HERNIE CONGÉNITALE OMBILICALE. — PRONOSTIC

développement consiste dans une moindre épaisseur des parois pouvant favoriser l'influence des causes ordinaires de la hernie acquise.

A. Bérard (1), Vidal de Cassis (2) admettent d'ailleurs un mécanisme spécial. Selon ces auteurs, et Debout (3) a accepté cette opinion, l'anse intestinale primitivement rentrée dans l'abdomen serait attirée dans la base du cordon par le fait d'une compression ou d'une attitude vicieuse du fœtus. C^est, comme on le voit, du reste, une application de la théorie mécanique de Cruveilhier que cet auteur avait eu le tort de vouloir généraliser pour expliquer la production de toutes les hernies ombilicales.

Dans le cas particulier, celte opinion semble d'autant plus admissible que Scarpa (4) avait observé que chez un fœtus de sept mois, la pression eiercée directement sur le péritoine dans l'anDeau ombilicale donnait lieu à la formation d'une sorte de cavité, qui se déprimait davantage encore quand on venait à exercer une traction sur le cordon lui-même.

11 admettais du reste, que cette traction pouvait se réaliser d'elle-même par le fait de l'enroulement du cordon autour du fœtus et amener une hernie surtout quand une compression exercée sur l'abdomen venait s'y ajouter.

Symptômes et diagnostic.

Dans les chapitres précédents nous avons cru devoir séparer la hernie embryonnaire de la bemie fœtale ; les considérations qui suivent s'appliqueront au contraire à ces deux variétés que nous envisagerons ensemble. Déjà nous avons vu à l'anatomie pathologique que la hernie congénitale se présentait sous la forme d'une tumeur de volume et de forme variable occupant le centre du cordon ou ses parties latérales.

M. Gosselin a divisé les hernies congénitales en trois classes sous le rapport de leur volume : les hernies très volumineuses, modérément volumineuses et les hernies petites.

Les hernies très volumineuses consliluent le plus souvent des cas tératologiques qui ne doivent pas, comme nous l'avons dit, rentrer dans le cadre de notre question.

Les hernies modéremment volumineuses doivent souvent leur volume k la présence du foie ; elles appartiennent donc à la hernie embryonnaire.

Quand aux hernies petites, ce sont le plus

(I) Bérard, Diction, en 30 vol.

()) Vidal (de Cassis), Thèse de concours, 1848.

(3) Debout, Thèse.

(4) Scarpa, Traité des hernies. Paris, 1813.

souvent des hernies fœtales, mais ce caractère ne leur appartient pas en propre, car les hernies diverticulaires et de l'anse vitelline présentent ordinairement un petit volume quand elles sont isolées.

Les hernies diverticulaires sont quelquefois si petites qu'elles peuvent souvent passer inaperçues, et c'est là le point du reste le plus important de leur histoire : car souvent le diverticule a pu être compris dans la ligature du cordon ; cependant, s'il est dilaté par des matières muqueuses accumulées dans leur intérieur, si surtout, comme le fait remarquer Nicaise, il existe une occlusion adjacente du tube digestif, on pourrait le reconnaître soit à l'épaisseur plus considérable du cordon, soit à l'existence d'un gargouillement à la pression exercée au niveau de sa base.

La tumeur présente les signes que nous avons assignés à la hernie en général et que nous n'avons pas à rappeler ici; il faut signaler cependant leur irréductibilité fréquente : tandis qu'en effet, les hernies fœtales sont susceptibles d'une réduction complète, les hernies embryonnaires au contraire sont le plus souvent irréductibles.

La cause de l'irréductibilité varie du reste , selon la variété de la hernie. Dans la hernie embryonnaire, elle tient souvent au défaut de développement de la cavité abdominale, rarement à la présence d'adhérences entre les viscères et le sac.

Dans la hernie diverticulalre, au contraire, le diverticule est le plus souvent adhérent à la base du cordon ou à la face interne du prolongement amniotique ; il en est de même dans la hernie de lanse où celte dernière reste adhérente à l'ombilic. Celte adhérence de l'anse intestinale serait, pour M. Gosselin, facilement reconnue, si la tumeur était sonore à la percussion, et si, cnsaisissant entre les doigts la partie transparente, ou pouvait la plisser et adosser ses parois à elle-même; mais M. Duplay fait remarquer que ces signes sont insuffisants dans les cas d'irréductibilité par perte du droit de domicile.

Si le foie fait partie de la hernie, on en reconnaîtra d'autre part la présence à sa coloration brun&tre qu'on voit souvent par transparence, à la matité de la tumeur, à l'impossibilité de rapprocher avec les doigts les deux parois l'une de l'autre.

