L. PIGQUÉ. — DES HERNIES

porté à la fois sur tout Tappareil respiratoire, y compris le diaphragme.

La hernie spontanée se fait, comme nous Favons déjà dit, soit à travers une éraillure des fibres musculo-aponéyrotiques, soit, mais plus rarement, à travers les orifices naturels du muscle ; il n'en existe du reste que 4 cas réunis dans un travail de A. Richard, à la Société anatomique, en 1846.

La première variété de hernie siège surtout derrière le sternum, au niveau des insertions du diaphragme, à Tappendice xiphoîde.

La deuxième s'observe en arrière, aux orifices aortique et œsophagien ; il est rare de voir une hernie au niveau du centre phrénique.

Contrairement à la hernie congénitale^ la variété qui nous occupe est pourvue d'un sac de volume variable et recouvert par la plèvre ; les deux séreuses sont le plus souvent adhérentes; rarement il existe entre les deux quelques fibres musculaires; exceptionnellement, comme dans le cas de Barth, présenté à la Société anatomique en 4851, le sac était adossé au péricarde.

C'est l'estomac qui occupe le plus souvent la cavité du sac. Dans le cas déjà cité de Barth, la plus grande partie du grand cul-de-sac de l'estomac y était contenue; on peut, du reste, y trouver encore répiploon, l'intestin, rarement la rate elle foie; ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'on y a rencontré le duodénum et le cœcum.

Les organes déplacés peuvent présenter des dispositions singulières ; l'estomac est le plus souvent tordu sur son axe ; l'œsophage, dans le cas de hernie de l'estomae, présente la forme d'un U à convexité inférieure ; il n'est pas rare non plus d'observer des adhérences anormales qui fixent ces viscères dans leurs nouveaux

rapports. Dans un cas de Morgan (I), rapporté par Duplay, l'épiploon était fixé à la plèvre au voisinage de la clavicule. Le mécanisme de ces hernies est peu connu ; on peut leur appliquer la théorie que nous avons indiquée d'après Duplay pour expliquer le mode de formation de It hernie congénitale avec sac.

Les symptômes sont le plus souvent nuls quand la hernie est peu volumineuse ; tout au plus le malade présente-t-il quelques troubles digestifs ou respiratoires, mais dont il est impossible, dans la majorité des cas, de compreodre la signification.

Dans les cas de hernie volumineuse, le déplacement des viscères peut s'accuser par les signes suivants.

La paroi abdominale est très dépressible, et la main qui la comprime peut arriver facilement au contact de la colonne vertébrale; d'autre part, la percussion du thorax fournit une sonorité exagérée en même temps que l'auscultation permet de constater une absence presque complète du murmure vésiculaire; dans quelques cas, on a pu noter un bruit de gargouillement accompagné d'un tintement métallique plus on moins prononcé. Les signes qui précèdent panvent être à la vérité rapportés, ainsi que le bit remarquer Duplay, à un hydro-pneumothom; ce n'est du reste que dans les cas rares où le malade présente des signes d'étranglement interne, que Ton pourra les rapporter à leur véritable cause. U existe en effet dans la science quelques faits dans lesquels on a vu cette hernie s'étrangler, mais l'on ne sait rien des moyens qu'on pourrait lui opposer; il est probable que la laparotomie même n'aurait aucun résultat (Duplay).

(I) Morgan, Gazette méd., 1833.

OBSTRUCTION INTESTINALE

PAR JOHN ASHHURST, JR. M. D.,

Professeur de chirurgie clinique à TUniversité de Pennsylvanie (1).

