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TRAlTEMEiNT DES ACCIDENTS HERNIAIRES.

lasse intestinale ne vienne pas presser sur iflce herniaire .

orsque le taxis, exécuté suivant les préceptes océs plus haut, a fourni le résultat qu*on en od, le chirurgien en est averti par une senon spéciale de résistance vaincue, et de garillement caractéristique, suivie immédialent de la disparition de la tumeur; en même ipt le malade éprouve un soulagement subit MDpagné à bref délai d*évacualions de selles ■daDtes et d*émissions gazeuses par Tanus. lut certains cas la réduction en dehors de I accident peut n'être qu'apparente et tenir lifoulement simultané de la tumeur et des M musculaires sur lesquels elle repose.

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Ib peut les diviser en deux groupes, selon lie taxis favorise la production d'une péri- Heeo qa*il laisse persister après réduction ■note les symptômes de l'étranglement.

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I ■enmiiTTrn inconsidérées exercées sur un ■80 menacé dans sa vitalité, outre les lé- |»piodaites du côté de la peau (ecchymoses,

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II ■rffHsntn analogues aux précédents.

I*|ji persistance des accidents de l'étranglesfffès réduction apparente, ont donné lieu BIditer à de nombreux travaux parmi nons citerons, avec le professeur Dutrafail de Lucke (1), celui de Parise (2), rapport de Gosselin, enfin le mémoire (3), ceux de Bourguet (d'Aix) (4) et In (5). Nous mettons de côté les cas

Journal de Malgaigney 1841.

(ÎPMset Soeiété de chirurgie^ 18'»l .

^Wlnuh9\f Sodété méd, de Leipzig, 18G4.

I Beargaat» Arch. de méd,, 187G.

9 Krtaieia, Areh, f, Klin, cHr,, p. 197.

où, par erreur de diagnostic, on a réduit à tort une hernie simplement irréductible, alors qu*i1 existe une hernie véritablement étranglée ou un étranglement interne.

Les cas que nous avons à passer en revue peuvent être groupés de la façon suivante : tantôt la réduction a été complète, mais les lésions intestinales persistent; tantôt l'agent de l'étranglement persiste, tantôt enfin Tanse herniée dégagée de l'anneau Constricteur est venue s'étrangler en un point variable de la cavité abdominale.

(a) Dans le premier groupe, les lésions intestinales persistent après la réduction. Dans ces cas, l'anse herniée a pu, sous Tinfluence des adhérences, conserver un certain degré de coudure ou de torsion qui empêche le rétablissement des matières ; quelquefois même la diminution du calibre peut persister, en dehors des causes précédentes, au niveau du point précédemment serré ; il est probable, dans ces cas, qu'une perforation masquée par l'existence d'adhérences solides donne lieu à la formation d'un tissu de cicatrice et d'un rétrécissement permanent.

Le plus souvent le malade succombe à la persistance des accidents, sans qu'il soit possible de retrouver à l'autopsie ni lésion de péritonite ni cause mécanique d'étranglement. Henrot en 1860 a admis (1), pour expliquer ces faits, l'existence d'un pseudo-étranglement paralytique provoqué par une distension paralytique dont Li cause est problématique et qui donnerait lieu aux symptômes ordinaires de l'étranglement. Quoi qu'il en soit, elle est susceptible pour l'auteur de provoquer, par la gêne prolongée de lu circulation des matières, la production d'une péritonite consécutive.

(6) Dans un deuxième groupe de faits, l'agent de l'étranglement persiste, soit que la réduction ait été incomplète, soit qu'il y ait eu réduction en masse ou que l'agent d'étranglement ait été réduit avec l'anse intestinale.

Dans le premier cas, il s'agit d'une fausse manœuvre dont nous avons déjà parlé ; le chirurgien l'évitera s'il s'assure, après la réduction, de la liberté absolue de l'anneau. La réduction en masse ne s'observe, ainsi que Bourguet, d'Aix, l'a fait remarquer, que lorsque l'agent de l'étranglement siège au collet : dans ces conditions, ainsi quel'ontparfaitementétablilesobservations restées classiques de Ledran, Paye et Arnaud, malgré les critiques de Louis, le collet se décolle, grâce à la faible adhérence du péritoine

(1) Henrot, Thèse, 18G5.

TRAlTEMEiNT DES ACCIDENTS HERNIAIRES.

