ce ne soient les phénomènes inflammatoires du côté du collet, qui apportent à cette réduction des obstacles insurmontables. H nous semble évident cependant que les lésions inflammatoires dépendent du degré de la constriction mécanique ; peu intense dans les cas d'étranglement peu serré, et ceux où l'anse est en quelque sorte protégée par de l'épiploon, elles atteignent cependant leur maximum dans les cas où l'agent d'étranglement est inextensible. Nous verrons, plus tard, que la Hernie cru-

rale présente souvent ces conditions. Noos avons montré du reste, à propos de l'anatomie pathologique, qu'il fallait tenir compte des troablés apportés par la constriction dans la circolation de l'anse herniée : nous n'y reyiendroi» pas. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer au sujet des causes mécaniques et dynimiques de l'étranglement nous permettront de comprendre un point important de physiologie pathologique sur lequel Gosselin a particulièiement insisté (1).

L'étranglement une fois produit est-il fatal^ ment destiné à s'aggraver, peut-il au contraire diminuer dans les jours qui suivent ?

La question a son intérêt en clinique. Ken souvent les choses se passent de la façon suivante : un malade entre à l'hôpital porteur d'oa étranglement remontant à peu d'heures et donnant lieu à une tumeur de moyen volume. Toute tentative de taxis échoue, et le lendemain, il n'est pas rare de voir la hernie déjà spontanément réduite ou se réduire sous l'influence du taxis le plus modéré.

M. Gosselin cite des cas de ce genre, nousmême à la Charité nous avons eu l'occaskm d'en voir une dizaine d'exemples dans le service de M. Berger (cas qui sont restés inédits mais feront l'objet d'un travail particulier de notre part).

Ces faits demandent une explication, car ils sont loin d'être connus. D'une manière générale, l'étranglement tend à augmenter sous l'influence de causes que nous avons discutées. Il n'est pas besoin du reste d'invoquer avec le professeur Gosselin la rétraction du tissu fibreux ou la sécrétion hypothétique d'une nouvelle quantité de gaz par l'anse herniée; c'est à l'adjonction des causes dynamiques qu'est due cette augmentation.

Peut-on, dans les cas où l'étranglement vieot à céder spontanément ou sous l'influence d'une pression légère, invoquer le déplacement de l'anse herniée, sa détorsion ou la suppression de 1> coudure que fait l'anse au niveau de l'agent d'étranglement. Nouspensons, sans pouvoir l'affirmer, que c'est bien plus à ces causes qu'à un prétendu ramollissement de l'anneau et surtout une diminution des phénomènes inflammatoires qu'il faut attribuer la réduction spontanée-

Il nous reste à dire quelques mots du mécanisme de l'étranglement dit consécutif. On suppose que les viscères hernies s'enflamment et

(1) Gosselin, Leçons sur les hernies faites à la faculté en 1865. Paris, 1866. — Clinique chirurgiealf de l'Hôpital de la Charité, 3« édition. Paris, \V19, tome III.