I question générale de Tobstructton de Tinin appartient plutôt à la médecine qu*àla chimie; aussi, dans les pages qui suivent, aî-je ilement pour objet de jeter un coup d*œil de sur Tanatomie pathologique des diverses ms qui peuvent déterminer cette obstrue- , tout en étudiant plus en détail les circons- M dont doivent dépendre le diagnostic et suite le traitement des différentes variétés, l que les moyens opératoires auxquels les argiens ont recours contre elles. Parmi les

importantes contributions à la littérature e sujet qui ont paru dans les vingt dernières tos, je puis citer en particulier la monogra-

du D' W. Brinton (2), celle de Leichtens- (3), celles de Bulteau (4), Rafinesque (5). et t>t (6), celle de U.-O. Thomas, de Liver-

(7), et avant tout le mémoire récent (prix son) de M. Frederick Trêves (8), de THôpi-

Traduit par le D' Georges Poinsot, professeur (é à la Faculté de médecine de Bordeaux. W. Brinton, On Intestinal obstruction , London,

Leichtenstein^ Ziemssen*8 Cyclopœdia of Pracmedicine, vol. VII. New- York, 1876.

Bulteau, De l*occlusion intestinale au point de lu diagnostic et du traitement. Paris, 1878.

Rafinesque, Étude sur Us invaginations inles' u chroniques, <*aris, 1S78.

Peyrot, De l'intervention chirurgicale dans Cobsion intestinale, Paris, I88().

H. O. Thomas, The Treatment of Intestinal Dt- ' and Obstruction f 3« éd. London, 1883.

F. Trêves, Intestinal Obstruction: ils Varieties^

their Pathology^ Diagnosis and Treatment. CD, 1881.

tal de Londres, qui contient la meilleure description de cette redoutable affection que je connaisse. Je recommanderai aussi au lecteur l'étude attentive des pages consacrées à cette question dans les célèbres leçons de sir Thomas Watson « Sur la pratique de la médecine, » pages qui, pour Téloquence descriptive du style, aussi bien que pour la solidité et retendue de rinstruction clinique, n'ont été effacées par les écrits d'aucun auteur plus récent.

La division la plus importante des faits d*obstruction intestinale, au point de vue clinique, consiste à les distinguer en aigus ou en chroniques : les premiers s'accompagnent de symptomes du caractère le plus menaçan.t et le plus fAcheux, suivent une marche rapide, et, à moins d'une heureuse intervention de l'art, se terminent ordinairement par la mort dans le courant de très peu de jours; les seconds affectent une marche relativement lente, présentent un cortège de symptômes plus bénins, cèdent assez fréquemment au traitement, ou même guérissent spontanément, et, s'ils aboutissent à une terminaison fatale, c'est à une époque beaucoup plus tardive que les cas aigus. Dans la pratique, toutefois, il n'est pas rare de rencontrer des cas qui tiennent le milieu entre ces deux extrêmes et peuvent être à bon droit considérés comme des exemples d'obstruction subaigué ; et, si un cas aigu peut, comme Ta fort bien remarqué Pollock, aboutir quelquefois à la chronicité, plus fréquemment encore une obstruction chronique peut, à quelque moment de son développement, passer tout à coup à l'état aigu.

JOHN ASUUURST. — OBSTRUCTION INTESTINALE

Causes.

OBSTRUCTION INTBSTINALK AI6IJE.

