L. PICQUÉ. — DES HERNIES

admet que c'est à Taction permanente delà musculaire interne qu'est due l'innocuité relative de la ponction intestinale.

Cette tunique, en se contractant, produirait sur le canal de la plaie une série d'inflexions, d'où un obstacle réel au passage des matières.

Cette opinion, quoique appuyée sur de nombreuses expériences, est aussi contraire à celle de Nussbaum (i), qui admet que la tunique musculaire agrandit l'ouverture en se contractant, et attribue, dans les petites plaies du moins, un rôle considérable à la muqueuse. Mais quoi qu'il en soit du mécanisme intime de l'occlusion, il n'en est pas moins vrai qu'il se rapproche par l'expérimentation de l'opinion de M. Verneuil qui subordonne l'influence plus ou moins nocive de la piqûre à l'état des parois de l'intestin.

Nous croyons en effet que là est la vérité; inoffensive dans les cas récents, elle peut, lorsque l'anse présente une des lésions que nous avons étudiées plus haut, constituer une véritable fistule qui, une fois l'anse réduite, pourra devenir le point de départ d'une péritonite mortelle, ainsi qu'en témoigne le cas ^ité plus haut de Bouisson.

On ne devra donc avoir recours qu'avec la plus extrême réserve à ce moyen dont l'efficacité du reste aurait besoin d'être prouvée d'une façon certaine.

Après avoir exposé les manœuvres diverses qui constituent le taxis et indiqué brièvement les moyens adjuvants, il convient d'étudier lesindications auxquelles il donnelieu dans la pratique.

Nous pouvons, dès le début, rappeler le précepte donné par M. Trélat, en 1876, dans son cours de pathologie externe, et qui domine toute la question des indications :« Tout intestin sorti de l'abdomen doit y rentrer; le chirurgien en présence d'un étranglement herniaire ne doit point quitter le malade avant que les parties qui forment la hernie n'aient repris leur place par n'importe quel moyen. »

Comme, d'autre part, nous savons combien sont rares les cas de réduction spontanée, il en résulte qu'il convient, dès que l'étranglement est constitué, d'avoir recours à une intervention ; la méthode qui s'impose est le taxis, car les moyens médicaux ou autres que nous avons indiqués plus haut, ou doivent être rejetés ou ne peuvent être considérés que comme des adjuvants du taxis.

Le taxis présente des inconvénients divers sur lesquels nous nous sommes précédemment

(1) Piihaet Billrotb. Handbuch der Chirurgie.

expliqués ; le principal est de réduire une anse qu'on n'a pas vue au préalable, et doot on a'a po apprécier d'avance les lésions; il ne saurait donc s'appliquer indistinctement à tous les cas: il a des indications qu'il faut connaître et qui sont devenues surtout précises depuis que la chirurgie antiseptique est venue étendre le champ des opérations sanglantes en permettant leur application comme moyen de diagnostic.

Envisagées à ce point de vue, les indications du taxis dépendent de l'époque à laquelle apparaissent les altérations intestinales, el comme ces dernières dépendent surtout du Yolume de la tumeur, il devient nécessaire d'étudier successivement les indications de la méthode selon que la hernie est petite, moyenne ou grosse.

Nous aurons évidemment à utiliser les notions que nous avons indiquées à l'anatomie pathologique sur l'époque d'apparition des lésions intestinales ; on ne peut avoir, il est vrai, à ce sujet que des présomptions plus ou moins sérieuses, tant est variable, ainsi que nous l'avons dit, le début de ces lésions. Mais quoi qu'il en soit, prenant pour base, avec les auteurs, les cas les plus nombreux, nous établirons les indications de la manière suivante.

Si la hernie est petite, le taxis sera toujours indiqué dans les vingt-quatre heures qui suivent le début de l'accident, mais si trente-six heures se sont écoulées, et à plus forte raison quarante-huit heures, il conviendra d'abandonner le taxis et de recourir aux méthodes sanglantes, tant pour lever l'étranglement que pour établir au préalable l'opportunité de la réduction.

