L. PICQUË. — DES HERNIES

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tonéal, et le sac qui l'a formée envoie un diverticulum dans le trajet inguinal. Nous devons rappeler parmi les travaux que nous avons déjà cités dans nos généralités, au sujet de cette variété de hernie, celui de Parise à la Société de chirurgie en 1852 (trois observations) et celui plus récent de Kronlein qui a relevé 25 cas de cette hernie.

Ainsi que nous venons de le dire, le sac de celte hernie présente deux poches qui constituent une hernie en bissac dont le collet se trouve au niveau de Torifice profond du canal inguinal.

Duret distingue trois variétés de hernie propéritonéale : iliaque, pelvienne et vésicale.

(a) Dans la variété iliaque dont Kronlein rapporte 1 3 cas, le sac profond se trouve situé dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, entre le fascia transversalis et le péritoine : le fond du sac est dirigé vers Tépine iliaque : le collet qui le sépare du diverticule intra-pariétal est souvent allongé ; ee dernier forme avec la poche propéritonéale un angle obtus, dont le sommet se trouve nu niveau du collet : quelquefois cependant l'angle est corrigé, d'où une disposition en sablier. Ils ont une ouverture commune dans la cavité abdominale, située quelquefois loin de la paroi : le rebord en est tranchant, fibreux et résistant. Dans un cas de Lehman rapporté par Duret, la poche profonde occupait tout l'espace compris entre le caecum et la vessie.

(6) Dans la variété vésicale, le sac profond se forme, non plus du côté de la fosse iliaque, mais vers la vessie et se trouve couché entre cette dernière et la vessie ; Kronlein a constaté huit fois cette disposition.

(c) Enfin, dans la variété pelvienne, le sac se développe dans le tissu cellulaire du petit bassin vers le trou obturateur ; cette dernière variété est la plus rare. Kronlein n'en a observé que , trois cas. 1

Au point de vue de la pathogénie, les opinions sont variées.

Strœbel, Kronlein, admettent le refoulement progressif de la hernie ou sa réduction partielle, et cette opinion a été partagée par Gosselin.

Teissier, dans le cas unique de hernie cruropropéritonéale, invoque aussi la formation secondaire du sac propérilonéal : mais, comme nous l'avons déjà dit, cette opinion, parfaitement admissible dans le cas particulier qu'il a ot)servé, ne saurait l'être pour la hernie inguinale. De même que les deux théories précédentes, la traction inlra-abdominale (Cloquet et Demeaux) résultant d'adhérences de l'épi ploon au sac,

ou produite sous rinfiuence de la corde mèseiitérique, la théorie des diverticules proposée pir Rokitansky, Linhart, Baer, Broca» ne penTent s'appliquer qu'à un petit nombre de faits ; to contraire, l'anomalie du canal vagino-péritoDéal dite du premier degré semble convenir à la nujorité des cas. Dans cette hypothèse, la henie propéritonéale se développerait dans le vestibule infundibuliforme du conduit vagino-péritonèal et cette origine permettrait facilement d'expliquer la forme en bissac qu'elle présente. Le taxis, du reste, ainsi que le fait remarquer Duret, pourrait favoriser le développement de cette poche interne.

HERNIES CONGÉNITALES COMPLIQUÉES D'UNK ECTOPIE TESTICULAIRE.

L'existence de l'eclopie testiculaire modifie naturellement les conditions anatomiques de la hernie congénitde.

Sans imiter Rixzoli qui a multiplié, sans profit pour la clinique, les variétés de la hernie congénitale compliquée d'ectopie, on doit envisager successivement les caractères particuliers de k hernie dans chaque variété d'ectopie.

Dans quelques cas rares d'ectopie abdomintle, on a pu voir une anse d'intestin s'engager dtiu le sac : tels sont les cas de Pages (1) et de Jofse, rapportés dans le mémoire de Faucon, mais 0 s'agit plutôt dans ces cas, comme le fait rema^ quer Duret, de hernies intra-abdominales; dans un cas de Huecke rapporté par Ledentu, l'anse avait cependant pénétré dans le trajet inguinal. Si Ton fait abstraction du cas de Goyrand cité par Duret et dans lequel une anse intestinale avait suivi un testicule en ectopiepérinéale, on peut dire que toujours c'est l'ectopie inguinale que vient compliquer la hernie congénitale et en modifier les caractères.