En dehors de la hernie étranglée^ qui a déjà Tait le sujet d'une étude complète (1) et sur laquelle il n'est par suite pas besoin de revenir, les causes les plus fréquentes de Tobstruction aiguë de l'intestin sont : I* les malffurmaiiont congénitales, telles que Timperforation de Tanus, Tocclusion ou Tabsencedu rectum, etc. ; 2<» Var" rét de corps étrangers ou de concrétions anormales, telles que des calculs biliaires ou des entérolithés; 3° Vinvagination ou ïintusstisception d'une portion de l'intestin dans un autre; 4* la torsion de l'intestin sur lui-même ou son enroulement en forme de nœud, volvultis; 5« Vétranglement interne par des tractus de lymphe organisée, des adhérences, ou des diverticulums, par le passage de l'intestin à travers une déchirure ou un orifice quelconque du mésentère ou de Tépiploon, ou par d'autres variétés de hernie interne; et 6<^ diverses affections inflammatoires de l'abdomen, telles que la péritonite ou l'entérite, c'est-à-dire l'inflammation des tuniques séreuse et musculaire de l'intestin. L'obstruction aiguë peut aussi rapidement survenir dans certnins cas chroniques, par exemple de rétrécissement interne, sous l'inlliience d'une cause qui détermine robUiratioti brusque de tout le calibre de l'inteslin. La dénomination d'ilt'us, fort employée autrefois par les écrivains qui traitaient de robstructlon intestinale, est tellement vague qu'il serait bon de l'abandonner; V iléus inflammatoire n'était autre que cette entérite séreuse et musculaire dont il vient d'être question, tandis que le nom d'iléus spasmodique ou miserere met s'appliquait indistinctement à la colique simple (quand elle atteignait un certain degré de violence), au volvulus, à l'intussusception, à l'étranglement interne, et en un mot à toutes les variétés d'obstruction aiguë. Qu'un spasme de l'intestin, sans lésion organique, puisse déterminer son obstruction, c'est là une chose plus que douteuse; la paralysie de l'intestin, sauf quand elle accompagne une entérite musculaire, est plutôt une cause d'obstruction chronique que d'obstruction aiguë (iléus paralytique) , mais la dégénérescence graisseuse de la paroi musculaire est regardée par Fourneaux Jordan comme une cause possible de ces deux variétés.

I; Voy. Picqué, Hernies, in EncycL de chirurgie^ tome VI.

Malformations congénitales.

Leur étude sera mieux à sa place dans l'article consacré aux affections du rectum ; il sulBra de dire ici que, dans l'impossibilité où il se trouve de remédier par un traitement pharmaceutique à une imperforation de Tanus ou à une absence du rectum, le chirurgien ne doit pts perdre de temps, aussitôt que la nature du eu est établie, pour recourir aux moyens opératoires, ouvrir l'intestin par le périnée, quand fl peut le faire, et, quand c'est impossible, pratiquer la côlotomie, en cherchant Tintestin de préférence, à mon avis, par la méthode de Littre dans l'aine gauche.

Arrêt de corps étrangers, calculs biliaires, entérolitkes, etc.

Des corps étrangers peuvent pénétrer dtos l'intestin et en déterminer robetruction, aoitqa'tprës avoir été avalés ils soient descendus dmt le tube intestinal, soit qu'ils aient été introduis par le rectum, soit qu'ils aient traTorsé les parois abdominales, comme il arrive pour les balles dans les plaies par armes à feu. Des exemples de chacun de ces modes de pénétration ont été rapportés ailleurs (1) et beaucoupd'aaties sont cités dans le curieux traité de Poulet (2). Ces corps étrangers peuvent déterminer une obstruction aiguë en obturant brusquement une portion de l'intestin déjà rétrécie par d'autres causes; mais plus souvent, en raison de l'ulcération qu'ils produisent et de la coarctation qui la suit, ils donnent lieu à un rétrécissement intestinal et préparent ainsi le développement d'une obstruction chronique, qui peut se terminer fatalement, longtemps après qu'ils ont été rendus soit par le vomissement, soit par les selles. Les calculs biliaires sont probablement une cause plus fréquente d'obstruction aiguë que les corps étrangers. D'après les statistiques de Leichtenstcin, c'est dans la partie inférieure de l'iléon qu'ils se logent le plus souvent, et ensuite dans le duodénum ou le jéjunum; quand ils ont une fois dépassé la valvule ilèo-cœcale, ils ne rencontrent plus d'obstacle jusqu'à ce qu'ils atteignent l'anus, où ils peuvent être arrêtés par le sphincter et avoir besoin, pour leur expulsion, du secours d'instruments. Mais, dans

(1) Voir l'article Morris, Lésions traumatiques t^ affections ihirurgicaies de l'ahdomen, in EncycL et chit\, vol. VI.

(2) Poulet, Traité des corps étrangers en chirurgte- Paris, 1880.

