L. PICQUE. — DES HERNIES

base tourni^e en dehors se confond avec la paroi postérieure du canal de laquelle on ne peut qu'artificiellement le séparer.

L'orifice profond (orifice interne supérieur, sous- péri lonéal) est formé aux dépens du fascia transversalis et situé au niveau de la partie moyenne du ligament de Fallope et à deux travers de doigt au-dessus. Il se présente sous la forme d'une large valvule accolée à la paroi par le péritoine pariétal, lequel se laisse déprimer en fossette à son niveau. La dissection de la séreuse permet du reste de pénétrer dans un infundibuluiT) peu profond se terminant sur le cordon et sur lequel nous reviendrons en détail, en faisant l'histoire de la hernie congénitale. Le bord libre de la valvule est concave, tranchant, et Ton comprend du reste aisément son mode de constitution, si l'on admet que le testicule dans sa migration a refoulé devant lui le fascia transversalis qui s'est reployé sur luimême. Cet anneau se distend très facilement, car il n'est qu'incomplètement rempli par les éléments épars du cordon et n'est seulement fermé que par Taccolement à la paroi de son bord libre maintenu par le péritoine et le tissu cellulaire sous-périlonéal.

Le canal inguinal mesure, d'après Richet, de 30 à 35 millimètres de longueur chez l'adulte. Les éléments du cordon dissociés dans l'abdomen s'y réunissent en un seul faisceau. Le canal déférent, larlère et la veine déférenlielles sont situées en arrière et en dedans, tandis que l'artère et la veine spermatiques sont placées en avant et à une cerlaine dislance.

A ces divers éléments se trouvent encore annexés le nerf génito-crural et le plexus spermalique. Tous se trouvent enveloppés par une enveloppe qui leur est fournie par le fascia transversalis et le crémasler.

Nous signalerons plus loin les particularités relatives au canal péritonéo-vaginal, mais dès à présent nous devons en indiquer les rapports avec le cordon.

Ce canal, qui fait communiqueravec le péritoine le diverticule séreux qui accompagne le testicule dans sa migration, se trouve contenu dans l'enveloppe fibreuse du cordon (tunique fibreuse commune). Mais dans toute son étendue, il est pins superficiellement placé que les autres éléments du cordon (Ramonède). La première partie recouvre le canal déférent et les vaisseaux spermatiques. Au niveau du canal inguinal, il se trouve au-dessus et en avant ; au scrotum enfin, il est placé en avant un peu en dehors d'eux.

Dans le bubouocèle au contraire, l'anse en-

Au point de vue des rapports du canal inguinal nous ne décrirons que ceux de la paroi postérieure. A son niveau et dans le tissu cellulaire sous'péritonéal en allant de dehors en dedans, on rencontre successivement l'artère et la veine épigastriques, Tartére ombilicale représentée par un cordon plus ou moins marqué chez l'adulte; enfin, sur la ligne médiane, l'ouraque. Le péritoine soulevé par la saillie formée par ces artères et ces cordons forme trois fossettes inguinales: externe, interne et vésico-pubienne. La première nous est déjà connue, elle répond à l'orifice péritonéal du trajet inguinal. La deuxième, limitée par l'artère épigastrique et lartère ombilicale, répond à la paroi postérieure du trajet, enfin la fossette vésico-pubienne répond à l'orifice cutané du canal. Nous verrons que chacune de ces fossettes répond à une variété de la hernie inguinale.

L'exposé anatomique qui précède nous permettra de comprendre maintenant l'histoire de la. hernie inguinale.

Elle comprend deux grandes variétés que nous étudierons successivement : la hernie non congénitale, et la hernie congénitale.

HERIflE IXGUINALE IfOiX CONGÉNITALE.

Cette hernie (fig. 2304) comprend elle-même une série de variétés plus ou moins rares. Nous étudierons d'abord la plus commune, la hernie oblique externt'.

Hernie oblique externe.