Mais les variétés en sont nombreuses dans ces conditions, et nous pouvons, comme Duret, les classer de la façon suivante.

Dans un premier ordre de faits, la (unique vaginale est close et le conduit est oblitéré ; l'intestin pénètre dans le trajet herniaire à la manière des hernies communes. Il s'agit donc, en vérité, d'une hernie commune, coexistant avec une ectopie testiculaire : nous ne signalons du reste ces faits, que pour insister sur leur extrême rareté, car ils ne sauraient nous retenir.

Dans une deuxième catégorie de faits, le conduit n'existe que dans sa portion funiculaire : la hernie, quand elle se produit, représente la

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HERNIES CONGÉNITALES COMPLIQDÉES DUNE ECTOPIE TESTIGULAIHE.

hernie congénitale funiculaire de Malgaigne : elle n*en diffère que par la présence du testicule dans le trajet.

Celte variété présente une forme intéressante désignée sous le nom de hernie inguifio-interstitidk: nous Tétudierons dans un instant.

Enfin, on doit considérer à part et dans un dernier groupe les cas où, en même temps que Tectopie, le sac, au lieu de présenter la forme que nous lui connaissons, affecte, au contraire, des dispositions insolites plus ou moins complexes. Ihiret fait remarquer que ces cas s'observent de préférence quand le testicule est en ectopieprès. de Tanneau externe et que Tépididyme descend dans les bourses en entraînant avec lui un repli du péritoine. FoUin a étudié spécialement ce point anatomique sur six pièces qu'il a déposées au musée Dupuytren (1).

L'étude de ces pièces permet de reconnaître trois degrés dans cette variété spéciale. Dans le piemier, le conduit vagino-péritonéal présente sa configuration normale jusqu'au niveau du testicule placé à l'anneau externe, se dilate en ce point, puis présente un diverticule en doigt de gant qui se termine à peu de distance de Torifice externe. Le deuxième degré ne diffère du précédent que par la longueur plus considérable du diverticule. Dans le troisième, ce dernier atteint le fond des bourses et présente une forme particulière en bissac. Enfin, Bourdon a signalé une disposition plus complexe encore. Dans un cas présenté par lui à la Société anatomique, en 1841, le sac était trilobé : il existait, comme précédemment, deux lobes inguinal et scrolal ; un troisième partait de l'union des deux premiers et venait se placer en avant de l'aponévrose du grand oblique dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Nous venons de voir plus haut que la hernie inguino-interstilielle se rattachait au deuxième groupe de variétés de hernies congénitales compliquées d'ectopie. Nous devons dire qu'elle constitue la variété la plus importante.

Déjà J.-L. Petit en avait signalé l'existence, mais c'est surtout Dance qui, en i83o, sous le nom de hernie intra-pariétaley fixa sur elle l'attention des chirurgiens (2), basée d'ailleurs sur six observations; depuis, Goyrand (d'Aix) lui donna le nom de hernie inguino-interstitielle sous lequel elle est connue aujourd'hui et en fit l'objet d'un travail important à l'Académie de médecine, en 1836. Enfin, récemment, Tillaux (3)

(l)FoIUn, Arch, de médeciney 1850 ; Gaz, méd., 1851 . (t) D«nce, Thèse inaugurale, 1835.

(3) TilUui, BuiL de thér., 1811.

et Dreyfus (i), son élève, puis Chambat, en i879v ont consacré à son étude des travaux intéressants.

Dans cette hernie, le sac occupe l'interstice de la paroi abdominale dont elle a dissocié les plans : son volume est variable, il présente engénéral la forme d'un ovale dont le grand axe est parallèle au ligament de Fallope et s'étend quelquefois de l'épine iliaque au muscle grand droit. On l'a vu rarement remonter vers l'om-' bilic.

