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nSTULE A L'ANUS.

gauche, bien graissé ; puis il place le pouce de la même main au-dessous de la tuméfaction, sur la peau. Faisant alors avec le doigt placé dans rintestin une pression de dedans en dehors — ce qui rend la tuméfaction bien tendue et bien nette, car elle se trouve en réalité saisie entre le pouce et l'index — il plonge un bistouri courbe dans Tabcès, et fait son incision parallèlement au grand axe de l'intestin, en la prolongeant vers l'anus ; il est bon de faire une incision large et qui commence à la limite la plus externe de la tuméfaction. Quand la région a été soumise à des pulvérisations d'éther jusqu'à réfrigération complète, cette opération se fait sans douleur.

Le procédé opératoire que je viens de décrire ne convient pas, cependant, aux abcès graves ou profondément situés ; mais je peux dire hardiment que, si un malade affecté de cette dernière« forme d'abcès laisse le chirurgien agir comme il convient, il est presque certain qu'il n'en résultera pas de fistule. Voici le procédé que j'adopte : Le malade doit être anesthésié, car l'opération est très douloureuse. J'ouvre d'abord l'abcès en dehors de Tanus, de bout à bout et d'arrière en avant, c'est-à-dire dans la direction du coccyx au périnée. J'introduis alors mon index dans l'abcès et je déchire toutes les cavités ou loges secondaires, en remontant avec le doigt le long du rectum aussi haut que va l'abcès, probablement sous les sphincters, de sorte qu'il ne reste plus qu'une seule vaste poché; s'il existe du décollement en dehors, je fais dans la fesse une incision profonde, à angle droit avec la première. Je pratique ensuite le lavage de la cavité^ et je la remplis soigneusement de ouate imbibée d'huile phéniquée, à un sur vingt, je laisse ce pansement en place un jour ou deux, puis je l'enlève pour examiner l'abcès ; j'applique le môme pansement, mais j'y ajoute alors, si je le trouve nécessaire, un ou plusieurs tubes à drainage. 11 est remarquable combien ces malades guérissent vite ; les sphincters n'ont pas été sectionnés, et par suite le malade n'a pas à redouter Tincontinence des matières ou des gaz, qui s'observe quelquefois quand les deux sphincters sont profondément divisés. Je pourrais citer nombre de faits d'un pronostic en apparence très défavorable, et chez des personnes âgées, qui ont parfaitement guéri avec ce traitement. Pour assurer au malade les meilleures chances de guérison, il faut le tenir sur une chaise longue, sinon au lit. Je crois qu'il est avantageux de vider l'intestin tout d'abord, et ensuite d'empêcher son action, à

l'aide d'une dose astringente d'opium, pendant trois jours ; on assure ainsi le repos complet des organes et on laisse à la cavité de l'abcès toute latitude pour se combler. Au bout de quelque temps, il faut abandonner l'huile phéniquée, et employer les solutions de sulfate de zinc ou de cuivre, ou encore le baume du Commandeur, qui réussit fort bien. Le chirurgien ne doit jamais bourrer l'abcès, mais y introduire la ouate très légèrement ; il doit aussi se servir de tubes à drainage, dont les meilleurs sont ceux en caoutchouc.

Ici se pose naturellement une question : Pourquoi ces abcès demeurent-ils d'ordinaire sans se fermer? Pourquoi donnent-ils lieu à des trajets fistuleux? Il existe sans doute à cela plusieurs raisons, mais les suivantes peuvent suffire : la mobiUté constante des parties, entretenue par le fonctionnement de l'intestin et les mouvements des sphincters, presque à chaque respiration, et la présence de beaucoup de tissu cellulaire lâche et de graisse. En outre, les vaisseaux, au voisinage du rectum, sont mal soutenus, et les veines n'ont pas de valvules : aussi y a-t-il tendance à la stase sanguine, et celle-ci est très opposée à un bourgeonnement rapide. On sait que les abcès sont toujours exposés à dégénérer en trajets fistuleux, lorsqu'ils siègent dans un tissu cellulaire lâche, comme à l'aisselle, au cou, à l'aine.

