HERNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE. — TRAITEMENT

gnes locaux propres à la hernie, il n'existe pas de phénomènes généraux semblables à ceux de l'étranglement.

Nous n'avons rien à ajouter, à propos de la hernie propéritonéale, à ce qui a été dit précédemment ; lorsqu'elle est étranglée, son existence est plus facile à reconnaître, et c'est le plus souvent dans ce cas, que le diagnostic a pu être faiU

Ce diagnostic de l'origine congénitale de la hernie peut permettre de soupçonner, au moins dans un grand nombre de cas, le siège et la nature de l'étranglement, ainsi que 1 impuissance du taxis ; il conduit de même le chirurgien à soupçonner l'étendue probable des lésions intestinales ; en effet, la constriction •xtréme de l'agent de l'étranglement, l'absence presque constante d*épiploon, produit en général des lésions rapides et profondes, qui invitent le chirurgien à ne pas temporiser et à agir rapidement.

Pronostic. — Traitement.

Les considérations que nous avons exposées à propos du traitement de la hernie en général, sur les indications et le manuel opératoire du taxis et de la kélotomie, étant entièrement applicables à la hernie inguinale, nous n'avons pas à y revenir. J'envisagerai surtout les indications spéciales auxquelles donnent lieu la hernie inguinale, et l'opportunité de la cure radicale après la kélotomie.

Les hernies congénitales sont des hernies grares en raison de la constriction extrême qu'exerce l'agent d'étranglement : ces faits ont été indiqués à Tanatomie pathologique; ajoutons que le pronostic en est encore aggravé, par ht temporisation et surtout par les manœuvres de taxis.

ÏA taxis en effet n'est que bien rarement applicable ii ces hernies; c'est généralement dans la hernie congénitale que ce mode de traitement donne lieu à de fausses réductions (hernies funiculo*testiculaires) ou à des réductions en masse.

Si le taxis est dangereux dans les hernies congénitales simples, il devient impossible dans eartaines variétés, comme la hernie inguinomlerstitielle ou propéritonéale. 11 convient dodc poor ces raisons d'abandonner le taxis et de recourir d'emblée à la kélotomie. Maisonneuve avait autrefois insisté sur ce fait.

La statistique publiée par M. Gosselin ne s'applique évidemment pas aux cas qui nous occupent Sur 22 opérés, il a eu H guérisons et 12 morts, tandis que de 36 malades traités par le

taxis, un seul succomba : ces chiffres favorables du taxis prouvent incontestablement qu'il s'agissait de hernies non congénitales.

Du reste, M. Trélat insiste également sur la fréquence des revers, après la kélotomie. Duret (i) rapporte une statistique de Leroy des Barres portant sur 44 cas, avec 21 succès, 18 morts et 4 résultats inconnus. Ces faits ne constituent du reste qu'une preuve de plus en faveur de l'intervention précoce.

Les raisons précédentes devront également engager le chirurgien à pratiquer le débridement de dedans en dehors après une large ouverture du sac herniaire.

Ce débridement constitue dans la hernie congénitale le temps le plus délicat, en raison du siège ordinairement élevé de l'étranglement.

Deux procédés ont été mis en usage à cet effet. Dupuytren, s'appuyantsur la laxité extrémç du tissu cellulaire qui sépare le conduit vaginopéritonéal des parois du trajet, conseille de l'attirer en dehors pour mettre plus à portée du chirurgien le collet du sac. 11 est plus simple selon nous de suivre la pratique des chirurgiens actuels, qui consiste dans le débridement de la paroi antérieure du canal. Ce procédé, qui constitue ce qu*on a appelé une hernio-laparotomie, est du reste, dans certaines variétés de hernies, comme la hernie inguino-interstitielle, le seul procédé applicable, et dans tous les cas permet facilement de constater l'existence de poches propéritonéales ou d'étranglements multiples.

Nous avons à envisager, pour terminer, la question de la cure radicale après la kélotomie. Les procédés nous étant déjà connus, nous n'avons plus qu'à en juger les résultats.

En dépouillant avec soin une statistique de liOopérationsayantdonnél9morts,M.P.Segond est arrivé à cette conclusion que les tentatives de cure radicale ne modifient pas sensiblement le pronostic de la kélotomie. Si, de plus, l'on compare ce résultat à ceux fournis dans les hernies non étranglées,, on remarque qu'après la hernie étranglée les complications locales sont moins fréquentes, la cicatrisation plus rapide et la mortalité moins élevée. Ce résultat serait évidemment de nature à engager à priori les chirurgiens à pratiquer dans tous les cas la cure radicale comme le conseillent M. Lucas- Championnière et M. Paul Reclus. Mais la question doit être envisagée à un autre point de vue.

Quoi qu'il en soit des résultats précités,

(1) Duret, Thèse.