La forme de la tumeur semble expliquer sa congénialité : car, dans cette hypothèse, elle doit prendre la forme de l'ampoule fusiforme du canal inguinal.

Le sac présente deux orifices, l'un, au niveau du coude, formé par le vestibule et l'ampoulé, c'est-à-dire à l'orifice profond du trajet inguinal; l'autre, au niveau de l'orifice superficiel du même trajet. Cet orifice présente une étroilesse remarquable qui joue un rôle évident dans la production de Tectopie inguinale et le développement de la hernie dans le trajeL Bien qu'on ait voulu considérer cette étroitesse comme secondaire et distinguer la hernie des hernies congénitales, l'existence, dans tous les cas, de l'anomalie du canal vagino-péritonéal et de l'ectopie testiculaire constitue, en faveur de l'origine congénitale de la hernie, une quasi-certitude.

En terminant l'étude anatomique des hernies congénitales, nous devons signider une variété exceptionnelle désignée par A. Cooper sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale. Bien que tous n'admettent pas, comme nous allons le voir, l'origine congénitale de cette hernie, néanmoins, l'opinion du chirurgien anglais qui l'a décrite pour la première fois nous a engagé à la ranger, au moins pour sa description, dans le cadre des hernies congénitales.

Duret a bien fait remarquer que cette variété est essentiellement caractérisée par une hernie adossée à une hydrocèle dans la cavité de laquelle elle a pénétré ou fait saillie : et si l'on admet pour un instant la réelle pénétration du sac herniaire dans la cavité vaginale, on pourra dire avec Bourguet, d'Aix (2), qui lui a consacré un travail important, que cette hernie comprend un double sac et que le sac herniaire proprement dit est intra-vaginal: mais il s'agit là d'une disposition exceptionnelle qui existait, à la vérité, dans le fait si connu de Dupuytren.

Ainsi envisagée la hernie de A. Cooper rentre

(1) Dreyfus, thèse, 1877.

{Tj Bourguet, daz. hebd,, 186j.

HERNIES CONGÉiNlTALES COMPLIQUÉES D'UNE EGTOPIE TESTICULAIRE. 535

opposées, le même résultat puisse s'obtenir par déviation du raphé, la tumeur entière subit sous rinfluence des efforts et de la toux une augmentation de Yolume souvent appréciable à la vue.

Quelquefois la tumeur est volumineuse et desceud plus ou moins bas sur les cuisses : on a vu des hernies qui descendent jusqu'aux genoux et plus bas encore et qui contiennent la presque totalité de l'intestin grêle. Avant même que la tumeur ait atteint un pareil volume la peau de la verge semble attirée par elle.

Le pénis disparaît dans la masse; l'on observe alors sur sa partie antérieure une dépression peu accusée, souvent même un simple repli en forme de parabole à extrémités inférieures qui représente l'ouverture du prépuce.

Ces hernies volumineuses ont en quelque aorte perdu droit de domicile dans la cavité abdominale et constituent une des variétés de la heruie dite incoercible. I^ présence constante de llntcstin en dehors du ventre amène prog^ressivement la rétraction de la paroi et la diminution de la capacité abdominale. De plus la dilatation croissante des anneaux aboutit à une véritable éventration, qui explique l'impuissance des manœuvres de réduction et des bandages.

Les symptômes fonctionnels de la hernie inguinale sont ordinairement peu marqués ; quelquefois, cependant, les malades éprouvent une sensibilité spéciale attribuée par Gosselin à la pression des bandages sur les nerfs de la région. Quelquefois il existe des coliques et des troubles digestifs, surtout dans le cas de hernies volumineuses et incoercibles qui s'accompagnent également d'une impotence fonctionnelle variable.

Diagnostic.

Le diagnostic de la hernie inguinale est en général facile et se base sur les symptômes communs à toutes les hernies. Néanmoins il est des tumeurs avec lesquelles on a pu la confondre, à savoir : la varicocële, l'abcès par congestion, l'hydrocële et les diverses affections du cordon.

