RÉTRÉCISSEMENTS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — DUGNOSTIC

Symptômes.

rmptômes, à part quelques particulaimportantes, sont toujours les mêmes t soit le siège du rétrécissement. Le ^dominant est la dyspnée inspiratoire, e ou n'apparaissant qu'à l'occasion d'un lelconqae. La dyspnée s'accroît à meï la coarctation s*opëre, et les muscles res de la respiration entrent énergique- Djeu. Le stridor inspiratoire devient lementplas accusé, se transforme même Us en respiration striduleuse, inspiraeipiratoire, avec retrait des parties lendant l'inspiration. La face devient Mvide dans les cas graves, la physioprime l'anxiété ou la terreur et le pouls et fréquent. Une sensation d'oppresà et effraye le malade. La toux n'est pas omène constant et peut exister sans elatioQ avec le rétrécissement. La comd'une grosse bronche, et surtout des Mses bronches, donne lieu à des sympoalogues à ceux de la compression de la Le diagnostic différentiel, dans ce cas, firme par la vue de la bifurcation traiQ laryngoscope. Les symptômes se t d'habitude graduellement quand ils roques par une maladie autre que la aiguë ; mais leur début est souvent lorsqu'ils sont dus à une blessure.

e asphyxique viendra se joindre aux xidents si la constriction est extrême, a majorité des cas, la voix est altérée ; e altération varie suivant le siège de la llle est faible et voilée dans la sténose chée, vu la petite quantité d'air qui peut la fois.

Slutition est compromise quand la parîeure du larynx est intéressée.

Diagnostic.

mmémoratifs, la dyspnée et la respiraluleuse désignent assez manifestement ère de la lésion.

lit qu'un mouvement ascensionnel très du larynx indiquait un rétrécissement de te, tandis que dans le rétrécissementdela i)ce mouvement étaittrèslégeretn'exismais ce signe ne méritenullementd'être dans l'étude du diagnostic différentiel, ultation du larynx et de la trachée ne ue peu de renseignements sur le siège

tiardt, Lehrbuch der Auscultation und Per- \. 219. TUbingOD, 1871.

de la lésion, les sons se perçoivent d'une façon trop confuse pour pouvoir être sérieusement interprétés. La diminution du murmure vésiculaire est peut-être un symptôme constant; sa suppression indique une occlusion presque complète du canal aérien. Si l'on en croit Gerhardt, les malades sont portés à pencher leur tête en arrière dans le rétrécissement du larynx, et à la fléchir légèrement en avant dans le rétrécissement de la trachée.

La marche rapide des symptômes se développant en quelques jours ou quelques heures est l'indice d'une sténose intrinsèque de caractère temporaire. Au contraire, lorsque les accidents se produisent lentement, peu à peu, mettant des semaines, des mois, des années à s'établir, ils se rapportent à une constriction permanente, par compression ou occlusion, s'ils surviennent au cours d'un croup, d'une diphthérie, d'oreillons ou d'une scarlatine, ils succèdent à une obstruction pseudo-membraneuse, ou encore à la paralysie des muscles dilatateurs delà glotte, ou à un spasme.

Ces symptômes, développés pendant une fièvre typhoïde, sont l'indice d'une périchondrite aiguë. L'existence de la diathèse syphilitique crée une présomption en faveur d'une constriction gommeuse ou cicatricielle.

Il est nécessaire de recourir à l'examen laryngoscopique ou laryngo-trachéoscopique pour déterminer le siège et la nature de la lésion.

Le tableau symptomatique du rétrécissement de la glotte par adhérence des deux cartilages aryténoïdes ressemble si bien à celui de la paralysie des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs, que ces deux affections peuvent être facilement confondues. TûrcjL (1) a donné la description et reproduit l'image laryngoscopique de plusieurs cas de sténose de la trachée, par compression due à des tumeurs extrinsèques. J'ai reconnu au laryngoscope une sténose de compression avec accolement des parois, sous l'influence d'un anévrysme de la crosse de l'aorte (fig. 2108) et d'une bronchocèle aiguë : il y avait une extrême dyspnée respiratoire. Un rétrécissement analogue dû à une tumeur du médiastin a été également diagnostiqué au laryngoscope par Pastau (2) et par Rie gel (3). Une figure admirable de sténose concentrique de la trachée (fig. 2109) a été donnée par Mackenzie (4). Quoi qu'il en soit, le rétrécissement

(1) Tûrck, op. cit,f p. 595.