OBSTRUCTION INTESTINALE. -^ CAUSES

les cas de mort à la suite d'obstruction par des calculs biliaires, ceux-ci ont, d'après Trêves, été rencontrés invariablement dans le petit intestin, et jamais dans le gros. Les calculs biliaires sont une cause d'obstruction intestinale beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, dans la proportion de quatre pour un; ils se rencontrent presque exclusivement chez les personnes qui ont dépassé le milieu de la vie, la moyenne d'Age, dans 1 6 cas réunis par Trêves, ayant été de cinquante-sept ans. Bien que d'observation fréquente, ils ne déterminent cependant l'occlusion que rarement, et les faits de celte nature forment, d'après les statistiques de Leichtenstein, moins de 4 pour 100 de tous les laits d'obstruction. Dans de rares exemples, ces calculs biliaires peuvent déterminer un abcès et une fistule, et s'échapper ainsi à l'extérieur.

Les entérolithes ou concrétions intestinales appartiennent à plusieurs variétés distinctes : l<*ils peuvent consister en substances minérales, principalement phosphatiques, combinées avec ane matière animale et quelquefois de la cholestérine. Ils sont alors analogues aux concrétions intestinales ou bézoars trouvés chez les animaux; 2« ils peuvent être formés par des nifissea très compactes de substances végétales mêlées avec des matières fécales et une petite proportion d'éléments minéraux. Dans cette catégorie, il faut placar les avénoliikes, ou « pierres d'aToine «, que Trêves dit n'être pas rares en Ecosse, où le gruau d'avoine entre fréquemment dans l'alimentation, comme aussi les concrétions d'amidons et de fibres de noix de coco observées par le D' Harley, le D' Dowii. etc. ; 3* une troisième variété de concrétion intestinale est formée par l'aggrégation de substances qui ont été avalées à titre de remèdes ou autrement Dans le nombre, on peut mentionner le carbonate de magnésie et de fer (Hutchinson), la craie (Bamberger), et le benjoin (Érichsen). Les entérohthes déterminent rarement l'obstraction, dans moins de 2 pour 100 de Tensemble des faits, d'après Leichtenstein. Ils agissent ainsi trois fois aussi souvent chez les hommes que chez les femmes, ce qui constitue une proportion inverse de celle établie, à l'égard du sexe, pour les calculs biliaires.

Mussusception ou invagination de Vintestin.

ViniiLssuception ou invaginatiom de Vintestin est une des causes les plus fréquentes de l'obstruction aiguë, et assurément la cause la plus fréquente de l'obstruction qui se termine fatale-

ment : 43 pour iOO des morts par obstruction; d'après les statistiques de Brinton, et plus de 38 pour 100, d'après les tableaux plus étendus de Leichtenstein, sont dues à cette cause. L'ufTection est plus commune chez les sujets du sexe masculin que chez ceux du sexe féminin, et beaucoup plus fréquente dans l'enfance. D'après M. Trêves, la moitié de l'ensemble des faits s'observent dans les dix premières années de l'existence, et un quart dans les douze premiers mois. Dans la grande majorité des cas, c'est le segment supérieur de l'intestin qui est invaginé dans l'inférieur, comme l'iléon dans le caecum, mais quelquefois l'invagination se fait en sens inverse, auquel cas l'intussusception est dite rétrograde, il est bon d'ajouter que, dans les invaginations multiples qui, comme on le sait, se produisent souvent pendant l'agonie, les intussusceptions rétrogrades ne sont pas rares ; mais les invaginations qui se produisent durant la vie et qui seules causent une obstruction intestinale exigeant l'attention du chirurgien, sont presque invariablement directes. Toute intussusception comprend naturellement trois cylindres intestinaux, présentant chacun toutes les tuniques de l'intestin ; le cylindre externe porte le nom de gaine ou cylindre récepteur : c'est la portion invnginante, tandis que le cylindre interne ou pénétrant et le cylindre moyen ou renversé, forment la portion invaginée. Le collet de l'intussusception est au point de jonction des cylindres externe et moyen, tandis que son sommet est à la jonction des cylindres moyen et interne. Dans quelques cas, on trouve que l'intussusception comprend cinrjr cylindres d'intestin, soit qu'une nouvelle portion du tube intestinal s'invagine dans la première intussusception, qui alors lui sert de gaine, soit que la première gaine avec la portion invaginée s'invagine dans une autre portion d'intestin, qui alors forme une seconde gaine. C'est là ce qu'on appelle intussusception double; on a encore rapporté plusieurs cas d'tVitussusception triple, où il n'y a pas moins de sept cvlindres d'intestin.

