HERNIES OMBILICALES ACQUISES. — ACCIDENTS UËS HERNIES. S

linuent par des couri'oies fixées à la pelote. | sage d'une ceinture de coutil à laquelle on fixe

On peut encore utiliser les bandages ci-coatre une boulette de ouale qui s'applique surl'oriflce

(flg. 2329 et 2330). herniaire (fig. 2331 et 2332).

M. Gosselin conseille pour les malades qui ne Nous devons en terminant, insister sur lacure

peuvent supporter la pression du bandage, l'u- radicale de la hernie ombilicale. Plusieurs chi-

Fig. !331 et 3333. — Bandage pour hernie ombilicale.

rurgjens, BouchacourI, tliraldës, Borelli, en 1851, et plus récemment Cuénod (1) et de Mes- Iral, de B&ie [2), ont admis que ches renTanl, l'incoercibilité ou même les diFficullës de la Gonlenlion pouvaient justifier 1 intervention.

Depuis quelques années surtout les chirurgiens semblent plus disposés encore à intervenir. Thierry, cité par Scgond, rapporte 20 cas de ligature suivie de guérieon complète sur des enfants de moins de trois ans. Stolti, HerrgoU et Bœckel ont également publié des cas de ligature suivis de succès. Les statistiques diverses ont élé dépouillées avec soin par Segond, qui arrive à cette conclusion que la mortalité de l'opération est exceptionnelle, et que laguérison radicale ast obtenue dans la majorité des cas. Hais il convient d'autre narl, de se rappeler que tes hernies ombilicales présentent une tendance marqué vers la guérison;lechirargien doit donc se borner k Tavoriser ce travail par une simple contention. Duplay a eu raison de proscrire d'une Taçon formelle la cure radicale cbei l'enfant.

Hais il n'en est pas de même chez l'adulte; en elletk partir d'un certain Age, la guérison spontanée devenant impossible, le chirurgien doit tenir compte davantage des conditions locales, et H. Duplay pense qu'exceptionnellement on pourrait avoir recours à la cure radicale quand la hernie est volumineuse, encoercible, douloureuse, et quand elle donne lieu à des troubles fonctionnels et à une infirmité considérable.

Dans ces conditions, on pourra avoirrecours, comme il a été dit pour la hernie congénitale, soit à la ligature (Borelli) soit à la suture par le

(I) Gaénod, Tliéie de Bile, ISS'.

m Hestrat, Laoïanne, 1881.

procédé de Simon d'Ileidelberg (t), procédé qui consiste dans t'avivement des deux bords de ta fente herniaire el la double suture superficielle et profonde.

Accidents des hernies ombilicales.

Des accidents divers peuvent se montrer dans la hernie ombilicale, soit lorsqu'elle est simplement réductible, soit par le fait de son irréductibilité et l'irréductibilité constitue comme nous la Yerrons plus loin, le principal accident de la hernie. Nous les étudierons successivement.

Hernie réductible . — Les accidents de la hernie réductible sont rares. Lisfranc signale la possibilité de rétrécissement partiel de l'intestin, dont il a rapporté un fait intéressant. Dans un cas de Barbaiicey (2), l'inlestin était entouré d'une bride épiploique qui en diminuait le calibre. Bayot et P. Pott ont signalé lu rupture possible de la hernie par suite de la distension extrême de la paroi. Boursier rapporte un exemple deCrosby (3) relatif à une femme, qui dans un elTort, se rompit une exomphale volumineuse; la malade guérit, du reste.

Hernie in-idwiible. — L'irréductibilité constituant,comme nous l'avons déjS dit, le principal accident delà hernie ombilicale, nous aurons à étudier sous ce titre, les diverses causes de cette irréductibilité.

Dans le chapitre relatif à la hernie crurale el inguinale, nous avions pu séparer lu question de l'étranglement de celles des épiploceles adliérentesouenflammées,renvojantpour leur étude

(I) Simon, Arch. fur kliniiche Chiru genbeck, i. XX.

(î) Bïrbaiicwy, .Sot. an., \Wi.

(3)CroBby, Uni. uted. Journal, IS6-1.

