L. MCQUE. — DES HERNIES

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Cette terminaison a une Issue favorable sur la marche de Tétranglement dont elle a fait céder les accidents graves en rétablissant le cours des matières : mais le malade n'est pas cependant complètement à l'abri de la mort : la péritonite adhésive peut en effet, soit spontanément, soit sous rinfluence de manœuvres intempestives, devenir le point de départ d'une péritonite par propagation ; la mort peut encore survenir par le fait d'une perforation due aux tentatives opératoires dirigées contre la lénon. Enfin, nous nous souvenons avoir vu une jeune femme à la Charité succomber six mois après rétablissement d'un anus contre nature, à des accidents tuberculeux dus à l'épuisement provoqué par un défaut d'alimentation résultant d'une perforation haut placée sur l'intestin grêle, par une suppuration abondante et un séjour prolongé au lit. Les cas de ce genre ne sont du reste pas rares.

Diagnostic.

Ainsi que le fuit remarquer BL le professeur Gosselin, deux erreurs peuvent ôlrc commises : croire à un étranglement qui n'existe pas, méconnaître un étranglement qui existe. D'uni* façon générale, chaque fois que l'on se trouve; en présence de l'ensemble symptomatique précédent, il est nécessaire d'examiner les régions herniaires avec le plus grund soin : une fois lu corrélation établie, rien de plus facile dans lu grande majorité des eus d'établir le diagnostic de l'étranglement. Mais d'une part l'existence de la tumeur herniaire ne saurait impliquer nécessairement sa nature; d'autre part, certaines maladies peuvent donner lieu à un complexus symptomatique très analogue h celui de l'étranglement herniaire.

Pour qu'une tumeur herniaire puisse être considérée comme une hernie étranglée, il faut qu'elle présente les caractères que nous lui avons assignés, à savoir : l'irréductihililé récente, s'il s'agit d'une hernie habituellement réductible, la tension, la rénilonce spéciale, enfin la douleur à la pression, surtout marquée au niveau du pédicule. Le chirurgien devra porter la plus grande attention sur ces derniers signes, surtout si les malades accusent une réductibilité apparente qui n'existe pas. Dans un cas bien connu du professeur Ludwig, une petite hernie crurale étranglée était masquée par une hernie inguinale volumineuse.

Dans certains cas la tumeur accusée par le malade dans une région herniaire est de date

récente : son attention a été attirée vera ella par les douleurs dont elle est le siégiè : las symptômes fonctionnels et généraux sont identiqnei à ceux de l'étranglement

Il faut savoir que dans certains cas la tmi^ faction d'un organe bridé par des plans fihren résistants peut s'accompagner des phénomènes de l'étranglement. C'est surtout à larégion inguinale qu'il faut avoir ces faits présents à l'aqHit L'inflammation d'un testicule en ectopie interstitielle, une funiculite ou l'inflammatioa d'un kyste du cordon, voire môme une adénite profonde, ont été bien souvent la cause d'e^ reurs : il ne faut cependant pas trop se laisser imposer par la possibilité de ces faits et se n^pe- 1er avec les auteurs qu'il est plus préjudiciable pour le malade de méconnaître un étranglement qui existe, que de croire à un étranglement qui n'existe pas.

Du reste, dans les cas de ce genre, M. Dnpiay signale la disproportion qui peut exister eatie les phénomènes locaux et abdominaux; dès le début, il peut surveuir une véritable périlonile consécutive à l'extension de l'inflammation in testicule ou du cordon, d'abord au conduit vagino-péritonéal,puis au péritoine. Cette complication peut en quelque sorte être contomporaine du début de l'orchite ou de la funiculite : il est sans exemple de voir cette simultanéité dans l'étranglement : du reste, ces symptômai abdominaux, tout en présentant beaucoup d'analogie, sont loin d'être toujours semblables, et bien souvent ils ont une moindre intensité : cnûn, on en trouve souvent la cause dans l'étude attentive des commémoratifs et des lésions concomitantes.

Ajoutons encore que les symptômes locaux simulant l'étranglement se présentent le plus souvent avec une acuité bien franchement inflammatoire et qui n'appartient guère àrétranglemcnt, au moins dès le début.

Nous avons jusqu'à présent considéré les cas où l'on observe simultanément une tumeur herniaire et des phénomènes abdominaux, mais il est des cas où le chirurgien a été mal renseigné sur l'existence de la hernie : il peut méconnaître dès lors rétranglemcnt et attribuer les symptômes abdominaux à d'autres ma* ladies, et en particulier à la péritonite et à l'étranglement interne. Or, dans la péritonite, ainsi que M. Duplay l'a particulièrement indiqué, la sensibilité du ventre est plus vive et plus étendue, la constipation n'est pas absolue, les vomissements présentent des caractères très particuliers : celte péritonite, à la rigueur, peutcom-

ÉTRANGLEIIENT. — DIM^BSTIC.

pliquer, ainsi gue nous ra¥ODB dit plus haut, l'étrangleraent herniaire.