Les fossettes que nous avons indiquées sur la paroi abdominale constituent des points faibles par où l'intestin peut s'engager : le plus souvent c'est par la fossette externe, c'est-à-dire au niveau de l'orifice profond du trajet inguinal, que l'anse intestinale arrive dans le trajet inguinal. 11 parcourt dès lors toute son étendue, sort par l'orifice externe et vient occuper la cavité des bourses : c'est la hernie oblique externe, ainsi appelée en raison de son trajet, il est rare qu'elle franchisse d'emblée toute l'étendue de ce parcours : elle met le plus souvent un temps plus ou moins long à arriver dans les bourses; quelquefois môme elle reste indéfiniment dans un des points intermédiaires ; selon le point où elle est arrivée, on a l'habitude de distinguer plusieurs variétés.

Dans la pointe de hernie, l'intestin proémine à peine dans la partie la plus reculée du trajet.

Dans la hernie insterstitielle, le trajet est occupé tout entier par l'anse d'intestin qui n'a pas encore franchi l'orifice externe.

HERNIE INGtIINALE NON CONGÉNITALE.

gigée dans l'anneau externe constitue dans le pli de l'aine une petite tumeur, d'où le nom d'ingtiino- pubien ne sous lequel elle est quelquerois dérignée.

Enfin, la hernie scrotale ou oschéocële est celte qui, après avoir Franchi tout le trajet herniaire, occupe lu cavité des bourses.

Dans la hernie oblique externe, le trajet herniaire présente deux points rétrécis qui correspondent au\ deux orifices du trajet inguinal. H est important de savoir qu'au bout d'un cerlain temps il se fait une modification curieuse dans l'ëlat des anneaux et la situation du Irajel intermédiaire. L'intestin, pressant constamment sur ces points rétrécis, les dilate de la Taçon sui-

vante. Tandis que l'anneau profond se dilate en dedans, l'anneau externe tend au coniraire à s'élargir en dehors; il en résulte qu'à la longue les anneaux finissent par occuper le même plan ontéro-postérieur, d'où le redressement du canal qui d'oblique qu'il était devient sensiblement anttro-postérieur. Il en résulte que la hernie perd les caractères qui lui sont propres et semble se rapprocher plus ou moins de la hernie directe que nous étudierons tout à l'heure. Lee considérations précédentes sont importantes à noter ; en effel, si l'on se reporte h ce que nous avons dit plus haut, on verra que le collet de la hernie oblique externe sera cfitoyé en dedans, comme l'anneau lui-même, par Vartëre épi-

Ftg. tSOf. — Hernies Inguinales chez rbomme.

gastrique; nous verrons ultérieurement que celle arlère est au contraire placée en dehors du collet dans la hernie directe.

D'autre part, l'intestin pénétraaldansl'anneau profond, au-dessus du point où s'engage le canal dérërent, le cordon sera constamment placé audessous et en arrière ; dans la hernie directe, le cordon se trouve an contraire en avant.

Ilest vrai que la plupart des auteurs, à l'exception de Sarazin, admettent que dans la hernie ancienne les rapports du cordon et de l'intestin peuvent se modifier notablement : dans la plupart des cas, les divers élémenis du cordon seraient dissociés el éparpillés pour ainsi dire autour du sac.

Nous avons supposé que l'intestin, après avoir pénétré dans le Irajel, le parcourait dans toute son étendue, pour Tranchir son orifice externe, et de là entrer dans la cavité des bourses. Or,

il n'en est pas toujours ainsi : quelquelois l'anse peut sortir par un point quelconque de la paroi antérieure ou postérieure du trajet et former ainsi une classe particulière de hernies dites par éraillure ou hirnies yiim-inguinaks (petites hernies de la région inguinale de A. Cooper). Le plus souvent, c'est à travers la paroi antérieure que l'intestin se livre un passage.

Dans un cas publié par,VeIpeBU (1), la hernie s'était faite au voisinsge de l'orifice profond et la tumeur semblait se diriger vers l'épine iliaque antéro- supérieure ; dansquelquescasexceptionnels désignés sous le nom de //. sus-pubieitne, la hernie dépasse l'anneau externe et pénètre dans la gaine du muscle droit el sort en dedans du pilier interne.

Ajoutons que ces hernies donnent surtout lieu

(l) Ariide Hornie du Die/, deméd. en trente vol.