L. PICQUÉ. — DES HERNIES

lU

pratique; quelques chirurgiens conseillent, dans ces cas seulement, l'emploi d'un purgatif d'essai; mais on sait combien cette pratique a été combattue, et encore tout récemment, au sein de la Société de chirurgie. Le taxis, à moins qu'il ne s'agisse de cas tout récents, exposerait, on le comprend, à la péritonite par la réduction dans l'abdomen d'une anse enflammée et ne renseignerait pas davantage, comme le fait remarquer Duplay, sur le point du diagnostic. Il convient donc, comme dans les cas difficiles, d'admettre l'hypothèse la plus sérieuse.

Mais une fois le diagnostic de l'étranglement admis, il convient, au point de vue des déterminations opératoires, d'être renseigné sur l'état de l'intestin hernie. Il est évident que si là tumeur présente les caractères d'un phlegmon stercoral, le doute n'est pas possible; mais dans la grande majorité des cas, il s'agit de savoir s'il existe du sphacèle ou une perforation au début ; or, en ces cas on ne peut avoir que des présomptions ; d'une façon générale, dans les petites hernies, le sphacèle ne survient qu'après vingt-quatre ou trente-six heures; dans les hernies de moyen volume, il est rare de voir se produire cet accident avant la fin du troisième jour. Enfin dans les grosses hernies, surtout dans les entero-épiplocèles, la gangrène peut ne se produire qu'au cinquième jour. Mais que d'exceplionsl Nous avons déjà cilé à cet égard les faits signalés pur Gosselin. Vclpcau, dans un cas, trouva un sphacèle sans perforation, onze heures après le début de l'étranglement; Nicaise (t) cite un cas de perforation vingt-deux heures après l'étranglement et un autre cas de sphacèle au deuxième jour.

Dans une observation publiée parBaers (2) et rapportée par J. Baretle (3], la réduction avait été faite et suivie du complet rétablissement des matières. Le malade mourut de perforation sept jours après. La kéiotomie, devenue moins grave depuis l'introduction de la méthode antiseptique, rend comme moyen de diagnostic les plus grands services : les chirurgiens s'adressent souvent à elle, pour vérifier avant la réduction l'état de l'intestin.

L'étude des complications abdominales et à distance doit compléter évidemment tout diagnostic d'étranglement herniaire.

(1) Nicaise, Thèse, 1866.

(2) Raers, Gazette de Strasbourg, 1874.

(3) Btrette, De fintervention chirurgicale dans les hernies étranglées^ compliquées d'adhérences ou de gangrène; entérectomie et entérorrhnphie ^ Thèse. Paris, 1883.

IBRlfOUCnULITi SIMPLE.

Nous avons étudié l'irréductibilité qui se produisait d'emblée dans les hernies habttaeUameQt réductibles : il noua reste à envisager actuellement l'irréductibilité simple.

Les causes de l'irréductibilité simple dans Im hernies peuvent être ramenées à deuxcalégoriM: la perte du droit de domicile et l'adhérence; dans le premier cas la masse intestinale qui oooupe le sac a perdu en quelque aorte droit de doiiielle dans la cavité abdominale qui, devant U diminution permanente de son conteao» s'eit peu à peu rétracté de façon à ne plus permattit la rentrée des viscères hernies. Cette Taiièlé, qui n'est en réalité qu'une Irréductibilité apfirente, a été étudiée par nous au chapitre des hernies réductibles, et nous ne croyons pas devoir y revenir. Dans le deuxième cas, il s'agit d'adhérences reliant d'une façon plus ou moins intime les parties herniées aux parois da sae.

Quelquefois ces adhérences sont natoieUei (Scarpa),. le sac se formant par glissement, le péritoine a pu entraîner avec lui une portion da méso-côlon qui devient partie intégrante dusse: on comprend qu'à la rigueur si le méso est est assez long, la hernie puisse encore se réduire ; mais le plus souvent il y a perte do droit de domicile, et cette variété de hernie adhérente rentre dans le cadre des hernies incoercibles.

Nous pourrions encore citer certaines variélés de hernies congénitales ombilicales où Tadhérence est en quelque sorte liée à la nature môme de la hernie : nous préférons renvoyer leur étude au chapitre des hernies en particulier.

Les adhérences les plus fréquemment obse^ vées sont d'origine inQammatoire (adhérences non naturelles de Scarpa).

L'inflammation peut être d'origine récente et dans ce cas se présenter à l'état aigu ou chronique : quelquefois elle peut provenir d'un processus inflammatoire chronique qui n'a jamais été accompagné de phénomènes locaux ou généraux ; d'après M. Gosselin, l'épiplocèle crurale enflammée serait très rare (1) : il dit n'avoir vu qu'un seul cas d'inflammation aiguë et d'inûammation chronique. •

Anatomie et physiologie pathologiques'

L'inflammation dont nous venons de parler

(1) Gosselin, Article Crural du Dictionnaire de mé^ decine et de chirurgie de Jaccoud, Paris, 1872, tome X-