Dans le cas d'occlusion intestinale, les symptômes fonctionnels ou généraux sont les mêmes, mais n existe ordinahrement nn point douloureux maximum en un point variable du ventre dont l'apparition a coïncidé avec le début des accidents. Le ventre présente une forme spéciale -déjà signalée par Laugier, et sur laquelle nous n'a(?ons pas à insister; enfln il n*est pas rare, p«r l'examen attentif de la région, de retrouver la nature de Tétrangleinent : cependant, il faut dire qu*il s'agit souvent de cas d'une interprétation très difficile, qui nécessite l'examen minutieui des régions herniaires et des tumeurs qui peuvent s*y rencontrer. Cet examen qu'on ne doit jamais négliger dans le cas d'accidents de l'appareil digestif est particulièrement délicat chex les femmes, où l'ignorance, la dissimulation ont induit bien souvent le chirurgien en erreur.

KoiM rappellerons encore les nombreuses causes 'd^rreur qui peuvent résulter de la variabilité des symptômes propres deTétranglement, en pafticulier le vomissement, de leur rémission dans rétranglement dit spasmodique, de la diffloulté qu'on éprouve souvent à en constater l'extetenoe, comme il arrive en particulier pour la constipation.

fious ne devons pas oublier en terminant les formes cbroniques si fréquemment méconnues, dans lesquelles manquent la plupart des symptômes et qui ne peuvent être reconnues que si Ton explore attentivement les régions herniaires.

Une fois la relation établie entre la tumeur hemiaîre et l'étranglement, il reste à élucider successivement deux questions.

La première est relative au contenu du sac herniaire. Ce dernier peut en effet contenir ou de l'intestin seul ou de l'épiploon : l'intestin et l'épiploon peuvent aussi se trouver en môme temps. Les signes que nous avons précédemment asalgnés-à la tumeur sont ceux de l'entérocèle. L'^ploon se reconnaîtra toujours aux caractères qneiious avons indiqués à propos de l'épipiocèlle réductible; mais bien souvent il sera masqué par l'anse intestinale ou le liquide épanché dans le sac; d'autre part, la présence d'un sac •épais doublé ou non d'un lipome pourra faire croire à son existence : du reste, Terreur est peu importante quand la présence de l'intestin a été reconnue, car les indications chirurgicales ne s'en trouvent nullement modifiées.

La deuxième question est relative au diagnostic

entre l'inflammation et l'étranglement. Pour ce qui est des petites hernies cette question appartient à l'histoire ; débarrassée de toute préoccupation doctrinale, elle a perdu son intérêt pratique.

11 existe à la vérité des épiplocèles enflammés : mais celles-ci ont des caractères spéciaux que nous venons d'indiquer : en dehors d'elles, l'on peut dire, avec Gosselin, que toute hernie petite, récemment irréductible et accompagnée des divers symptômes de l'étranglement avec toutes leurs modalités, est une hernie étranglée et doit être traitée comme telle. La question est différente quand il s'agit de hernies volumineuses, car celles-ci, bien plus que les précédentes, sont exposées à devenir le siège, soit de péritonite herniaire, soit d'épiploïte ; mais la fréquence n'implique pas la constance et bien souvent aussi les grosses hernies sont atteintes d*étranglement; dans ces conditions une erreur de diagnostic est, contrairement à ce qui se passe pour les petites hernies, préjudiciable au malade en ce que le taxis ou la kclotomie expose à des dangers plus considérables. 11 est donc nécessaire d'insister sur le diagnostic différentiel. Or, les signes sont peu probants comme l'a montré depuis longtemps M. Gosselin. La bénignité apparente des symptômes ne saurait renseigner à ce point de vue, pour les raisons que nous avons rappelées plus haut. La possibilité de mettre le doigt entre le collet du sac et l'anneau n'a aucune valeur, puisque dans bien des cas l'étranglement se fait par le collet lui-même : du reste, cette constatation est inapplicable au niveau de l'anneau crural.

Les caractères de la tumeur elle-même sont peut-être plus significatifs. Les phénomènes locaux sont en général plus accusés dans le cas de péritonite herniaire, la douleur, au lieu de siéger au niveau du pédicule, occupe toute l'étendue de la tumeur elle-même : enfin, cette dernière, au lieu de présenter la rénitence, la tension propre à l'intestin étranglé, est plus molle. Quelquefois, la peau et le tissu cellulaire présentent à son niveau les caractères particuliers de l'inflammation; quand ces derniers manquent, on est en droit de supposer, au moins dès le début, qu'il s'agit d'un étranglement peu serré. Il ne faut pas non plus oublier la coexistence possible et Tréquenle d'une péritonite herniaire proprement dite et d'un étranglement. Comme on le voit, on ne peut avoir à cet égard que des présomptions basées sur le volume de la hernie, son irréductibilité habituelle et la fréquence de la péritonite dans ces conditions. Toujours dans ces cas l'appréciatipn sera délicate dans la