M. Duplay indique aussi comme caractère de la présence du foie, la position circonférentielle du cordon à gauche de la tumeur : cette posi-

HERNIES OMBILICALES ACQUISES. — ÉTiOLOFIE.

nies joue un grand rôle dans la question du pronostic. Sans revenir sur le cas exceptionnel où Giraldès dut pratiquer le débridement, nous ferons remarquer avec les auteurs classiques que c*est surtout dans les cas de ligature du cordon que ces accidents peuvent se produire, lorsque le chirurgien ignore l'existence d'une petite hernie à la base du cordon, et qu'il comprend Fanse intestinale dans le fil à ligature; c'est ainsi que dan^ un cas présenté en 1844 à la Société anatomique, une ligature appliquée de la sorte avait amené rapidement une péritonite mortelle. Duplay a fait du reste remarquer que dans certains cas les accidents ont pu être mis à tort sur le compte de cette ligature, et il rapporte des faits intéressants où la hernie, et principalement la hernie diverticulaire, coïncidait avec un rétrécissement ou même une oblitération complète de l'intestin, d'où la confusion qu'on a pu faire entre les accidents dus à rocclusion intestinale de ceux produits par la ligature du cordon. C'est d'ailleurs principalement dans la hernie diverticulaire que l'accident se produit, en raison du petit volume de la hernie qui la fait méconnaître : cette remarque est importante, car elle explique la bénignité des accidents qui le plus souvent suivent cette ligature.

Il n'en est pas toujours de même, car le cas de mort que nous avons relaté plus haut était du à la ligature d'une hernie volumineuse.

On ne discute plus aujourd'hui la question médico-légale relative au degré de viabilité des nouveau-nés, porteurs de hernies ombilicales. Qu'il nous suffise de dire avec Debout que la présomption de viabilité est en raison inverse de l'éventration ombilicale et en raison directe de la durée de la gestation, ce qui, en résumé, conduit à dire que les enfants nés à terme et avec les hernies que nous venons d'étudier doivent être considérés comme parfaitementviables.

Traitement.

l» Dans le cas de hernie petite et réductible, il convient de soustraire l'enveloppe de la hernie au contact de l'air, et de soutenir la région par un bandage médiocrement serré. Tel est le traitement, purement d'expectation, que préconise le professeur Duplay.

La compression d'ailleurs pourrait être employée comme traitement curatif et avec avantage ; elle a réussi entre les mains de Hey en 1772, de BuchkoUz etdeThélu. Convient-il de faire davantage? divers traitements ont en effet été préconisés, même dans le cas de hernies réductibles.

Bichat et Desault avaient préconisé jadis la ligature du sac après réduction de l'intestin dans l'abdomen, procédé qui fut pour la première fois appliqué par Humilton dans un cas bien connu rapporté par Lawrence.

Depuis, plusieurs auteurs ont eu recours à ce mode de traitement. Bal de Tiel cité par Marduel (1) a obtenu la guérison d'une exomphale congénitale mesurant 7 pouces de diamètre (mesure du Rhin).

Ce mode de traitement a du reste surtout été appliqué aux hernies de l'enfance, et nous y reviendrons plus loin; quoique ce mode de traitement ait pu donner dans certains cas d'excellents résultats, il n'en devra pas moins être considéré comme exceptionnel; dans le cas de petite hernie, il devra être rigoureusement proscrit, en raison de la tendance à la guérison spontanée.

2<' Lorsque la hernie est irréductible et à plus forte raison dans celle dont le sac s'est rompu spontanément, il conviendra d'imiter la pratique d'Hubbauer, qui réduisit les viscères et fil la suture de l'anneau dans un cas qui, malheureusement, se termina par la mort. Gosselin a du reste admis la même pratique dans les cas analogues.

HEENIES OMBILICALES ACQUISES.

Les hernies acquises sont ainsi appelées, parce qu'elles se développent après la naissance. Nous avons vu d'ailleurs les analogies qui existaient entre elles et la hernie fœtale que nous avons précédemment étudiée.

Dans la hernie qui va nous occuper spécialement, l'intestin peut se présenter au moment de la formation de la cicatrice ombilicale (2) ou ' lorsque celle-ci est complètement formée.

De là la distinction indiquée par tous les auteurs entre la hernie de l'enfance et celle de l'adulte. Bien que ces deux hernies présentent des différences notables, nous les étudierons simultanément, nous réservant d'insister dans le cours de notre exposé, sur les caractères qui leur appartiennent particulièrement.

Ètiologie.

Chez le nouveau-né, le peu de résistance de l'anneau, le retard dans son oblitération com-

(1) Marduel, article Ombilic du Die/, de méd. de Jaccoud. Paris, 1877, t. XXIV, p. 450.

(2) Bérard et Gosselin admettent que roblitôration est complète au bout de huit à douze semaines. M. Richet pense au contraire quelle n'est obtenue qu'au bout de trois à quatre mois.

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