IL. PiCQUE. — DES HERNIES

d'adhérence, la hernie rentrer spontanément du dixième au douzième jour.

Quand il a existé une inflammation ancienne, on que les adhérences sont produites sans inflammation préalable, les caractères présentés par la tumeur sont bien dilTérents: ce sont, d'une façon générale, ceux que nous avons assignés à l'enlérocèle ou Fentéro-épiplocèle réductible, moins la réductibilité.

Cependant il est certaines différences qu'il nous faut signaler. Le sac semble, comme le dit M. Dnplay, se rétracter autour de Tépiploon adhérent et hypertrophié par le Jait de l'inflammation dont il a été le siège; la tumeur devient marronnée, dure; elle présente d'une façon constante un pédicule qui se dirige profondément vers le point d'où l'épiploon est sorti de la cavité abdominale; enfin derrière la paroi existe une corde épiplmque sur laquelle Velpeau avait particulièrement insisté.

Dans la hernie crurale, M. Gosselin déclare cependant n'avoir jamais trouvé la corde épiploïque; cette particularité est peut-être due au petit volume de la portion d'épiploon adhérent. Nous verrons l'importance de ce fait à propos du diagnostic.

Rappelons encore la coexistence déjà signalée à propos de Tanalomie pathologique, d'une épiplocèle irréductible et d'une hydrocèle dans la hernie crurale.

Les symptômes fonctionnels sont ordinairement peu accusés. Quelquefois, dans les grosses hernies, les malades accusent une gône notable et des tiraillements qui résultent du volume de la tumeur: ils présentent dans certains cas des coliques assez vives qui parlent de la hernie pour s'irradier dans l'abdomen.

Il n'est pas rare, enfin, de voir survenir de temps à autre des accidents inflammatoires dus à des causes diverties et en particulier à la pression des bandages, et qui ont été rattachés ù tort à l'étranglement, ainsi que M. Gosselin l'a démontré. C'est du reste à ces accidents, que ce chirurgien a réservé le nom d'inflammation qu'il rejette pour les hernies réductibles.

Nous avons indiqué plus haut les raisons théoriques et pratiques qu'il fournit pour rejeter dans ces cas l'étranglement dont il déclare, du reste, n'avoir jamais observé d'exemple.

Diagnostic.

fusion qui a été faite avec rébranglement, nom n'avons pas à revenir sur ce qui s été dit piéoàdemment.

Nous n'envisagerons ici qoe la hgMuhi iiiéductible sans inflammation -récente.

Or le diagnostic ne présente ancune éiflculté, quand il existe une entéro-éptplofaite: tout au contraire, répiplocëk peut étra .éiilcilement distinguée de l'adénite.

Dans le seul exemple de ce genfe qa't observé Gosselin et dont il fait une menilsn (1), les caractères de la tumeur faisaient pancte vers l'hypothèse d'une adénite. Noua datmii dire, en eflfet, que bien souvent l'erfaiir mt commise dans le cas d'épiplocèle cruiak. Fabord l'existence d'un pédicule profond n'«t pas toujours facile à reconnaître ; de piutraiènite est quelquefois adhérente au plan ••»jacent, d'où l'apparence d'un pédicuîs ; d'aotn part, rien n'est plus difficile chas las aiyeto gras que de reconnaître exactement reiÎBtsnfie d'un pédicule et de la corde épiploiqaa: ajoatons que cette dernière n'est pas ooaifenle (IL Gosselin ne l'a jamais trouvée dans la httuê crurale), et que certaines dispositions snslaaa ques peuvent faire admettre à tort son existanoeL Nous nous souvenons d'un jaune hoauae ^ se présenta à la Charité avec une hydiaoèls considérable, que nous primes pour une b]^ dropisie d'un sac habité : il existait un faokmgement de la poche dans le trajet inguinal; de plus, par la palpation profonde, on perceviil derrière la paroi abdominale une saiUie alloagée, ayant une grande analogie arec la corde épiploïque. La ponction nous apprit qu'il s'tgissaii en réalité d'une hydrocèle en bissac:ls prétendue corde disparut; il s'agissait probablement de la saillie du plan aponévrotiqoe profond, sous l'influence de la distensioo extrême du trajet inguinal.

En résumé, ce diagnostic est souvent impossible, surtout quand les malades ne peureot nous renseigner sur l'existence d'une hernie réductible antérieure; il faut dans ces cas savoir attendre, car Terreur ne peutéire préjudiciable au malade. M. Gosselin raphia plusieurs cas, dans lesquels il avait cm pauvsir admettre l'existence d'une adénite ; au bout de quelque temps et après un traitement appropiiéi il vit le prétendu ganglion diminuer de voisitf et disparaître spontanément ou brusquemtfil sous l'influence de pressions légères. M. Bit*

Pour ce qui est de l'épiplocèle aiguë et en 1 (l.Gosselin, tnicle Cruiial du Dictwwi/wtrede J«f général de la péritonite herniaire et de la con- coud. Paris, 1872, tome X.

TRAITEMENT DES ACCIDENTS HERNIAIRES

bet (1) rapporte 2 cas que nous venons d'obser- ▼er à THùtel-Dieu et qui montrent combien, dans certaines circonstances, le diagnostic est difficile.

Qaand il existe avec l'épiplocèle une hydroeèle concomitante, on pourrait à la rigueur confondre avec un abcès par congestion un abcès enkysté ou un Icyste à contenu séreux. L'abcès par congestion présente des caractères trop tranchés pour qu'on puisse longtemps s'attarder à cette hypothèse. Il n'en est pas de ■idnia de l'abcès enkysté ou d'un kyste séreux. Daoa certains cas, la transparence pourrait ftdre incliner vers le kyste séreux. Encore faudrait-il être fixé sur son indépendance avec un ne: or, dans certains cas, il n'est pas possible de trancher la question, mais le chirurgien devfa toujours songer à la possibilité d'une dpîplocèle avec hydrocële pour éviter une méprisa regrettable.

■ Eo présence d'une épiplt>cèle irréductible pfésomèe, on pourrait discuter la question de la hernie graisseuse dont nous avons autrefois perié à propos de la formation du sac dans la hernie crurale. Or, disons-le de suite, le diagaoslic est impossible : du reste il ne présente •QCQiie importance.

Dana les cas d'épiplocèles volumineuses, il lendt intéressant de savoir la nature des adhéqui unissent les viscères hernies entre QO aux parois du sac ; Ton comprend que, le plus souvent, il est impossible d'être renseigné aor ce point avant l'opération, à moins qu'il i^j ait une réductibilité partielle, auquel cas Eén pourrait admettre Texistence d'adhérences lichea ou filamenteuses. Du reste ce fait ne faut nous apprendre s'il existe une union entre Tintealin et le sac, et c'est l'opération qui seule peot nous renseigner exactement à cet égard.

Le pronostic sera envisagé à propos des indieattona opératoires auxquelles donnent lieu les bénies irréductibles.

THdtement dea accidents herniaires.

Nous avons à envisager successivement le Mlement de l'étranglement herniaire et celui ia l'irréductibilité simple.