Quand la hernie est de moyen volume, le iuâs pourra être pratiqué sans danger jusqu'au troisième jour ; si la hernie est habituellement bien contenue et si par conséquent on peut inférer de ce renseignement à l'étroitesse de TébraDglement, il convient de ne pas dépasser ces délais; si au contraire la hernie était mal contenue et à fortiori incoercible, on pourrait à la rigueur tenter le taxis jusqu'au quatrième jour.

Lorsque enfin la hernie est très volumineuse, on pourra pratiquer le taxis à une époque plus éloignée encore : dans ces cas, les moyens adjuvants tels que les bains, les émoUients ou le« applications de glace, voire même les purgatifs, ont pu rendre d'importants services ; mais dès le cinquième ou le sixième jour, si la hernie n'a pu être réduite par remploi des moyens précédents, il deviendra nécessaire de recourir à la méthode sanglante.

D'après ce qui précède et pour se conformer

TRAITEMENT DES ACCIDENTS HERNIAIRES

au sage précepte du professeur Trélat, Topéra- Uon s'impose chaque fois que le taxis est contre^ndiqué, ses indications deviennent des contre^indications du taxis ; nous n*avons donc pas à y revenir. Il est de plus évident que lorsque le taxis aura échoué dans les conditions précitées, c'est encore à Topération sanglante qu'il faudra avoir recours.

De la kélotomie, — Nous avons à étudier dans ce chapitre le manuel opératoire, les difficultés de cette opération, les accidents auxquels elle peut donner lieu, ses complications et ses résultats.

Cette opération, ordinairement peu douloureuse, peut être pratiquée sans le secours du chloroforme; elle comprend quatre temps.

Le premier temps comprend rincision des parties molles ; cette incision variable dans sa direction selon le siège et le volume de la tumeur, mais ordinairement conduite selon le grand «xe de la tumeur, doit correspondre exactement an point où siège l'agent de l'étranglement.

M. Duplay rejette avec raison l'incision par ponction et conseille de faire à la peau un pli perpendiculaire à la direction à donner à l'incision; ce pli maintenu à ses deux extrémités par le chirurgien et un aide est sectionné en son milieu jusqu'à sa base. Souvent le tissu cellulaire se présente sous la forme de couches lamelleuses superposées ; on pourra les inciser successivement à Taide de la sonde cannelée. '

Dès le premier temps, le chirurgien peut se trouver aux prises avec certaines difficultés qu'il faut prévoir.

Il arrive souvent que l'incision de la peau ramène sur une masse graisseuse, qui pourrait kd faire croire à la présence de l'épiploon et, partant, à l'ouverture du sac; mais nous savons qu'il existe des lipomes pré-herniaires et le chirurgien s'appuiera pour éviter l'erreur sur l'absence de membrane présentant l'aspect du sac, Tabsence d'écoulement de liquide si firéquent quand on a incisé le sac, et enfin sur les caractères propres de cette graisse qui présente une consistance et une forme qui lui sont propres, une vascularité peu considérable, enfin une adhérence intime aux plans sousjaeents. M. Duplay fait remarquer que dans les cas douteux on pourra encore s'appuyer sur le fait que la tumeur n'a rien perdu de sa rénitence.

Le deuxième temps de l'opération consiste dans la recherche et Touverture du sac. En incisant successivement les diverses couches du tissu cellulaire, comme nous l'avons dit

plus haut, le chirurgien sera averti qu'il est sur le sac par la présence d'une couche fibreuse, non infiltrée de graisse et présentant le plus souvent une coloration foncée, souvent noirâtre. Saisissant un point de celte surface avec une pince à disséquer ou un ténaculum, il y fait en dédolant une très petite ouverture par laquelle il introduit une sonde cannelée de façon à l'agrandir par en haut et par en bas pour lui donner les dimensions verticales de l'incision cutanée. Dès l'incision, il s'écoule ' ordinairement une quantité plus ou moins considérable de liquide séreux ou citrin, qui vient avertir le chirurgien qu'il est bien dans le sac. Quelquefois ce liquide présente une odeur qui rappelle celle du liquide intestinal, pour les raisons que nous avons indiquées plus haut, mais dans la grande majorité des cas, la coloration et la nature du liquide permettront d'éviter l'erreur.

