L. PIC^VÉ. - DfiS HER!<ÏIES

ou moins long pour reparaître arec une-noorelle intensité; le plus ordinairement, les Tomîseements sont peu fréquents et ne surviennent que lorsque le malade vient à prendre quelques aliments et surtout des liquides : enfin, et surtout dans certaines variétés de hernies crurales, même quand la constriction de l'intestin est extrême, les malades ne présentent aucun romissement.

Les vomissements présentent des caractères variables selon Tftge de Tétranglement : an début, les malades rendent des matières alimentaires et surtout des liquides ingérés; plus tard, quand Testomac est vide, les vomissements sont muqueux et bientôt bilieux ; ce n'est en général que vers le quatrième ou le cinquième jour qu'ils affectent les caractères qui leur ont fait assigner par Malgaigne le nom de vmnissements fécaloides.

Dans ces conditions les matières rendues sont jaunâtres, mal liées, contenant souvent des parcelles alimentaires qui se déposent au fond du vase. L'odeur en est fade, souvent repoussante, rappelant l'odeur des matières intestinales, mais il ne s'agit jamais de matières fécales proprement dites ; les liquides proviennent exclusivement de l'intestin grêle et affectent d'ailleurs d'autant plus les caractères indiqués plus haut, que l'étranglement siège sur un point plus élevé de l'inleslin, c'est-à-dire plus rapproché du pylore. Le plus communément, les vomissemenls s'eflectuent à la suite d'efforts plus ou moins violents. Quelquefois, mais surtout aux approches de la terminaison fatale, les vomissements surviennent à Tinsu du malade : ce sont alors de véritables régurgitations accompagnées parfois de hoquet. Un deuxième symptôme, qui avec le précédent suffit le plus souvent à caractériser l'étranglement, consiste dans une constipation le plus souvent absolue, surtout à partir du deuxième jour.

Mais souvent ce phénomène est d'une interprétation difficile ; bien des malades, surtout les femmes, ont une constipation qui excède de beaucoup en durée le temps au bout duquel il convient d'en interpréter la signification au point de vue de l'étranglement, elle n*a du reste de valeur qu'au deuxième ou troisième jour. D'autre part, il est des sujets qui, dès Je début des accidents et pour lutter contre elle, prennent des lavements répétés, et considérant comme de vraies selles les liquides plus ou moins odorants qu'ils rendent par l'anus, égarent souvent l'opinion du médecin. Il est dès lors important, ainsi que le fait remarquer

M. Dnplay, d'interroger les malades avec soîi sur le moment où se produisent les mÊm et sur leurs qualités ; il est également oéMisaire de savoir s'ils ont pris des lavements.

Enfin, il n'est pas rare de voir des sujet* qn, dans les premières heures qui suivent le déM des accidents, évacuent par l'anus le cooIbm du bout inférieur; il est même des ca» où il il produit une véritable diarrhée, mais il i^i^K alors d'un phénomène exceptionnel sur lefMi nous reviendrons ultérieurement : on compreeé combien ces circonstances sont de nature à daener le change. Tous les autres chirurgiens insistent également beaucoup sur Tabsenee abae* lue d'émission gazeuse par l'anus qu'ils coa* sidèrent comme réellement pathognomoniqve. Sans vouloir aller à rencontre de cette opiniee, nous ne pouvons nous empêcher de citer un fait qu'il nous a été donné d'observer à le Cbarkè. 1 s'agissait d'une femme de soixante>neaf ans, présentant une hernie étranglée à careeltosi douteux. Au moment de l'opération, la malade eut plusieurs émissions gazeuses qui ne manquèrent pas de nous inspirer de sérîeui doolei sur la réalité du diagnostic, et cependant Topé* ration vint démontrer l'existence d'un étrtBgb ment total des plus manifestes.

La paroi abdominale présente parfois dès k début une dureté considérable avec saillie des muscles droits, particularité envisagée, comme nous l'avons déjà dit, d'une façon spéciale par Guyton et Bertholle qui la croyait constante et que M. Gosselin déclare n'avoir jamais ob* servée. Or, il est des cas où la paroi présente si flaccidité normale. Au bout d'un certain tempe, la paroi est soulevée, le ventre devient ballonné, on voit les anses intestinales se dessiner soob la peau : il y a du météorisme et une sensibilité assez vive à la pression : de plus, 3 n'est pas rare de voir des douleurs spontanées, irradiées à tout l'abdomen et partant do pédi* cule où nous avons indiqué plus haut un maximum de douleur.

Sijmpiômes éloignés, — Dès le début des acci' dents, le malade présente dans certains cas de l'anxiété, un malaise indéfinissable; qoelquefois même il peut survenir une dépression marquée des forces avec pâleur «et refroidissement dee extrémités. En général, ce n'est que vers le quatrième jour seulement qu'on voit apparaître ces symptômes. Le visage du malade change alors rapidement et prend l'aspect grippé spécial que l'on désigne sous le nom de faciès abdominaL La face est amaigrie, la peau comme collée sur le squelette, les yeux sont excavés, le

ÉTRANGLEMENT. ^ SYMPTOHSS.

et l68 iMMninaties paraissent plus saillants ; Im net et 1m lèvres sont souvent cyanoses.

