HERNIE CRURALE — DIAGNOSTIC

mais situé plus en dedans sur le bord du moyen adducteur; disons de suite que ces caractères sont presque semblables àceuxdela hernie obturatrice et de la hernie de Laugier qui est cependant moins profonde: celte dernière elle-même pourrait être confondue avec la hernie inguinale directe (1), si Ton ne s'appliquait pas à bien constater son rapport avec le bord inférieur du ligament de Poupart. Ajoutons que le signe qui la distingue surtout de la hernie crurale moyenne est la distance qui sépare son coXlBi de Tartére fémorale. Laugier, qui insiste beaucoup sur ce point, évalue cette distance à 2 centimètres en moyenne; selon lui, c'est un caractère qui lui appartient en propre, et ne se retrouve dans aucune autre variété de la hernie crurale.

Les symptômes fonctionnels sont quelquefois oois; du reste, l'indolence de la hernie crurale a'eipliquerait facilement par l'absence de filets nerveux au niveau de Tinfundibulum et au petit ▼olnme de la hernie (Gosselin).

Dans certains cas cependant, il existe des phénomènes douloureux bien décrits par A. Cooper, et qui sont, on le comprend, surtout marqués dans la hernie interstitielle, c'est-àdire dans la variété qui ne donne pas lieu à l'existence d'une tumeur appréciable à la vue.

C'est, V'après cet auteur, une douleur qui se produit quand le malade étend la cuisse, en particulier le soir, quand, après s'être assis, il se lève subitement. Cette douleur persisterait même quand le malade est couché et ne cesserait qu'en élevant le genou.

De plus, dans la hernie interstitielle, il n'est pas rare de constater une douleur assez vive, produite à la pression exercée au niveau du vestibule de la hernie.

Dans la hernie, au devant des vaisseaux fémoraux (hernie de Velpeau), il existe souvent aussi des douleurs vives dues à la compression des filets du nerf génilo-crural (Loumeau).

Outre ces phénomènes douloureux, il n'est pas rare d'observer dans la hernie crurale des troubles circulatoires ; c'est ainsi que Richter, dté par Duplay, raconte le cas d'une femme atteinte d'un œdème douloureux de la jambe et du pied qui disparut après la réduction d'une hernie crurale. Després (2) cite un cas analogue emprunté à Heeurman (3).

Il s'en faut du reste beaucoup que toutes les

(1) Voy. Hernie inguinale,

(2) Desprès. De la Hernie crurale, IhèBe d'agrégatiun. Paris, 18GJ.

(3) Voy. Hernies en général.

variétés de hernie prédisposent à cet accident. On les observe surtout dans la hernie de Velpeau et la variété crurale externe.

Dans cette dernière, les troubles circulatoires sont précoces; ils peuvent, d'après Loumeau, déterminer une sensation pénible de battement artériel dans le pli inguinal et même donner lieu à un bruit de souffie.

Diagnostic.

Le diagnostic d'une hernie crurale est le plus souvent difficile en raison de son petit volume; quand il n'existe pas de tumeur, les difficultés sont extrêmes, mais l'attention du chirurgien doit être attirée vers la possibilité d'une hernie crurale, par l'existence de phénomènes douloureux ou de troubles circulatoires ; dans ces cas, il ne devra jamais négliger l'examen attentit de la région.

Quand il existe une tumeur, les causes d'erreur sont encore bien nombreuses. L'empâtement diffus et douloureux qui accompagne la hernie interstitielle pourrait à la rigueur en imposer, surtout chez les sujets gras, pour un adéno-phlegmon profond.

Il pourrait en être de même pour la hernie de Velpeau; on devra toujours s'appliquer à reconnaître les caractères distinctifs de la hernie réductible, à savoir l'impulsion à la toux et la réductibilité.

D'autre part, l'abcès froid ossifiuent pourrait à la rigueur simuler la hernie, mais l'existence d'une poche iliaque dans laquelle peut se vider la tumeur crurale, les douleurs antérieures et à distance, ainsi que la constatation des caractères objectifs de la lésion osseuse, pourront, dans la très grande majorité des cas, conduire au diagnostic.

Quand il existe une tumeur présentant bien nettement les caractères de la hernie crurale réductible, il semble qu'on ne puisse la confondre avec aucune autre affection.

Cependant, les auteurs insistent avec raison sur les signes différentiels de la dilatation veineuse siégeant sur la veine saphène interne au point où elle se jette dans la veine fémorale ; nous-môme, à la consultation de l'Hôtel- Dieu, nous avons vu bien souvent des erreurs de ce genre, sur la fréquence desquelles noire excellent maître, M. Berger, avait attiré notre attention dans le cours de notre clinicat à la Charité.

Le siège de la dilatation variqueuse est caractéristique, et ce n'est qu'avec la hernie de Béclard qu'on pourrait la confondre ; nous en