L'incision une fois complétée permet d'arriver sur la fuce interne du sac et le doigt reconnaîtra facilement la diminution du calibre ver^e sommet et ses connexions avec le trajet inguinal.

En écartant les lèvres de l'incision, on parvient facilement, quand il n'est pas caché par de l'épiploon, à découvrir l'intestin, constitué par une anse, d'un rouge vineux plus ou moins accentué, qui occupe ordinairement la partie supérieure du sac. Comme dans le premier temps, il existe des causes d'erreur qu'il faut éviter. Le chirurgien peut avoir ouvert une cavité kystique et se croire à tort dans le sac. Ces cavités peuvent reconnaître une origine variable et difficile à établir; ce peut être une bourse séreuse préherniaire, un kyste du cordon, voire même certaines variétés rares de l'hydrocèle; le seul intérêt qu'il y ait d'ailleurs est de savoir qu'on n'est pas dans le sac; or, ces cavités kystiques se terminent en cul-de-sac vers leur partie supérieure, présentent des parois souvent irrégulières, quelquefois cloisonnées; la postérieure est ordinairement rénitente et soulevée par la paroi antérieure du sac herniaire. Ces signes, lorsqu'ils existent, ont une valeur absolue.

On peut avoir à redouter une erreur inverse, celle d'avoir ouvert le sac sans le reconnaître. Cette erreur ne peut se produire que lorsqu'il existe des adhérences étendues entre l'intestin et la paroi du sac; elle conduit fatalement à l'ouverture de l'intestin.

Nous signalerons pour mémoire les cas rares de hernie sans sac, où cet accident est à crain-

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lieu* n sera nécessaire d'examiner avec soin la oonYexité de Tanse, et surtout le contour de la partie serrée. 11 convient donc, ainsi que le reeemmande Duplay, d'attirer Tanse au dehors de façon à bien découvrir cette région.

Deux conditions peuvent se présenter : Tintestin peut être absolument sain, il peut au contraire présenter une quelconque des lésions que nous avons précédemment indiquées. Pour simplifier ma description, je vais tout d'abord sopposer le cas où l'intestin ne présente pas de lésion ; plus tard, nous discuterons longuement les indications auxquelles donne lieu la présence de lésions intestinales.

Van$e hemiée est saine. — En conséquence, sll n'existe aucune lésion, le chirurgien devra ftoeéder à la réduction ; après avoir lavé à diverses reprises les parois de l'intestin et du sac, avec une solution phénîquée au i/20, il refoulere doucement l'anse vers l'orifice dilaté de façon à faire passer son contenu dans le bout ioférieur. La réduction se fait d'abord lentement, puis s'achève brusquement ; l'anse disparaît tout d'un coup.

n sera, croyons-nous, toujours nécessaire d'explorer alors avec soin les parties profondes du trajet herniaire, pour s'assurer qu'il est libre dans tonte son étendue.

Tefle est l'opération simple :

Noos aurons à décrire plus loin les modifications qui y ont été apportées autrefois et de nos jonrs.

Dans les cas ordinaires, on voit aussitôt après l'opération cesser tous les symptômes alarmants de l'étranglement : le rétablissement des matières ne tarde pas non plus à s'eflfectuer.

Les anciens voulaient hftter l'apparition de la première selle par l'administraUon d'un purgatif donné immédiatement après la kélotonie« pratique déplorable, qui non seulement impose une nouvelle fatigue à un organisme épuisé, mais qui surtout, en cas de perforation larfée, ou de péritonite latente, expose à l'apfarition d'une péritonite rapidement mortelle.

