FISTULES PATHOLOGIQUES

Les fistules pathologiques intéressent le larynx plus souvent que la trachée. Elles succèdent à des abcès complètement guéris, à des plaies et perforations imparfaitement cicatrisées. Les abcès sont consécutifs à la chondrite et à la périchondrite, se terminent par la carie et la nécrose, et, amenées parla fièvre typhoïde, la tuberculose (1), la syphilis (2), le lupus (3), les tumeurs (4), les corps étrangers des voies aériennes ou de l'œsophage, ou la compression exercée de dehors en dedans par un ganglion hypertrophié ou une tumeur.

Les plaies se rencontrent le plus souvent chez les suicidés, d'autres fois dans un meurtre, dans un accident, ou bien sont pratiquées dans un but chirurgical.

Les fistules qui surviennent après une tentative de suicide sont dues, plus souvent qu'on ne le croirait, aux manœuvres exercées par le sujet lui-même. La périchondrite, la chondrite, la carie et la nécrose en sont les conséquences pathologiques comme dans les fistules qui succèdent à une maladie.

Il est fréquent de voir se produire une byperplasie de tissu conjonctif dans les parties molles, et plus tard un rétrécissement du larynx.

Quand la fistule est consécutive à un néoplasme intralaryngien, elle occupe d'habitude la membrane crico-thyroïdienne, qui peut être résorbée entièrement ou simplement perforée.

Quand elle est le résultat d'une blessure, elle est due à une occlusion incomplète, comme chez les suicidés, ou au progrès de Tulcération et de la nécrose, comme dans les plaies par armes à feu. Dans ces circonstances, Torifice est quelquefois très grand, comme dans un cas

(1) Krieg, Wiener medizinitche Zeitung, 1880, cité par R. de la SoU (Rev, med. de Sevilia, t. III, n* 33, 1883).

()) Lefferts, Arch. of lar., janv. 1883, p. 33. R. de la Sota, loc. cit. (Fistule consécutive à une gomme ulcérée de la région soua-hyoidienne).

(8) E.-H. Bennett, BriL med. Jour,, feb. 55, 1882, p. 273. Continued in Dub. Journ. med. se. july 1882, p. 81 ; note inédite, 10 nov. 1882.

(4) R. de la SoU [Arch. of med., april 1884, n« 2) rapporte un cas de fistule communiquant avec un kyste périthyroldien.

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

que nous avons déjà mentionné, et d'un contour très irrégulier.

On a vu s'établir des fistules de la trachée par suite de l'obturation incomplète des plaies de trachéotomie (2).

Les symptômes sont l'issue d'air, de salive, de mucus, de pus et de détritus divers par l'orifice externe. Les matières sécrétées entrent en décomposition, à cause de leur libre contact avec l'air, et l'odeur en est dans certains cas horriblement fétide. La voix est considérablement altérée, et se supprime absolument lorsque la fistule siège au-dessous des cordes vocales, à moins que le malade n'en ferme l'orifice au moyen de son doigt ou d'une compresse. 11 existe en outre une toux très fatigante, de la dyspbagie, une extrême émaciation. Quelquefois à ces symptômes s'ajoutent ceux de la septicémie, surtout lorsque la terminaison doit être fatale .

Diagnostic.

La communication du tube aérien avec l'extérieur est si manifeste à l'inspection, qu'une erreur de diagnostic est impossible. Parfois on peut voir l'orifice interne au laryngoscope, môme pendant une minute entière, surtout lorsqu'un stylet a été passé dans le trajet, comme dans le cas de R. de la Sota.

Pronostic.