Le siège le plus fréquent de l'invagination est à la rencontre de l'iléon avec le cœcum : celui-ci se renverse sur lui-même, et avec l'iléon , descend dans le colon, le sommet de la partie invaginée étant constitué par la valvule iléo-cœcale {invagination iléo-cctcale) ; dans une variété beaucoup plusrare qui a reçu de Leitchtenstein le nom d't/éo-co/igtie, l'iléon s'enfonce à travers la valvule iléo-cœcale et pénètre dans le colon sans être accompagné par le cœcum; le sommet de l'intussusception est ici formé par la réflexion de

OBSTRUCTION INTESTINALE. — CAUSES

celle-ci dans celui-là. M. Trêves appelle TaUention sur Tinfluence probable que doivent avoir» dans la production de la lésion, les flbres musculaires longitudinales de l'intestin, se servant de la portion contractée comme d'un point fixe et attirant ainsi la portion flasque de Tintestin sur l'autre. Parmi les causes prédisposantes de l'invagination, on peut mentionner une constitution faible, la diarrhée, la présence d*aliments irritants ou non digérés, les polypes intestinaux, les rétrécissements ou les tumeurs de Tintes* tiUy les adhérences d'origine traumatique, etc.

Volvulus,

Le mot volvului peut servir à désigner deux états distincts : l'un, de beaucoup le plus commun, est la torsion de l'intestin autour d'un axe formé parle mésentère ou le mésocôlon (plus rarement la torsion de l'intestin sur son axe propre)9el l'autre est l'entrelacement, l'enroulement en forme de nœud de deux portions séparées d'iniesiin. Le volvulus s'accompagne ordinairementy et même dépend d'un état anormal du mésentère, soit allongement, soit relâchement, qui permet à l'intestin de Former une anse longue et pendante à extrémités relativement très n^prochées. Cet état d'allongement du mésentère peut quelquefois être congénital, mais il est d'ordinaire acquis, et, pour le volvulus de le courbure sigmoïde, on peut sans doute l'attribuer souvent à la constipation habituelle, entmloant la distension de l'intestin par des matières fécales, dont le poids tire sur le mésocôlon. I«a courbure sigmoïde est le siège le plus fréquent de cette forme de volvulus, puisque, d'après Trêves, les deux tiers des faits s'observent dans cette région, mais on la voit aussi sur le côlon ascendant et le cœcum, ainsi que sur l'intestin grêle. La torsion de l'intestin sur son axe propre ne se rencontre, semble-t-il, que sur le ccecum et le côlon ascendant.

Le volvulus paraît être près de quatre fois aussi commun chez l'homme que chez la femme, et s'observe ordinairement chez des sujets ayant dépassé la période moyenne de l'eusteoce. Le volvulus de l'intestin grêle s'ob- «enreà un ftge moins avancé que celui du gros intestin. Le volvulus devient bientôt irréductible, en raison de la formation d'adhérences, et il est suivi d'une péritonite d'abord localisée, mais qui s'étend rapidement à tout l'abdomen. Il peut aussi entraîner la mort par gêne de l'action du cœur et des poumons, à cause du refoulement du diaphragme par la masse intestinale, qui subit une distension énorme.

Étranglement interne.