Q est plus rationnel au contraire en pareille ocearrence d'immobiliser l'intestin par l'administration des opiacés, et ce traitement soutenu à la Société de chirurgie en i835 par Monod, Oemarquay et surtout par M. le professeur Le fort, est aujourd'hui adopté par la presque unanimité des chirurgiens.

Aujourd'hui l'opium a été substitué è l'emploi des pnrgatifs, au moins dans les premiers jours ; eette thérapeutique serait formellement indi- ^|Qée dans le cas de péritonite commençante ;

au contraire il convient d'y renoncer s'il existait de l'inertie intestinale, avec ballonnement du ventre et gène respiratoire.

On comprend que cette modification puisse retarder de quelque temps le rétablissement du cours des matières : il n'y a pas lieu de s'en inquiéter, au moins dans les premiers jours ; dans un certain nombre de cas, bien que les accidents d'étranglement aient cessé dès l'opération, il persiste môme en dehors des opiacés une paresse intestinale pendant deux ou trois jours, et même trois ou quatre jours ; quelquefois même on observe des vomissements constitués ordinairement par les liquides ingérés, et ne présentant plus l'aspect fécaloîde ; à ce moment cependant, s'il ne s'est produit aucune évacuation, il convient d'en provoquer l'apparition par l'administration d'un purgatif léger qui ne saurait avoir les inconvénients de ceux que les anciens chirurgiens recommandaient au début. On voit alors le ballonnement disparaître, et le cours des matières et des gaz se rétablir rapidement.

Telle est la marche ordinaire des hernies étranglées et réduites ; malheureusement il est loin d'en être toujours de même. Nous rappelons pour mémoire les cas où les accidents d'étranglement persistent après l'opération : en eff'et, comme après le taxis, on peut observer des réductions incomplètes ou en masse, des réductions dans un sac propéritonéal, et tous les accidents qui peuvent être la conséquence du taxis, et que nous avons étudiés plus haut.

En dehors de ces cas, la complication qui amène le plus fréquemment la mort des malades après l'opération est sans contredit la péritonite ; mais elle se présente selon les cas avec un aspect bien diff'érenL

Tantôt elle peut éclater brusquement après la réduction ou plusieurs jours après, alors que tout faisait espérer une guérison prochaine: il s'agit le plus souvent alors d'une péritonite par perforation, produite soit par la réduction d'une anie perforée, soit par la chute tardive d'une eschare. Elle affecte toujours les allures d'une péritonite suraiguë. Mais ce cas appartient surtout au chapitre suivant.

Le plus souvent les choses se passent différemment.

Nous avons vu plus haut qu'après la kélotomie, le cours des matières pouvait tarder plusieurs jours à ^ rétablir, et que même dans les cas heureux le chirurgien pouvait attendre trois ou quatre jours avant de se décider à donner un purgatif décisif. Or, dans certains

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^e le rétablissement du cours naturel des matières.

Arnaud, redoutant les conséquences du débridement, conseillait, dans ce cas, de sectionner simplement Tanse intestinale de dedans en dehors, au niveau de Tarent d'étranglement, moyen qui, nous devons le dire, ne met pas plus sûrement que le procédé ordinaire à l'abri de la péritonite.

Hus près de nous, les chirurgiens, frappés des nombreux inconvénients de Tintirmité qui résultait de l'anus contre imture, essayèrent de loi appliquer la suture déjà employée pour les solutions de continuité d'origine traumatique. Ramdbor pratiqua la première opération de ce genre rapportée dans l'important mémoire de Morand en 1730. La suture fut dès lors faite bien des fois, mais elle ne fournit des succès encourageants qu'a partir de l'époque où Jobert de Lamballe proclama que l'intestin ne pouvait se réunir que par l'adossement des séreuses et depuis les récents progrès de la médecine opératoire.