LAfpeau présente une coloration spéciale, elle ait jauuAtn, terreuse ; quand on la pince, le pli forflué persiste pendant quelques instants {pÊttude grenouille); elle est quelquefois recoufcrte d'une sueur visqueuse, laissant déposer des cristaux calcaires; les extrémités digitales ■rat souvent violacées.

En même temps que ces caractères, il y a un nfroidisaement très sensible au toucher, affeclanl principalement les extrémités, mais se OMoifeitant également à la racine des merobm ; il n'est pas rare de constater dans la Cftfité de l'aisselle un abaissement de un à deux degrés.

Outre ces symptômes, il en existe d'autres importants à noter du côté de la circulalion et de lareapiration. La tension artérielle est notable- OMot abaissée : il en résulte une petitesse, une fréquence et une dépressibilité du pouls des plus fnaaihsfces,

La rhythme respiratoire est profondément modiiéy la respiration est anxieuse et précipitée;.il n'est pas rare de compler trente à qua- Baata ioq»irations par minute.

Ajoulons pour terminer qu'il existe toujours aa affaisaement moral plus ou moins marqué chea laa malades avec l'appréhension d'une fin pncbaine.

Cet divers symptômes sont considérés par la plupart des auteurs comme d'ordre réflexe ; leur point de départ serait dans l'irritation produite par Tagent de l'étranglement sur les réseaux narfeux de l'intestin : leur intermédiaire serait la giand sympathique. On pourrait aussi lesrappKocher du syndrome clinique désigné par Guider sous le nom de péritonisme et auquel il a CDBaacrè un article remarquable (t).

TeU sont les symptômes dont la coexistence et la rapidité d'apparition caractérisent la forme qu'on désigne en clinique sous le nom d*étran' f^emerU. Mais, depuis longtemps, Richter et fiearpa avaient observé des formes importantes qu'ila appelaient étranylemenl chronique ['2), HnKngUment spasmodique.

Étudions successivement leurs caractères. L'étranglement chronique ou latent présente un dtikat insidieux qui contraste avec l'apparition kroyante des symptômes précédents. On peut à ce titre y ranger, comme nous l'avons dit plus haut, l'étranglement consécutif.

(1) Gabier, Revue de thérapeutique, (1) Au larme chronique on pourrait sabstiluer celai de latent qui prête moins à la confusion.

Les phéDomèoes fonctionnels font défaut; les vomiseemeols n'existant pas ; tout au plus, un vomissement unique s'est produit au débuts ordinairement à la fin d'un repas, et le malade l'a considéré comme le résultat d'une indigestion, opinion qui parait d'autant plus vraisemblable qu'il présentait de l'inappétence ; en tout cas il ne s'est pas reproduit.

Il n'existe que de l'inappétence accompagnée d'une absence de garde-robes véritables et d'émission gaxeuse par l'anus. Les phénomènes sympathiques manquent absolument : il n'y a pas d'altération des traits, ni de dépression de forces : les fonctions respiratoire et circulatoire sont intactes. Le professeur Gosselin rapporte l'exemple curieux d'une cuisinière qui, atteinte d'un étranglement chonique, servait un dîner auquel assistait Bégin. Ce dernier, consulté à propos de quelques malaises ressentis par cette fille, reconnut une hernie crurale étranglée et l'envoya à Thôpital Cochin où M. Gosselin Topera.

Ces faits, surtout observés dans la hernie crurale, sont loin d'être rares.

Nous avons nous-môme observé à la Charité un homme de soixante-dix ans qui avait traversé Paris à pied pour venir consulter M. Berger. Notre excellent maître reconnut un étranglement crural : l'opération permit de constater un sphacèle assex étendu de l'anse herniée. Ainsi donc, dans ces cas, les malades peuvent ne présenter aucun des signes' caractéristiques de l'étranglement : tout se borne à un état saburral des voies digestives, avec inappétence et quelquefois nausées et à une constipation plus ou moins absolue. Nous avons montré plus haut combien ce symptôme était sujet à varier selon les cas.

Reste l'état de la tumeur : toujours il y a de l'irréductibilité et de la douleur au niveau du pédicule, surtout dans le cas de hernie de l'intestin (1); la constatation est assurément pathognomonique ; mais bien souvent la tumeur était inconnue du malade, qui ne peut renseigner sur sa réductibilité antérieure, et l'ignorance du malade à ce sujet peut aussi faire méconnaître la tumeur au chirurgien, s'il n'a pas la précaution de faire une exploration minutieuse des anneaux herniaires.

L'absence des symptômes sympathiques dans certaines variétés de hernies étranglées est difficile à comprendre : on ne saurait l'expliquer

(I) Desprès, Chir, jouru., :«? édition. Paris, 1S81, page 316.