L. PICQUÉ. — DES HERNIES

•Le premier temps consiste à donner un libre cours aux matières intestinales^rentérectomieet Tentérorhaphie ne sont pratiquées qu'à une époque éloignée.

Julliard de Genève (i) croit aussi l'opération moins dangereuse quand on la fait secondairement ; tel n'est pas l'avis de Riede (2) et surtout de Bouilly, qui dans une remarquable revue (3), tout en reconnaissant que souvent l'opération primitive est faite dans de mauvaises conditions locales et générales, l'appuie sur les raisons suivantes que nous demandons à reproduire in extenso :

L'opération, selon lui, est indiquée :

i® Tontes les fois que l'état général de l'opéré ne sera pas asses mauvais pour faire redouter la durée plus grande de Topération et l'administration prolongée du chloroforme et faire prévoir une terminaison rapidement mortelle soit par syncope, refroidissement, abondance des vomissements, congestion pulmonaire;

2* Que l'examen minutieux de la variété de hernie, delà nature actuelle des accidents, permettra de rejeter l'existence d'une péritonite généralisée ou d'une grave complication d'ordre quelconque ;

3^ Que l'on pourra constater, au moment de l'opération, qu'il n'y a point de matières fécales épanchées dans le péritoine ;

4** Que l'on croira pouvoir facilement attirer à l'extérieur toute la portion intestinale et mésentériquc gangrenée et réséquer dans les portions saines tant de Tinleslin que du mésentère ;

5^ Que roii pourra rétablir d'une manière solide et efficace la continuité de l'intestin sans être gêné par une trop grande différence de calibre des bouts réséqués.

On voit que dans ces indications posées d'une façon magistrale, l'auteur tient compte tout à la fois des conditions générales et locales et des complications possibles du côté de la cavité abdominale : c'est l'oubli de ces diverses conditions qui faisait échouer autrefois, comme nous l'avons dit, les tentatives de suture.

En terminant cet exposé nous dirons avec Barette que si la suture constitue une des précieuses conquêtes de notre époque, elle n'en reste pas moins une opération délicate et minutieuse appartenant seulement à ceux qui sont rompus aux manœuvres opératoires: dans le cas contraire, mieux vaut en effet s'adresser à l'anus contre nature que de s'exposer à un échec certain.

(1) Julliard, Revue tnédicaie de la Suisse romande, (î) Rlede, Centralblatt f. chir., 1883.

(8) Bouilly, Revue de chiturgie, 1883.

Au point de vue des procédés opératoires, noos dirons que Tentérorhaphie, selon le degré des lésions, sera circulaire ou partielle ; l'entérorhaphie partielle ou latérale a donné dans les cas publiés par Rarrette les résultats les plus encourageants : sur 18 cas, la mortalité n'a été que de 12 p. iOO ; au contraire l'entérorhaphie totale semble constituer une méthode bien inférieure: une statistique de 49 cas recueillis par le même auteur a donné 47 p. 100 de mortalité. Frappé de ces résultats,[M. Rouilly a préconisé dans les cas de gangrène circulaire une méthode mixte, dans laquelle il ne pratique la suture que sur une partie du contour de l'intestin, laissant une véritable soupape de sûreté qu'il adosse à It paroi abdominale de façon à constituer une sorte de fistule stercorale qu'il traite secondairement: cette méthode ingénieuse intermédiaire à la suture et à l'anus contre nature supprime la pression exercée sur la suture par les liquides et les gaz et favorise davantage, on le conçoit, le succès de l'opération.

L'opération se pratiquera de la façon suivante:

Le premier temps consiste dans la kélotomie sur laquelle nous n'avons pas à revenir.

Le deuxième temps comporte la résection et l'évacuation de l'intestin. Rien des procédés ont été employés pour prévenir l'effusion des matières au moment de la résection.

Le plus simple, au dire de Barette, consiste dans un fil de soie qu'on placera à 8 centimètres environ du trait de la résection, en ayant soin de faire remonter les matières par la pression et de placer une ou plusieurs éponges sur l'orifice abdominal.

Pour éviter toute perte de sang, il conviendra, en cas de résection mésentérique, d'isoler toute la portion à enlever au moyen de fils passésdes extrémités de la base au sommet du triangle à enlever.

La résection de l'intestin est alors pratiquée à laide d'une double suture perpendiculaire à l'axe de l'intestin. Si cependant les deux bouts de l'intestin ont un calibre disproportionné l'un par rapport à l'autre, on pourrait, selon le conseil de M. iNicaise, faire une section plus ou moins oblique : une foisla résection faite, le bout supérieur sera complètement évacué de son contenu et lavé avec une solution boriquée.

La suture de l'intestin constitue le troisième temps. Pour les sutures latérales, le procédé de Lembert(l} est celui qui convient le mieux;

(1) Voy. Maladies de rabdomeii in Encycl, de cJtir. Paris, 1880, tome VI.