(2) PasUu, Virchow's Archiv, Bd. XXXIV, S. 236.

(3) Riegel, Ibid., Bd. XLIX, H. 2, S. 193.

(4) Mackeniie, op. ct7., p. 536.

M i. SOLtS-COHEK. — PLAIES ET HALAHES DES TOIES AflUETCfES. [$4

4«> U mcbta ne p«ul pis étrs lonjonn ainai d^ | iatn-tïonciqiie se diagnoslique soiUmt pu l«>nnln# : m«la Viihiencx positive d'ofaatmctioa . raaacolUdiia et [a percnsaiaa de U putriiie. Là larjnin^ei tlnii que de toute caïue apparente d« I tou2,lad;Bpaée,etraplu>DiesoDtde9(impl6ines comprcMion externe, sera an argument puis- acceMoira, rattadiéa dltabitiule à od tn»M- Mnt en Tareur de l'eiistence d'an rétrédaM- Minent du nerf laryngé iolerîear. Parfois U neni intrinsèque de la trachée. '

L'exploration à l'aide des appareila eat qnel- I queTais le seul Dioyen de reconnaître la présence ' d'nn rétrécissement intra- trachéal ; maia il n'est pas toujours passible de recourir A ces nu- ' aœu*res.

An laryngoscope, le carcinome dn larynx dans sa période de débat ne peut guère être distingué de la tuméfaction inflammatoire chronique de la muqueuse ou du périchoudre. 0 semble que toute tuméfaction extrinsèque sen diffuse et douloureuse si elle est due k un car-

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coacentriqu â Hickeniiel.

flf. }IM. - Réiréelssement du U tncbte coaté«a l If kDoaaéTTyiniede

!, et douloureuse mais circonscrite dans le cas de périchondrite.

II ne faut pas se dissimuler l'importance de l'inspection larjngoscopique ; ai l'on n'; recourt, en effet, on risque de faire une incision inutile au-dessus du point de con striction, ce qui est arrivé plus d'une fois (tj. Alors même que le larinx parait être le siège du rétrécissement, il peut exister, sans qu'on le sache, nne extension de la lésion à la trachée, comme dans un cas fort bien raconté par H. Thornton (3) et où U fut fait une trachéotomie absolument iaefScace (flg. 2110,.

Quand le canal aérien s'est perforé et ouvert au dehors, par suite de la destruction du cartilage, on peut proflter de la perforation pour pratiquerau moyen du doigt on d'un instrument un toucher explorateur qui permette de connaître le siège et la nature du rétrécissement ; Il faut agir encore de même après les incisions chirurgicales dans la trachée.

[.a sténose de compression due à une tumeur

(I; B(scli«l, Oiel. <U méd. et ilt chir. prat, I. XX, p. va. L^ktHX, Parla, 1R7&.

(1) Thornton, np. cit., p, Zi.

Fig. lue. — Rétrécissement licairicMl i de U meliée. ricéntion étenduir dos cardaa tutsIm inférieorM 1 t'eiiramiij ialêrienre d« liliélliii Beat (d'après Thomioa'.

djspnée se montre tout entière on an moins plus accosée, à la phase expiratoire de U respiration : dans ces circonstances, il est arrÎTé que l'affection qui nous occupe a été prise pou

Dans tes rélrédssemeols extrinsèques, le pronostic dépend entièrement du degré de cnrabilité de la lésion qui cause la diminution da calibre aérien. 11 est, par suite, défavorable dans les cas d'auëvrjsme de l'aorte, de tumeur du médiastin,d'hn>eTtrophie irrémédiable du corps thyroïde et de tumeurs cervicales non auscep-

RÉTRÉCISSEMEiNTS DU LARYNX ET DE LA TRACHÉE. — TRAITEMENT.

'extirpation. La compression prolongée Fanéniie et l'affaissement du poumon drothorax (i).