■gie de Lan-

HEiRNlES OMBILICALES ACQUISES. -- SYMPTOMES.

de Bayot, qui sur cent cas de hernies étranglées n'a trouvé que six cas de hernies ombilicales. Certes, les petites hernies présentent la môme aptitude à s'étrangler que dans les autres régions, mais les hernies de petit volume sont rares, d'après ce que nous avons dit plus haut : le plus fréquemment, il s'agit de hernies de moyen volume ou de hernies volumineuses, et les raisons qui, dans ces cas, expliquent la rareté de l'étranglement ont été bien indiquées par les auteurs. Nous avons vu ailleurs, que les hernies susceptibles de s'étrangler sont celles qui traversent des anneaux étroits et les hernies ombilicales volumineuses coïncident avec un élargissement tel de l'anneau ombilical, qu'on comprendrait difGcilement qu'elles puissent s'y étrangler : on sait, d'autre part, que le collet du sac doit, pour constituer, à défaut de l'anneau, UQ agent efficace d'étranglement, devenir le siège d'un travail spécial qui aboutit à sa rétraction progressive. Or, le péritoine dans le cas qui nous occupe, et comme nous l'avons vu plus haut, est fort aminci et parait peu apte à subir une transformation fibreuse. La présence de l'épiploon est encore une cause de protection efficace de l'anse intestinale; mais il devient lai-même, comme nous le verrons plus bas, un agent d'étranglement par les brides qui le rattachent à la paroi du sac. Quand il existe un étranglement, son mécanisme varie selon les cas ; le plus souvent, c'est à un étranglement consécutif que l'on a affaire (voir Hernies en <//'ndral) ; il procède alors d'une inflammation du sac herniaire ou de l'épiploon, si fréquente dans la région, ainsi que nous l'avons vu plus haut : il revêt alors les caractères propres aux inflammations de cette nature.

Dans des cas, beaucoup plus rares, il se présente sous la forme d'un étranglement d'emblée et son mécanisme est le même que l'étranglement ordinaire. L'agent constricteur peut varier selon les cas et sa nature a donné lieu jadis à de vives controverses. Pendant longtemps, on considéra l'anneau fibreux comme le plus fréquemment en cause dans l'étranglement. Bérard et Duplay soutiennent la même opinion. Beaucoup d'autres sont restés dans le doute à cet égard, parmi lesquels M. Gosselin, qui cependant, dans ces derniers temps, s'est prononcé pour l'étranglement par le collet, opinion soutenue par Vidal (de Cassis), adoptée plus récemment par Marduel (I) et qui a pour elle trois

(1) Mardael, article Ombilic du Dicl. de méd. de Jaccood. Paris, 1877, tome XXIV.

faits, un cas de Hutin, présenté en 186{ à la Société de chirurgie et deux de Dudon, de Bordeaux, rapportés par Boursier (1).

Du reste, l'étranglement peut être produit par un mécanisme bien différent. Arnaud a signalé depuis longtemps l'étranglement dans une perforation accidentelle de l'épiploon ; il n'est pas rare non plus d'observer la constriction par des brides épiploïques, point important qui nous permet de comprendre à la fois la coexistence d'une épiplocèle et d'une entérocèle étranglée et les difficultés du diagnostic quand l'épiplocèle est enflammée.

Ssrmptômes.

Les symptômes de l'étranglement ombilical sont les mêmes que ceux qu'on observe dans les autres régions, et qui ont été décrits précédemment: dans les cas d'étranglement véritable, ils peuvent présenter un degré d'acuité extrême: néanmoins dans certains cas ils semblent revêtir un caractère de bénignité apparente comme dans la hernie crurale, sans qu'il y ait du reste aucun rapport entre l'intensité des symptômes et le degré de la constriction.

Quoique la forme latente de l'étranglement accompagne parfois l'étranglement d'emblée ainsi que Richter lavait déjà indiqué, c'est surtout dans les cas d'étranglement consécutif, c'està-dire à la suite des inflammations herniaires^ qu'il est fréquent de l'observer.

L'étranglement chronique est de beaucoup la variété la plus fréquente dans la région ombilicale, contrairement à l'opinion de Scarpa qui pensait que la marche aiguë et la terminaison par gangrène était la plus ordinairement observée.

Du reste, ce fait tient aux dispositions anatomiques que nous avons indiquées plus haut, et aussi à la fréquence extrême dans la région des épiplocèles et des inflammations herniaires.

Il faudrait se garder de trop généraliser cette donnée sur laquelle avaient insisté Richter, Bérard, Boyer, Vidal (de Cassis) ; mais ces auteurs du reste ont bien fait d'indiquer que dans un certain nombre de cas comme nous l'avons dit plus haut, l'étranglement pouvait revêtir tous les caractères aigus que nous avons indiqués ailleurs.

Diagnostic.

Les détails qui précèdent démontrent combien est difficile le diagnostic de l'inflammation et

(I) Boursier, article Ombilic d\x Dictionn, encychp. des se. méd.