Après l'invagination, et abstraction faite de la hernie étranglée, l'étranglement interne est la cause la plus fréquente de l'obstruction intestinale aiguë : c'est à lui que se rapportent 31,5 pour cent de l'ensemble des faits, suivant le D' Brinton, et 26 pour cent d'après Leichtenstein. M. Trêves décrit cinq variétés d'éXranglement interne, à savoir: i*" étranglement par adhérences péritonéales isolées (ou, pour employer l'expression de M. Gay, « par la bride solitaire »j (I); 2», étranglement- par l'épiploon roulé en corde ; 3<» étranglement par le diverticulum de Meckel (diverticulum allant de la partie inférieure de l'iléon à l'ombilic, et vestige du conduit vitellin) ; 4<> étranglement par organes normaux avec adhérences anormales, tels qu'un appendice vermiforme ou une trompe de Fallope adhérents ; on peut y faire rentrer l'étranglement par une portion fixe du mésentère, par le pédicule d'un kyste ovarique, etc.; 5» l'étranglement dans des déchirures ou des orifices du mésentère ou de l'épiploon, de certains ligaments péritonéaux , ou d'adhérences membrakieuses. En même temps que ces variétés, on peut mentionner certaines formes de hernie interne étranglée, l'obturatrice, la diaphragmatique, etc.

L'étranglement par brides, cordes, diverticulums, etc., est ordinairement le résultat du passage de l'intestin sous la bride, quand celle-ci est courte, ou de son engagement dans un nœud, coulant ou simple, quand la bride est longue et attachée seulement par les extrémités. Toutefois, dans des cas exceptionnels, l'étranglement a pu résulter de ce que l'intestin était accroché et comme suspendu sur une bride tendue ; et l'obstruction àignë» sans étranglemenl, peut encore être déterminée de façons différentes par des brides et des adhérences. C'est ainsi, que suivant la remarque de Trêves, il peut y avoir occlusion « par enroulement brusque en coques » de l'intestin, à la suite de tractions sur une bride isolée ou uu diverticulum adhérent ; les adhérences peuvent aussi déterminer l'obstruction en comprimant l'intestin, en agglutinant ensemble plusieurs anses, on en forçant l'Intestin à demeurer coudé; comme conséquence des traction simples, prolongées,

(1) D'après les recherches du D' Fitz {Amer. Jour» med. Sciences j july 1884). ces brides résultent plus souvent de vaisseaux omphalo-mésentériques oblitérés ou perméables que d'adhérences consécutives à une péritonite.

JOHN ASHUURST. — OBSTRUCTION INTESTINALE

sur une bride ou un diverliculum adhérents, il peut se produire dans la paroi de l'intestin des altérations suceptibles d*aboutir à une ulcération et à un rétrécissement cicatriciel; enfin, la péritonite chronique peut entraîner un retrait notable du mésentère et une sténose secondaire de l'intestin. 11 est évident que cette dernière cause est plutôt capable de produire une obstruction chronique qu'une obstruction aiguë.

L'étranglement interne est plus commun chez l'homme que chez la femme dans la proportion d'environ trois à deux. 11 est plus fréquent dans l'ftge adulte, et. très rare chez les enfants. Le siège habituel de l'étranglement est l'intestin grôle qui est affecté, d'après les statistiques de Brinton dans 95 pour cent, et, d'après celles de Bulteau, dans 88 pour cent de l'ensemble des faits.

Entérite et Péritonite»

L'étude de ces affections, dont les symptômes simulent très étroitement ceux de l'obstruction intestinale aiguë par causes mécaniques, se trouve mieux à sa place dans les ouvrages de pathologie médicale que dans ceux de chirurgie ; aussi n'en parlerai-je que pour insister sur l'importance qu'il y a pour le chirurgien à conserver présente à l'esprit la possibilité de leur existence, cl à essayer de faire disparailre tous les doutes par un examen attentif et, s'il est nécessaire par un traitement d'épreuve, avant de recourir à des mesures opératoires. Par entérite ^ j'entends naturellement Ventàite phUymoneuse de Cullcn,que Sir Thomas Watson a si bien décrite et qu'il caractérise en disant que c'est « dans la plupart des cas une péritonite, avec quelque chose de plus. » Elle peut être causée par l'exposition au froid et à l'humidité, particulièrement des membres inférieurs, et surtout quand cette exposition suit un repas, iilors que les organes digestifs sont en état d'activité fonctionnelle. Elle peut aussi, je crois, résulter de l'usage d'aliments indigestes et de l'abus des purgatiTs. tlle s'observe dans les deux sexes et à tous les âges, et peut intéresser les différentes portions de l'intestin. C'est, à un certain point de vue, la plus intéressante de toutes les formes de l'obstruction intestinale aiguë, puisque c'est celle dont, avec un traitement judicieux on peut avec le plus de confiance espérer 1 gucrison.

