L. PICQUÈ. — DES HERNIES

L*anneau accidentel du fascia cribriformis que traverse Tanse herniée est en général très haut placé et voisin de Tanneau crural.

Lorsque la hernie est ancienne, cet anneau s'élargit, subit une transformation fibreuse et se rapproche de l'anneau jusqu'à se confondre avec le ligament de Gimbernat et rendre toute séparation impossible, même par la dissection la plus minutieuse.

Ajoutons de plus, avec M. Gosselin, que la partie interne de l'anneau fibreux est toujours plus dure et plus résistante. Que résulte-t-il de ces remarques? c'est que dans le cas, qui n'est pas le plus fréquent du reste, où les lésions intestinales siègent au côté interne, on a pu admettre comme agent d'étranglement le ligament de Gimbernat, confondu avec la portion interne de l'anneau.

Leur connexion intime rend du reste impossible la démonstration de la part qui peut leur revenir dans les phénomènes de l'étranglement ; de plus la présence du ligament de Gimbernat peut-il expliquer les cas ordinaires où les lésions sont circulaires ?

De tout ce qui précède, nous devons conclure avec J. Cloquet et Gosselin que c'est l'anneau accidentel qu'on doit considérer comme l'agent ordinaire de l'étranglement, réserves faites pour les cas rares où le collet du sac a pu être incriminé.

Symptômes et diagnostic.

La hernie crurale étranglée présente dans lu grande majorité des cas les symptômes locaux et généraux que nous avons étudiés pour l'étranglemenl herniaire en général, à savoir rexistence, à la partie interne du triangle de Scarpa, d'une tumeur dure, tendue, adhéranl aux parties profondes par un pédicule qui s'engage sous l'arcade de Fallope, au niveau de la loge lymphatique, douloureuse à la pression au niveau du collet el dont l'irréductibilité a coïncidé avec l'apparition des symptômes fonctionnels ^ballonnement du ventre, absence de selles et de gaz par l'anus) et des phénomènes généraux (troubles du côté de la circulation, de la respiration el de la calorification).

Il est cependant des caractères particuliers ^ui appartiennent en propre à la variété qui nous occupe et qui doivent attirer spécialement l'attention.

La tumeur est parfois si petite qu'il est difficile d'en bien reconnaître les caractères physiques : la sonorité est le plus souvent impossible à reconnaître, surtout si l'on songe à la sonorité

due au voisinage de l'abdomen, et aussi dans certains cas à cause de la présence du liquide dans le sac et de l'épaisseur des enveloppes herniaires : on a pu dans ces conditions, surtout si les accidents sont peu accusés, prendre la tumeur pour une inflammation ganglionnaire, surtout quand elle s'accompagne d'un phlegmon du sac. Nous avons été témoin à la Charité d'une erreur de ce genre. Il s'agissait d'une jeune femme chez laquelle on avait diagnostiqué en ville et ouvert au bistouri une prétendue adénite virulente qui n'était autre qu'une petite hernie étranglée. Il en résulta la production d'un anus contre nature qui entraîna après six mois la mort de la malade.

Mais cette erreur est surtout à craindre quand, au lieu d'une tumeur, la hernie se présente, quand elle est interstitielle, sous la forme d'un empâtement diffus et profond de la racine de la cuisse qui simule souvent un adénophlegmon profond du pli de l'aine.

Sous 1q rapport des phénomènes généraux et fonctionnels, la hernie crurale étranglée présente également des différences importantes à spécifier.

C'est surtout là que s'observe l'étranglement chronique (1). Bien souvent, au moins dans les premiers jours ainsi que l'a indiqué M. Gosselin, tout peut se résumer localement à l'irréductibilité, à la tension de la tumeur et à une douleur souvent légère au niveau du pédicule.

Tous ces signes peuvent être méconnus quand ils sont peu accusés : la tumeur elle-même peut ne pas être reconnue quand elle est peu volumineuse : il existe à la vérité et d'une façon constante des phénomènes fonctionnels caractérisés par l'absence de selle et de l'inappétence; mais on comprend qu'il sera facile, si l'attentioo n'est pas attirée du côté des anneaux, de méconnaître leur relation avec un accident herniaire et de les considérer, ainsi qu'il arrive trop souvent, comme le résultat d'une indigestion ou d'un embarras gastrique.

11 est important de rappeler aussi, avec M. le professeur Gosselin, que cette bénignité apparente de symptômes n'indique pas fatalement un étranglement peu serré : tantôt en effet un étranglement peu serré pourra coïncider avetun état général très grave ; tantôt, au contraire,» une constriclion énergique pourra n'avoir aucune réaction sur l'état général. On voit par là combien est funeste la temporisation basée uniquetnent sur la simple constatation de l'état gé-

(I) Voy. Hernies en généra L