Déjà pour la hernie crurale, nous avons indiqué les signes qui permettront de distinguer la bemie de l'abcès par congestion. Nous rappellerons pour mémoire la matitè de la tumeur, l'existence de la poche iliaque» dans laquelle vient se vider par la pression le prolongement fémoral, l'existence des douleurs à distance au foyer de la lésion osseuse. Du reste, la pénétralion du pus dans le trajet inguinal est un fait^ exceptionnel dans l'histoire de labcès par congestion.

Pour la varicocële, l'erreur n'est à la rigueur excusable que dans le cas seulement où elle se prolonge dans la portion inguinale du cordon, mais la sensation fournie à la pression ne ressemble guère à celle que donne Tépiploon eu ce que cette dernière constitue une masse plus homogène qui, bien que granuleuse et irrégulière, ne rappelle pas les cordons séparés, ces paquets de ficelle que l'on trouve dans la varicocèle. De plus, elle est plus facilement réductible que l'épiploon ; enfin, la réduction une fois faite, la tu* meur se reproduit de suite, surtout quand on maintient le doigt exactement dans l'anneau, ce qui évidemment ne peut arriver s'il s'agit d'une épiplocèle.

L'hydrocèle simple ne saurait être confondue avec la hernie : il n'en est pas de même de la hernie dite en bissac que présente un prolongement inguinal. L'erreur est quelquefois d'autant plus difficile à éviter, que dans certains cas la hernie s'accompagne elle-même d'un épanchemcnt liquide; la constatation de la transparence ne suffira donc pas à lever tous les doutes : on se rappellera que dans les cas d'hydropisie du sac herniaire, à moins d'adhérence solide de l'épiploon au collet ou d'un testicule faisant soupape, le Hquide est réductible : c'est donc à constater cette réduction que le chirurgien devra s'appliquer en même temps qu'il recherchera au niveau du prolongement inguinal les caractères propres de l'épiploon ou de l'intestin .

Enfin l'épiplocèle a pu être confondue avec l'hématocèle du cordon, mais, ainsi que le remarque Duplay, l'épiplocèle se développe de haut en bas et le testicule reste toujours isolé. Dans certains cas l'hydrocèle diffuse du cordon revêt les caractères de l'épiplocèle irréductible; pour le même auteur les seuls signes différentiels sont les suivants : la forme de la tumeur plus volumineuse en bas, la propriété qu'elle possède de se déformer sous l'influence de la pression, et enfin, sa réductibilité partielle.

Signalons en terminant les lipomes du cordon avec lesquels il n'est pas toujours facile de les distinguer.

Quand la hernie est reconnue, il est nécessaire de la distinguer dans certains cas de la tiernie crurale. Si la hernie est scrotale, la question ne peut même être soulevée, mais il n'en est pas de même des hernies inguino-pubiennes et en général de toutes les hernies para-inguinales. Les signes différentiels qui permettront d'éviter Terreur ont été indiqués à propos de la hernie crurale; nous n'y reviendrons pas; qu'il nous suffise de rappeler que le diagnostic est sou -

HERNIES CONGÉNITALES COMPLIQUÉES D*UNE ÈCTOPIE TESTiCULAIRE.

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▼essie, sa présence estle plus souvent méconnue, surtout si le chirurgien est appelé en cas d'étranglement. Dans le cas de Berger rapporté par Duret, la vessie était placée sous une masse épiploîque; et elle fut incisée, accident qui du reste n'eut pas de suite fâcheuse. Quand une portion plus ou moins considérable de la vessie est contenue dans la poche, la pression exercée sur elle peut donner la sensation du besoin d'uriner : c*est là un signe pathognomonique, mais dont la constatation n'est pas fréquente. Leroux, dans le mémoire déjà cité, dit que dans le cas où Ton soupçonne une cystocèle, le toucher rectal permet de reconnaître un aplatissement de la vessie ainsi qu'un soulèvement de la prostate. Le diagnostic serait encore plus net si, comme dans le cas souvent cité de J.-L. Petit, oïl trouvait des calculs dans la portion herniée.