OBSTRUCTION INTESTINALE CHRONIQUE

L'obstruction chronique de l'intestin peut être

causée par différentes conditions, dont les plus importantes sont : 1* raccuronlation et l'arrêt des matières féecUes; 2<> les rétrécissemenU organiques de l'intestin, qu'il soient de nature fibreuse ou cicatricielle ou dus à l'existence de tumeurs malignes; Z^ les invaginations dtÈtùaiques; 4^ les lésions inflamtnatoires des parois de l'intestin et particulièrement de son enveloppe péritonéale, résultat indirect d'une riolence extérieure ; 5<> la péritonite chronique, souvent d'origine tuberculeuse ; et 6° la compression exercée par des abcès de l'abdomen et des tumeon situées en dehors de l'intestin.

Accumulation des matières fécales.

L'accumulation des matières fécales s'observe le plus fréquemment dans le gros intestin, et en particulier dans le cœcum et le côlon ascendaDt Quand la constipation habituelle est arrivée àson plus haut degré, une portion de l'intesliQ perd absolument sa contractilité péristaltique (âéitf paralytique), et, comme de nouvelles matières fécales sont constamment poussées dans le segment affecté par les contractions de lapo^ tion d'intestin située au-dessus, la dislemloo augmente d'une façon continue, et il finit psr s'ensuivre la rupture de quelques fibres maieiilaires, ou encore il peut se former des ulcéittions (ulcérations stercorales), qui aboulisseot à une péritonite chronique ou à un rétrédssement cicatriciel, ou plus rarement à une perforation suivie de péritonite aiguë et de mort. Les accumulations de matières fécales sont plos communes chez la femme que chez l'homme et s'observent ordinairement chez les sujets qui ont dépassé la période moyenne de la vie. Elles ne sont pas rares chez les aliénées et chez les hystériques.

Rétrécissement de V intestin,

La sténose intestinale peut quelque fois être congénitale, mais alors, si l'obstruction se produit, elle est généralement aiguë et résulte de l'occlusion brusque de l'intestin parnn bouchon de matières fécales ou un corps étranger. U coarctatton acquise, qui seule devrait recevoirle nom de rétrécissement, se développe peu àpeo, et par suite est plus sujette à déterminer une obstruction chronique, bien qu'elle puisse donner lieu à une obstruction aiguë de la même façon que la lésion congénitale. Dans le rétrécissement intestinal proprement dit, les parties intéressées sont les tuniques muqueuse et sous-

OBSTRUCTION INTESTINALE. — CAUSES

muqueuse de riniestin, et, comme on l'a déjà yu, le rétrécissement peut être soit fibreux ou cicatriciel, soit dû à la présence d'un néoplasme ma* lin. Le rétrécissement cicatriciel peut résulter de la coarctation qui suit la guérison des ulcérations intestinales, des altérations consécutives à l'étranglement herniaire, de celles consécutives à la séparation, par sphacèle, d'une portion d'intestin invaginée, et peut-être de certaines lésions de nature traumatique. Les ulcérations qui sont le plus susceptibles d'aboutir à la formation d'un rétrécissement sont les ulcérations dysentériques, les ulcérations catarrhales, les stercorales et les syphilitiques. Les ulcérations dysentériques et les stercorales se rencontrent seulement sur le gros intestin ; les catarrhales et les syphilitiques s'observent aussi sur l'intestin grêle. Une portion d'intestin qui s'est trouvée comprise dans une hernie étranglée peut devenir le siège d'un rétrécissement, à la suite d'ulcération ou de gangrène, et, comme il a déjà été dit, un rétrécissement peut encore s'établir à la suite du sphacèle du cylindre invaglné dansl'intussusception. Un rétrécissement peut aussi résulter de la rupture incomplète de l'intestin produite par une violence extérieure. Le rétrécissement organique de l'intestin est habituellement dû à la présence d'un carcinome à cellules cyllndriquesou tubulé (i), variété de tumeur classée d'ordinaire parmi lesépilhéliomas. n peut se rencontrer sur tous les points de l'in* testin, mais on l'observe le plus souvent sur le gros intestin.