) pour un rétrécissement qu'on ne peut h traiter, le pronostic est d'autant moins que la lésion siège plus haut, car on faire la trachéotomie en tout point inféu rétrécissement.

fctrécisseinent intrinsèque dû à une néobénigne est rémédiable par l'extirpation nmenr. Plus elle est située en un point plos grande est l'opportunité d'enlever imear ens'aidantdu laryngoscope. Le ic en est aussi amélioré. La môme re- I s'applique à la sténose causée par la :e d'un corps étranger.

id il est impossible d*opérer par la bounécessité qui s'impose de pratiquer une )toinie ou une trachéotomie augmente ne certaine mesure la gravité du pronosi cependant reste encore heureux si l'oin n'est pas trop retardée. Dans des cas rorables, le rétrécissement peut céder à ilatation systématique, et guérir assez tteroent pour permettre d'enlever d'une téfinitive la canule de l'ouverture artifi- Mais il faut dire que le plus souvent, en [ne du moins, on est obligé de la laisser fkçon permanente, sinon, le rétrécissele produit sans cesse. Le rétrécissement •achée est d'un pronostic Tàchcux, quand ) en un point tel que la trachéotomie tMolument inefflcace ; d'ailleurs il n'est lusceptible de dilatation. Mais quand il é assez haut pour légitimer une trachéole pronostic au point de vue de la vie du Bt CaYorable si l'opération réussit. Lors- ■I impossible d'intervenir par une opéle malade meurt lentement dans le La mort est quelquefois soudaine, précilar l'occlusion brusque du passage reslar du sang, du pus ou du mucus.

Traitement.

la sténose de compression, le traitement ■ement symptomatique dans la plupart ly la guérison du rétrécissement étant lubordonnée à celle de la lésion qui le ae. Par exemple, un corps étranger de lage sera enlevé, un corps thyroïde trop neux sera ponctionné ou extirpé, selon M>nstances, et Ton tiendra la même conl'égard des autres affections qui peuvent

Dore, Dublin Jour, med, «c, oov. 1876, p. 438. Encycl. de chirurgie.

causer le rétrécissement. La trachéotomie sera pratiquée pour calmer la dyspnée, s'il est possible de faire l'ouverture au-dessous du siège de la compression.

La sténose d'occlusion, due à des causes d'ordre temporaire, telles que le spasme, la tuméfaction inflammatoire, l'œdème, les épanchements hémorrhagiques, les pseudo-membranes, les corps étrangers, les néoplasmes, réclame le traitement propre à ces diverses lésions.

S'il existe des menaces d'asphyxie, une trachéotomie prophylactique est tout indiquée, que la sténose soit de nature permanente ou temporaire ; mais on ne retirera pas de cette opération les avantages espérés si la partie rétrécie siège assez bas au-dessous de l'ouverture artificielle, pour n'être pas atteinte par la canule.

Les rétrécissements de nature permanente exigent qu'on fasse une ouverture artificielle au-dessous du point rétréci. Le plus souvent, il faut laisser au patient la canule tout le reste de sa vie; mais parfois, surtout lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement du larynx, on peut tenter de rétablir le calibre normal des voies aériennes, de façon à enlever définitivement la canule. Dans des cas exceptionnels, il est possible d'effectuer la dilatation sans trachéotomie préalable ; mais on est en droit de se demander s'il est prudent d'agir ainsi, à moins qu'on ne soit en présence d'un très léger rétrécissement.

La laryngoscopie a donné une grande impulsion au traitement par la dilatation. Desault, dès 1793, tout en approuvant le cathétérismc dans les sténoses de la trachée, qu'elles soient dues à la compression exercée par une tumeur ou un corps étranger de l'œsophage, ou bien consécutives à un traumatisme, préférait en tout cas la trachéotomie. Plus d'un demi- siècle après, et au moment même où la laryngoscopie attirait l'attention du monde chirurgical, le cathétérisme dilatateur fut repris par Bouchut, sous le nom de « tubage » de la glotte (i), surtout pour les rétrécissements d'origine inflammatoire aiguë, mais les manœuvres de l'opération n'étaient pas bien tolérées, et il fallait toutes les fois recourir à la trachéotomie.

Quand il existe des adhérences entre les cordes vocales, les cordes ventriculaircs ou les cartilages aryténoîdes, il faut les diviser au bistouri ou au galvano-cautère, avant de tenter

(1) Bouchut, D* une nouvelle méthode dt: traitement du croup par le tubage du larynx. {Bulletin de VAcad. de méd., t. XXIII, 1858. p. IICO et 1180) et Traité des maladies des nouveau-nés^ 8« édition. Paris,