Néanmoins, la nouvelle méthode fut loin d'avoir l'assentiment de tous les chirurgiens. Nélaton, Vidal de Cassis, M. le professeur Gosselin, Broca, Verneuil, Follin et Duplay ne discutent même pas les indications de la suture et s'en tiennent à l'établissement de l'axis contre nature. Parmi les partisans de la nouvelle méthode, nous devons citer surtout Jamain (i) et Gtraldès; mais ces derniers, il faut le reconnaître, opposaient les bienfaits de la suture aux dangers de la méthode de Velpeau, tandis que les chirurgiens que nous avons nommés plus haut visaient surtout le traitement de la gangrène proprement dite : de là les divergences.

D'où venait la répugnance des chirurgiens à rejeter une opération qu'ils préconisaient pour les divisions traumatiques et que la médecine opératoire avait tant perfectionnée?

11 faut, croyons-nous, invoquer surtout l'insuffisance des données anatomo-pathologiques : l'insuccès de la suture tenait évidemment à ce que le chirurgien pratiquait des sutures dans des régions peu atteintes en apparence, mais qui, t6t ou tard, devenait le siège d'un sphacèle plus ou moins étendu. Nous avons assez parlé, pour n*avoîr plus à y revenir, des études qui ont été faites dans ce sens par MM. Verneuil et Nicaise. Quoi qu'il en soit, il est certain que depuis les travaux récents d'anatomie pathologique, la suture a reparu, et les succès qu'elle a fournis ont

(1) Jamain, Thèse de doct., 186J.

amené un revirement considérable dans l'opinion des chirurgiens. Le mouvementacommencë en Allemagne. Les deux observations publiées par Kocher de Berne, en 1878, les discussions qui se sont produites au huitième congrès de chirurgie allemande ; le travail récent de Czerny en 1880, sur la résection de l'intestin ; celui de Beck (i); le mémoire de Madelung sur Tentérorhaphie circulaire et la résection de Tintestin (2) ; enfin la statistique importante de Cari Jaffé qui fournit 40 p. i 00 de guérisons, et les travaux de GraefTe de Leipzig et de Rydygier, prouvent aussi les préoccupations de la chirurgie allemande et justifient suffisamment les tentatives faites récemment dans notre pays.

M. Trélat a donc pu dire avec raison que, dans les conditions actuelles, Ton ne doit admettre l'anus contre nature que lorsqu'il s'est établi de lui-môme. C'est assez dire que l'anus artificiel ne saurait plus constituer une méthode générale.

Dès lors, que convient-il de faire en cas de lésions intestinales?

Dans le cas où l'intestin en l'absence de toute perforation ne présenterait que des lésions superficielles peu étendues on pourrait se contenter de l'abandonner dans la plaie sans l'ouvrir ; mais cette pratique accueillie par Richelot ($} ne doit pas, selon nous, être généralisée et ne peut être considérée que comme une méthode exceptionnelle. A plus forte raison doit- il en être de même de la conduite proposée par Marc Girard (4) en 1 868 d'abandonner dans tous les cas l'intestin au dehors.

Dans la grande majorité des cas, l'intestin doit être réduit et par conséquent traité par l'entérorrhaphie et la résection. Les procédés sont multiples. Barette (5) les a soumis à une critique judicieuse. Nous lui emprunterons lapluparè des détails qui vont suivre.

Tout d'abord les chirurgiens ont varié sur le moment opportun de la suture.

Déjà Louis (0) insistait sur les avantages de 1» suture secondaire faite à l'époque où la gangrène n'est plus à craindre.

Graeffe, assistant de Thiersh, a repris récem* ment la môme opinion et conseille de faire l'opération en deux temps plus ou moins éloignés,

(1) Beck, Archiv fur kUnischu chirurgie, 1880.

(2) Madelang, même revue, 1881.

(3) Richelor, Union médicale, 1883.

(4) Marc Ginrd, De In këlotomie sans réduction r nouvelle méihode opératoire de la hernie étranglée. Paris, 1868.

(5) Barette, Thèse.

(6) Louis, Mémoire cité.