DftDS ces deux variétés de rétrécissement, l'intestin, au-dessus de la portion rétrécie, se dilate et en général augmente d'épaisseur, bien qu'immédiatement au-dessus du rétrécissement se tarme souvent une poche à parois minces, au niveau de laquelle il est fréquent de voir se produire une ulcération et même une perforation. La perforation naturellement entraîne d'habitude une terminaison fataleparle développement d'une péritonite; mais, dans quelques cas, une communication fistuleuse s'établit avec Tintestin situé au-dessous du rétrécissement (fistule bimuqueuse) et procure un soulagement au moins momentané. Des corps étrangers, tels que des noyaux de fruit, se rencontrent souvent dans les poches dilatées au-dessus des rétrécissements de l'intestin, etrocclusion de l'orifice delà portion rétrécie par un de ces corps peut provoquer l'éclosion des symptômes de l'obstruction aiguë;

(1) Voir BuiliD, Des Tumeurs, in EncycL de chir., vol. IV, p. 840.

Encycl. de chirurgie.

cette dernière peut encore résulter de la formation d'un volvulus secondaire, ou de la flexion de l'intestin au niveau de la coarctation. D'autre part, un malade affecté d'un rétrécissement intestinal, peut mourir d'épuisement graduel, sans qu*on observe à aucun monoent de symptômes d'obstruction.

Le rétrécissement de l'intestin est plus fréquent chez la femme que chez l'homme, et s'observe d'ordinaire chez des sujets au-dessus de quarante ans. Le rétrécissement cicatriciel se rencontre à un âge moins avancé que la variété cancéreuse. Sur 26 cas de rétrécissement de Vintesiin grêle, réunis par M. Trêves, 10 étaient consécutifs à une ulcération (6 chez des hommes et 4 chez des femmes); 2 étaient dus à un traumatisme (tous 2 chez des hommes); 4 pouvaient être attribués aux altérations qui se produisent dans la hernie étranglée (2 dans chaque sexe); et fO (5 dans chaque sexe), résultaient d'un carcinome. Sur 8 cas de rétrécissement au niveau de la valvule iUo-ccecale, 3 étaient des exemples de rétrécissement simple et 5 de rétrécissement cancéreux, un fait de chaque catégorie se rapportant à un sujet du sexe masculin, et les autres à des sujets du sexe féminin. Sur 44 cas intéressant le côlon, 13 fois il s'agissait d'un rétrécissement simple (2 hommes et il femmes); 28 fois de cancer (14 sujets de chacun des deux sexes) ; et 3 fois (2 hommes et i femme), la nature du rétrécissement était ignorée. La portion du colon intéressée dans ces 44 cas et dans 54 autres réunis par le D' Hilton Fagge et par MM. Coupland et Morris, était l'S iliaque 58 fois, le colon descendant 11 fois, la courbure splénique et le côlon transverse chacun 7 fois, la courbure hépatique 9 fois, le colon ascendant 2 fois, et le cœcum 4 fois.

Des sarcomes s'observent quelquefois sur l'intestin, ainsi que diverses variétés de tumeurs bénignes, ces dernières habituellement sous forme de polypes ; ceux-ci toutefois, ne déterminent pas souvent d'obstruction, si ce n'est en prédisposant à l'intussusception, auquel cas l'occlusion prend d'ordinaire un caractère aigu.

Invagination chronique.

L'invagination chronique se rencontre quelquefois ; elle détermine une obstruction chronique et quelquefois seulement incomplète. Elle a été particulièrement étudiée par Rafinesque, qui trouve (1) que, sur 55 cas où le siège

(1) Rafinesque, op, cit., p. G?.