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Lorsque le taxis, exécuté suivant les préceptes loncés plus haut, a fourni le résultat qu'on en teod, le chirurgien en est averti par une sention spéciale de résistance vaincue, et de garluillement caractéristique, suivie immédiament de la disparition de la tumeur; en même rops le malade éprouve un soulagement subit seompagné à bref délai d*évacuations de selles londantes et d'émissions gazeuses par Tanus. Dans certains cas la réduction en dehors de «t accident peut n'être qu'apparente et tenir I refoulement simultané de la tumeur et des laDB musculaires sur lesquels elle repose. ^aatres fois, aa contraire, lorsqu'on est en préuica d'une entéro-épiplocèle, la persistance ans le sac de Tépiploon irréductible peut faire loire à tort à la persistance de l'étranglemeut : i en sera de même quand il existe un sac épais (graisseux; néanmoins, dans tous ces cas, il wa permis de reconnaître la liberté relative les anneaux et la moindre tension de la tumeur. tar apprécier à leur juste valeur les indicaions du taxis, il faut connaître les accidents jixqnels il peut donner lieu.

On peut les diviser en deux groupes, selon (ne le Uuds favorise la production d'une périunite on qu'il laisse persister après réduction pparente les symptômes de l'étranglement.

I* La péritonite reconnaît deux causes : tantôt I perforation de l'anse existait au moment du uis: sa rentrée donne lieu à une péritonite par panchement; tantôt l'intestin était intact, mais es manœuvres inconsidérées exercées sur un itestin menacé dans sa vitalité, outre les léions produites du côté de la peau (ecchymoses, pnoehemenl sanguin), provoquent des ruptures iremenl totales, mais le plus souvent partielles, ni amènent des perforations à une époque plus n naoins éloignée de la réduction, et partant es accidents analogues aux précédents.

2* La persistance des accidents de l'étranglelent» après réduction apparente, ont donné lieu epiiis Richter à de nombreux travaux parmi mqnàM nous citerons, avec le professeur Dulaj, le travail de Lucke {{), celui de Parise (2), alfi du rapport de Gosselin, enfin le mémoire Is Strenliel (3), ceux de Bourguet (d'Aix) (4) et b Kronlein (5). Nous mettons de côté les cas

(1) Lucke, Journal de Malgaigne^ 1841.

(!) Parité, Société de chirurgie^ 18'»l. ^%iT^iah%\f Société mid. de Leipzig ^ 1864. (4) Bourguet, Arch. de méd., 187C.

(&) Kronlein, Arch, f, Klin. chir,, p. 197.

où, par erreur de diagnostic, on a réduit à tort une hernie simplement irréductible, alors qu'il existe une hernie véritablement étranglée ou un étranglement interne.

(a) Dans le premier groupe, les lésions intestinales persistent après la réduction. Dans ces cas, l'anse herniée a pu, sous l'influence des adhérences, conserver un certain degré de coudure ou de torsion qui empoche le rétablissement des matières ; quelquefois môme la diminution du calibre peut persister, en dehors des causes précédentes, au niveau du point précédemment serré ; il est probable, dans ces cas, qu'une perforation masquée par l'existence d'adhérences solides donne lieu à la formation d'un tissu de cicatrice et d'un rétrécissement permanent.

Le plus souvent le malade succombe à la persistance des accidents, sans qu'il soit possible de retrouver à l'autopsie ni lésion de péritonite ni cause mécanique d'étranglement. Henrot en 1865 a admis (1), pour expliquer ces faits, l'existence d'un pseudo-étranglement paralytique provoqué par une distension paralytique dont la cause est problématique et qui donnerait lieu aux symptômes ordinaires de l'étranglement. Quoi qu'il en soit, elle est susceptible pour l'auteur de provoquer, par la gène prolongée de lu circulation des matières, la production d'une péritonite consécutive.

Dans le premier cas, il s'agit d'une fausse manœuvre dont nous avons déjà parlé ; le chirurgien l'évitera s'il s'assure, après la réduction, de la liberté absolue de l'anneau. La réduction en masse ne s'observe, ainsi que Bourguet, d'Aix, Ta fait remarquer, que lorsque l'agent de l'étranglement siège au collet : dans ces conditions, ainsi que l'ont parfaitement établi les observations restées classiques de Ledran, Paye et Arnaud, malgré les critiques de Louis, le collet se décolle, grAce à la faillie adhérence du péritoine

(1) Henrot, TUèse, 18G5.

TRAITEMENT DES ACCIDENTS HERNIAIRES

qne les cataplasmes, les réfrigérants qui peuvent à la rigueur être employés pendant quelque temps pour faciliter les manœuvres de taxis; mais jamais on ne devra compter sur eux pour produire la réduction spontanée : ce n'est qoe dans des cas rares, comme nous l'avons dit plus haut, et surtout tout à fait au début de Fétranglement, que Ton peut observer cette réduction: encore Tinfluence de ces moyens •sl-éUe problématique.