Pronostic.

Au point de vue de la curabilité, nous renvoyons le lecteur à ce qui a été dit au sujet du pronostic des hernies réductibles en général : qu'il nous suffise de rappeler que la hernie inguinale est, de toutes, celle qui est le plus susceptible de guérir spontanément à la condition qu'elle soit petite, récente, développée dans la première enfance et suffisamment bien contenue par un bandage exactement appliqué et maintenu jour et nuit sur l'anneau. Sous le rapport des accidents auxquels sont exposées les hernies, nous devons dire que la hernie congénitale présente le pronostic le plus sérieux.

De toutes les variétés de la hernie, celle-ci, en effet, est la plus exposée à s*étrangler et à revêtir d'emblée la forme d'étranglement la plus grave : de plus, en dehors de l'étranglement, la présence du testicule dans une situation anormale constitue pour l'application des bandages un obstacle sérieux qui nécessite souvent des opérations sérieuses.

Nous devons enfin rappeler que la hernie inguinale est ordinairement celle qui expose le plus les malades à ces tumeurs énormes qui descendent plus ou moins bas sur les membres inférieurs, el qui, en même temps qu'elles donnent lieu à des troubles digestifs quelquefois sérieux, déterminent une infirmité des plus pénibles.

Nous n'avons pas à revenir, ni sur les indications, ni sur les procédés de cure radicale appliqués au traitement de la hernie ; ces questions

ont été traitées avec détails (1). Le traitement palliatif et le mode d'application des bandages ne nous arrêteront pas davantage.

Nous n'insisterons que sur le traitement des hernies congénitales et en particulier sur le traitement de la hernie congénitale compliquée d'ectopie inguinale.

La conduite à tenir est variable selon l'âge du sujet.

Jusqu'à l'âge de deux ou trois ans, il convient de laisser la hernie sans bandage; Trélat et Peyrot (2) pensent qu'à cet âge la hernie ne présente pas de gravité et que l'application d'un bandage pourrait empêcher la migration ultérieure du testicule. Ils conseillent même la temporisation à un âge plus avancé, jusqu'à cinq ans et plus. Il faut cependant dire que M. le pi-ofesseur Gosselin et Curling conseillent alors de refouler le testicule et la hernie dans l'abdomen en s'appuyant surtout sur les inconvénients de la hernie à cet âge et sur le peu de chance que l'on a de voir le testicule achever sa migration.

Quoi qu'il en soit, il est évident qu'à partir de quinze ans, l'ectopie étant devenue définitive, le chirurgien ne devra plus s'attacher qu'à la hernie qu'il faudra contenir avant tout, pour éviter les divers inconvénients qui sont le résultat d*une contention imparfaite.

Deux cas peuvent se présenter : si le testicule se laisse refouler dans le ventre, un bandage ordinaire suffira pour contenir à la fois le testicule et la hernie ; si le testicule, au contraire,, est maintenu par des adhérences dans le trajet inguinal, on pourra se servir d'un bandage en fourche appuyé en arrière du testicule sur le trajet herniaire et le maintenant dans sa concavité (fig. 2312 et 2313).

Quelquefois, cependant, l'adhérence du testicule à l'intestin empêche sa réduction et par conséquent l'application d'un bandage comme dans le cas célèbre du philosophe Zimmermann, rapporté par Richter.

De plus il n'est pas rare de voir, même en l'absence d'adhérences, le bandage mal supporté parles malades, d'où la nécessité d'avoir recours dans certains cas à une intervention chirurgicale. Déjà Richter, à propos de son malade, s'était demandé s'il ne convenait pas d'aller détruire les adhérences qui unissaient les deux organes. La proscription qui frappa longtemps ces tentatives n'a plus de raison d'être aujour-

(1) Voy. Hernies en général.

(î) Trelat et Peyrot, article Ectopie du Dictionnaire encyclopédique.