L. PIGQUÉ. — DES HERNIES

nous avons indiquées préférer, à des procédés dont l'action est lente et l'exécution difficile, d'autres au contraire qui agissent rapidement et sûrement. Ces procédés, qui se sont substitués aux anciens grâce aux progrès de la chirurgie antiseptique, consistent essentiellement à ouvrir directement la cavité du sac. Ch. Steele le premier en fit l'application en iS73 aux hernies irréductibles, mais c'est grftce aux travaux de Nusbaum et Riesel en 1876, de Czerny de Fribourg, Schede de Berlin et Socin de Bàle, que ces opérations durent d'entrer définitivement dans la pratique.

L'opération au début ne diffère pas de la Icélotomie simple; au contraire, les procédés opératoires qui ont pour but d'assurer la cure radicale après l'ouverture du sac sont très nombreux.

Reverdin les rattache à trois types.

i^ Ligature ou suture du collet avec ou sans extirpation du sac (procédé Nusbaum et Riesel) ;

2® Ligature ou suture du collet avec suture de la « porte » herniaire avec ou sans extirpation du sac (procédé de Czerny) ;

3<^ Ouverture du sac, drainage du collet sans suture de l'anneau (procédé de Schede); nous ferons remarquer avec Segond que ce procédé n'est qu'une simple kélotomie sans débridenient.

Comme on le voit, les procédés divers comprennent des manœuvres dirigées soit contre le collet ou lorifice herniaire, soit contre le sac.

Ligature du coUd. — Sans nous étendre sur les divers procédés autrefois usités pour la ligature du collet, nous dirons que les chirurgiens la pratiquent le plus souvent en étreignant le collet préalablement disséqué avec un fort fil de catgut, c'est la pratique que conseille Segond en insistant sur ce fait qu'il faut faire porter la ligature le plus haut possible. Quelques chirurgiens conseillent la suture à points séparés. Czerny pratique la suture intérieure du collet; D. Mollière et son élève Gallaud (1) recommandent la ligature élastique, mais ce sont là des procédés plus ou moins compliqués et qui ne présentent aucun avantage sur la ligature circulaire.

Suture des orifices, — Cette suture, on le comprend, impraticable pour la hernie crurale, ne trouve son application que pour la hernie inguinale et ombilicale.

Pour la hernie inguinale, les procédés varient

(1) Gallaud, Thèse, 1878.

selon les chirurgiens. Czerny se contente de suturer les piliers et Reverdin y ajoute, ponr faciliter leur rapprochement, de petites incisions libératrices parallèles à leurs bords. Pour Segond, la suture ne semble pas donner ce qa'eOe promet, car, ainsi qu'il le fait remarquer, on a affaire non à un trou, mais à un canal dont le trajet et l'orifice interne persiste. Riesel a paré à cet inconvénient de la façon suivanle. 11 fend toute la paroi antérieure du trajet et lie le coBet le plus haut possible, puis il avive les bords d» piliers et fait une suture à points séparés : de U sorte, il ne resterait plus trace de trajet inguinal. Segond pense que ce moyen peut exposer les malades à une éventration ultérieure, et il ea rejette l'emploi : du reste il n'hésite pas à coosidérer la suture des piliers comme une manceovre inutile.

Dans la hernie ombilicale, la suture s'exécute très facilement avec ou sans avivement;dan8ce cas, l'indication est positive et tous les chirorgiens français ont pratiqué cette suture qui pour Lucas-Championnière s'impose comme dam toute plaie de l'abdomen.

Sac herniaire^ — Les manœuvres dirigées contre le sac sont également variables.

Riesel recommande le pelotonnement du sac par invagination, pratique suivie récemment par Kélizet, qui par le tassement du sac arrive à obtenir une sorte de bouchon qui obture ToriOce herniaire. Mais ce sont là des procédés exceptionnels; le plus souvent les chirurgiens en ont pratiqué la suture, l'excision incomplète ou l'extirpation totale.

(a) Les procédés de suture comprennent ceux oïl les lèvres de l'incision cutanée sont réunies à celles de l'incision du sac (Schede), et ceux où à la suture précécente s'ajoute une suture en piqué de ses parois (Julliard). Cette dernière suture dite suture en capiton a pour effet, en fournissant un contact exact des parois du sac, d'amener leur réunion.

{b) L'extirpation du sac doit être assurément le procédé de choix : malheureusement elle suppose une dissection préalable qui peut présenter dans les hernies inguinales de grandes difficultés et compromettre, surtout dans la hernie congénitale, les éléments du cordon qui se trouvent disséminés à sa surface. Cette opération doit être absolument réservée pour la hernie crurale et ombilicale; dans la hernie inguinale on doit lui préférer l'excision simple des parties flottantes ; ou bien le procédé de Julliard décrit plus haut. Comment doit-on se comporter vis-à-vis des organes hernies? Nous ne

HERNIE CRURALE