Mous en dirons autant des bains conseillés par quelques chirurgiens, lesquels ont pu dans eeiiains cas, en émoussant la sensibilité, favoliur les manœuvres ultérieures de réduction . • Nous devons citer encore les injections sousentanées de morphine récemment conseillées par Guillemin, ^oussenot (1) et Fleury (2), qui peuvent rendre des services, en insensibilifeiit la région chez les sujets qui ne peuvent, pour des raisons diverses, bénéficier de renesthésie chloroformique.

Lee médicaments internes, si en honneur autrefois, doivent être pour la plupart complètement rejetés. Le tabac, la belladone, le celé, la strychnine ne sont plus employés. L'opium n'est employé avec avantage qu'après la tMuction.

Les purgatifs, encore utilisés de nos jours par quelques chirurgiens, demandent pour agir un temps assez long pendant lequel les iériepa de Fétranglement peuvent s'aggraver : de plus leur efficacité est loin d'être démontrée, tandis que bien souvent ils ont pu aug- OBenter la gravité des accidents : on a donc le droit de dire que, dans la très grande majorité dee cas, ils doivent être rejetés; tout au plus peut-on y avoir recours comme moyen de dia* gBoaticdans des cas douteux où l'on hésite entre «e hernie et une tumeur d'un autre genre ooeotre une entérocèle et une épîplocèle : dans €ee conditions, on utiliserait, comme M. GoseeMn le recommande, le calomel, le jalap, la ecammonée et en général tous les purgatifs qui eglieeùt sous un faible volume, et qui ne sont pes exposés à être rendus par les vomissements.

Mous signalons pour mémoire des manœufree aujourd'hui complètement abandonnées, lèDee que les injections forcées et l'introduction de la main préconisées par Simon (d'Heidelberg), l'électropuncture signalée en 1835 par Leroy d*Étiolles, l'introduction d'une canule dans

(1) Boattenot, Thèse 1SSI.

(5) rieaiy. Gai. des hdp., 1883.

le rectum proposée et pratiquée par O'Beirn. L'auteur s'appuyant sur les notions de physiologie pathologique que nous avons exposées à propos du mécanisme, suppose que l'évacuation du gros intestin et le vide qui en résulte doivent être suivis du passage des gaz de l'anse herniée dans le gros intestin. Cette théorie est inadmissible : cependant O'Beirn rapporte seize cas de guérison, dont la valeur et la signification sont du reste des plus contestables.

Il est un moyen très souvent employé et qui mérite de nous arrêter quelques instants : c'est la ponction pratiquée dans le but de diminuer le volume de la hernie et de faciliter les manœuvres de la réduction. Il semble que de tout temps les chirurgiens aient songé à employer ce moyen. A. Paré et Van Swieten auraient, au dire deMérat, ponctionné l'anse intestinale étranglée. Depuis, cette opération fut pratiquée par un grand nombre de chirurgiens, et Motte (i) a pu réunir trente observations de ce genre, dans lesquelles la ponction fut faite, soit sur le sac, soit sur l'anse contenue. Mais il s'en faut que tous les auteurs la considèrent comme une opération bénigne : Schuh dans un travail publié à Vienne en 1867 pense que la piqûre peut donner lieu au passage des matières dans la cavité péritonéale, et bien qu'il ait surtout en vue la ponction dans les cas d'occlusion intestinale, nous devons conclure de ses remarques que, dans tous les cas, le trajet de la ponction n'est pas susceptible de se fermer par réunion immédiate.

M. Bouisson, dans sa thèse publiée sous l'inspiration de M. Verneuil (2), cite un cas de mort survenu vingt-quatre heures après la ponction, et l'auteur conclut avec son mettre qu'il convient de proscrire celte opération quand les parois intestinales sont déjà fortement modifiées. M. Vogt (3), dans un travail fait en 1881 au laboratoire d'anatomie pathologique de la faculté de Genève, conclut que sur un intestin normal les piqûres faites au moyen du trocart capillaire peuvent être considérées comme inoffensives. Mais, selon cet auteur, il doit en être autrement quand la paroi est altérée.

Rejetant l'opinion de Bouisson qui attribue Tocclusion à la muqueuse, qui selon lui détruirait le parallélisme des bords de la plaie en se déplaçant, et de plus s'interposerait entre ses bords en constituant une sorte de hernie, il

(1) Motte, Mémoire.

(2) Bouisson, Thèse de Paris, ISIG.

(3) Vogt, Genève, 1881.