L'éventualité de l'oblitération définitive est subordonnée à la lésion ou à l'affection qui a produit la fistule, à la dimension de l'orifice trachéal et à l'existence d'une étendue suffisante de tégument circonvoisin pour amener l'occlusion par inflammation adhésive ou par une opération plastique. Dans le cas de Bennett, la fistule, qui avait été engendrée par un lupus, se ferma complètement sous l'influence d'un érysipèle intercurrent, qui débuta par la fistule et envahit le cou, la face et la partie supérieure du corps. Une grande fistule ne peut se guérir, mais il est possible d'en tenir l'oriflce fermé au moyen d'une compresse quand le sujet veut parler, et de la cacher aux regards par l'application d'un simple appareil autour du cou. La rie peut être ainsi prolongée pendant des années, comme dans un cas de fistule trachéale,

(1) Pour un CAB de fistule succédant à une trachéotomie faite dans une diphthérie, voir Dupuit, Deutsche Zeittchrift fur Chir,, }ô M&rs, 187â ; Uffert's, Reparti, Seio-York, Joum., july 187S, p. 8«.

attribué à Van Swieten et rapporté par Boyet (I).

Traitement.

Dans les petites fistules, recouvertes par le tégument, il a été recommandé par Dieffenbach (2) de cautériser les bords avec de la teinture de cantharides, et de les réunir par quelques points de suture laissés en place pendant six ou huit jours. Quand la fistule communique largement avec le calibre de la trachée, le même chirurgien excise une petite portion de tégument au-dessus et au-dessous de la fistule, dont il détache les bords suffisamment pour qu'il y ait Juxtaposition sans tension ni tiraillement, puis fait quatre ou cinq points de suture entortillée. Si les bords de la fistule sont indorés, il fait de chaque côté une longue incision verticale et rabat sur la fistule les lambeaux cutanés qui se trouvent compris entre ces deux incisions. Watson (3) recommande d'enlevir une rondelle de tégument sur tout le pourtour de la fistule et de réunir la plaie avec des satures entortillées. Dans un cas, Le Fort (4) aviva les bords de l'ouverture, y appliqua deux lambeaux cutanés se mi -elliptiques pris au-dessus et audessous de l'orifice, et les maintint au moyen de sutures, qu*il enleva six jours après. Une petite ouverture, qui avait persisté au niveau de la suture moyenne, disparut sous rinfloence de cautérisation au nitrate d'argent.

Dans un cas de large fistule consécutive à une plaie résultant d'un suicide, un de mes amis réussit, en fermant l'orifice, suivant mes conseils, au moyen d'un lambeau dont la face cutanée était tournée en dedans. Quand la réunion fut opérée, il coupa la portion de ce lambeau restée exubérante et le replaça sur la partie voisine de la plaie des téguments; l'autre extrémité de cette plaie avait été réunie par la suture entortillée dans la première opération. Je regrette que mes notes de l'époque aient omis de rap> porter ce procédé à celui qui l'avait imaginé.

Lefferts (5) obtura une fistule syphilitique du larynx en pratiquant une trachéotomie pour obvier au rétrécissement coexistant; il fit son opération de telle façon qu'il comprit la fistule dans son incision, aviva et nettoya les bords de la plaie, et lorsqu'il fut temps enleva la canule ;

(1) Cité par Cruveilhier (Traité oTanat, path., t. II, p. 560. Paris, 1852.

(2) Dieffenbach, DieOperativeChirurgiethàl,S.W9.

(3) Waaton, Edinburgh med. Joum., april 1884.

(4) Leforttn Bœckel, Dicl, de mid. et de chir, pratiques, art LAarNX, p. 28. Paris, 187 S.

(5) Lefferts, toc, cit., p. 56.

RËTRËCISSEMENTS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE, goérit ainai les deux lésioai k la fais. verture, et de cette façon boucha la fistule.

ignew (I), chei un sujet qui avail se suicider, disséqua un long lambeau inè reclangnlaire et imprinaa au pédicule I lonion qui permit d'adapter ta Tace loante du lambeau aux bords avivés de l'ou-

Les grandes fistules ne semblent pas justiciables d'un traitement par oblilération. Il Tanl les recouvrir de compresses et les cacher aux regards au moyen d'un collet d'habit ou d'une cra*ale.