TRAITEMENT DES ACCIDENTS HERNIAIRES

c'esl aussi celui que l'on devra employer pour les sutures circulaires : on pourra y ajouter la modification proposée par Czerny en 1880 et qui consiste dans une suture à double rang ; la rangée profonde, plus rapprochée de la muqueuse, se compose de points comprenant l'extrémité de la couche séreuse et toute l'épaisseur de la musculeuse : c'est la suture dite Lembert-Czerny.

Vame est (adhérente, — Nous n'avons parlé jusqu'ici que des obstacles apportés à la réduction par l'existence de lésions de l'anse herniée. Nous devons actuellement dire quelques mots des cas où cette réduction est rendue impossible par Texistence d'adhérences amenant l'anse intestinale à la paroi du sac.

Ce point délicat de pratique a surtout été mis en lumière dans la thèse de Mougeot inspirée par M. Trélnt et le travail que Bourguet a présenté à la Société de chirurgie en 1880.

Les anciens chirurgiens recommandaient la réduction partielle. J.-L. Petit, A. Cooper, Scarpa décollaient les adhérences molles, mais conseillaient de respecter celles qui étaient serrées et résistantes. Boyer semble encore plus timide que Scarpa; plus près de nous Nélaton, Follin et Duplay, Bourguet d'Aix et Verneuil conseillent d'abandonner à la nature les anses maintenues par des adhérences résistantes.

Trélat présenta à la Société de chirurgie, en 1874, deux cas dans lesquels il avait pu réduire l'anse herniée par une dissection minutieuse. Terrier, récemment, préconisa la même conduite ; une réaction commence à se faire de nos jours en faveur de la nouvelle méthode; il est certain que les perfectionnements récents des procédés de suture, en fournissant au chirurgien le moyen de réparer sans danger pour les malades les solutions de continuité produites au cours de l'opération, n'ont pas peu contribué à les enhardir dans cette voie ; c'est ainsi qu'en 1882 M. Trélat, dans un cas d'adhérences très serrées qu'il n'avait pas hésité à combattre par la dissection, détermina une déchirure de rintestin qui fut traitée avec succès par la suture immédiate. Barrette rapporte que, dans un cas tout récent, Riedel réséqua toute la portion adhérente de Tintestin, et pratiqua une entérorhaphie circulaire qui fut suivie de guérison. Nous pouvons présenter, en les résumant, les conclusions auxquelles Barrette est arrivé par l'étude d'une série intéressante de vingtsept cas.

Si les adhérences sont molles, il faut les dissocier doucement : si elles sont minces et allongées, on peut les diviser avec avantage. La

dissection ne s'applique qu'aux adhérences serrées. S'il survient un suintement notable de sang, on pourra pratiquer la compression avec des éponges antiseptiques sèches, ou^ comme M. Trélat le conseille, toucher un à un les points qui saignent avec l'extrémité noire d'une allumette brûlée et trempée dans une solution concentrée de perchlorure de fer.

S'il se produit une déchirure de l'intestin, on devra, plutôt que de faire un anus contre nature, suturer immédiatement l'intestin en se servant du procédé Lambert-Czerny, qui dans ces cas de déchirure traumatique donne toujours d'excellents résultats.

Dans des cas exceptionnels on pourrait à la rigueur imiter la conduite de Riedel, c'est-à-dire faire la résection suivie de la suture circulaire.

Il existe de Vépiploon dans le sac. — Que faire enfin, dans le cas où il existe de l'épiploon dans le sac? les chirurgiens actuels sont presque unanimes à ce sujet ; chaque fois que l'étranglement n'est pas récent et surtout quand l'épiploon présente des altérations, sa réduction est dangereuse. Nalgaigne, et plus récemment M. Gosselin, se sont élevés les premiers contre la réduction même au début de l'étranglement. Nélaton ne l'admet que lorsque l'épiploon est sain, mais comme d'autres fois l'absence de réduction ne présente aucun inconvénient, il est préférable, plutôt que de s'exposer à des dangers, de le laisser au dehors dans tous les cas. M. Ledentu se range à cette manière de voir. Si la masse épiploîque oinsi laissée au dehors est peu volumineuse, il convient de l'abandonner à elle-même; dans ces conditions, elle devient le siège d'une tuméfaction notable, suppure et bourgeonne, d'où sa rétraction progressive. Si au contraire elle présente un volume considérable, on peut en pratiquer l'excision au bistouri, ou mieux à Técraseur linéaire ou au serre -nœud. L'excision combinée à la ligature exposerait, d'après M. Ledentu, à une inflammation vive et à une péritonite consécutive, mais ces accidents sont cependant moins à craindre que ne le supposaient Pipelet et Louis. Nous reviendrons sur ce point à propos de la cure radicale.

On pourrait enfin, comme Am. Bonnet (i) l'a conseillé, recouvrir la surface de pftte de Canquoin ou recourir à la cautérisation du pédicule selon le procédé de Valette (2) et Desgranges.

(1) Bonnet in Philipeaux, Traité pratique de la eautérisation, Paris, 1856.

(2) Valette, Clinique chirurgicale de VHdtel-Dieu de Lyon. Paris, 1875.