Après qu'un abcès a duré longtemps, l'écoulement perd son caractère purulent et devient séreux ; la cavité revient peu à peu sur elle-même, et à la fin il ne reste plus qu'un trajet fistuleux, tapissé par un épithèlium corné, et formé très souvent d'un tissu dense dont la figure ci-jointe (fig. 2354) représente fort nettement la disposition. Si alors on introduit avec grande douceur un stylet dans ce trajet, en le laissant suivre sa voie pour ainsi dire tout seul et qu'ensuite on mette le doigt dans le rectum, il est probable qu'on s'apercevra que le stylet a parcouru le trajet, traversé un orifice interne et peut être senli dans l'intestin. Dans ce cas, il s'agit d'une fistule complète ordinaire, simple ; c'est de beaucoup l'espèce la plus commune, car, lorsqu'une fistule a plus de trois mois de durée, il est fort rare qu'elle soit dt'^pourvue d'orifice interne.

En outre de cette forme commune, il existe deux autres variétés de fistule qu'on décrit habituellement, à savoir : la fistule borgne externe et la fistule borgne interne. Dans la fistule borgnr externe^ il y a un orifice externe, d'où le nom de fistule externe, mais pas d'orifice interne, d'où

FISTULE A L'ANU».

€ès vient pointer en dedans et envahit le tissu cellulaire lâche, qui sépare les deui muscles. Ouand Tabcès débute réellement dans la fosse ischio-rectale, il gagne en profondeur, et alors le plus ordinairement il passe au-dessous du sphincter interne et s'ouvre (quand il s'ouvre) à une assez grande hauteur dans l'intestin.

Quelquefois il existe plus d'un orifice interne, et j'ai vu bien des fois ce que Syme déclarait ne pouvoir se rencontrer — à savoir : deux orifices internes existant en même temps chez le même malade. Il est de toute importance de sentir avec le doigt eet orifice interne (de manière à pouvoir, en opévant, te comptenéte dfans rincfefon), car assez fréquemiïienf, en raison de la disposition tortueuse de la fistule, le stylet ne peut arriver à la traverser. C'est ce qui arrive surtout dans les fistules en fer à cheval, qui ne sont pas rares. Ici le trajet contourne l'anus, d'un côté à l'autre, généralement en arrière, de sorte que les orifices interne et externe sont placés chacun sar un côté opposé de l'intestin. Les fistules de cette espèce, quand on ne les diagnostique pas exactement, guérissent rarement avec une seule opération, parce que le trajet, incisé d'un côté de l'intestin, demeure intact sur l'autre. On peut généralement éviter cette erreur en explorant soigneusement avec le doigt le pourtour extérieur de l'anus : on sent alors une dureté des deux côtés de l'orifice ; quelquefois aussi le malade aide le diagnostic en disant qu'il a senti quelque chose d'analogue à « un morceau de fil de fer» des deux côtés de Tintestin.

Quand le chirurgien introduit le doigt dans l'intestin pour rechercher l'orifice interne, il ne doit jamais oublier de le porter plus haut, pour voir si le rectum est sain sous tous autres rapports; il peut trouver un rétrécissement, une ulcération ou une maladie cancéreuse qui compliquent la fistule. Sans cette précaution, ces maladies peuvent passer inaperçues.

Une fistule peut durer des années sans causer beaucoup de douleur ou de gêne au malade. J'ai rencontré bien des gens qui avaient gardé des fistules rectales dix ans et plus, sans rece- Toir d'autres soins que l'introduction d'un stylet de temps en temps, quand l'orifice externe s'était bouché et que la formation et la rétention du pus provoquaient de la douleur. Quand les tissus qui entourent le trajet fistuleux sont de- Tenus très denses, il peut y avoir, pendant une longue période, arrêt dans les progrès du mal, mais une poussée inflammatoire survenant à un moment déterminera un nouvel abcès. J'ai souvent à satisfaire la curiosité inquiète de malades

désireux de savoir si une fistule peut guérir sans opération. Aux demandes de ce genre, je réponds que j'ai vu des fistules de tout genre disparaître sans traitement, mais que ces faits constituent une exception à la règle et qu'on ne saurait s'en prévaloir; toutefois, si la fistule est simple et que le malade refuse de se soumettre à une opération, on peut essayer certaines méthodes de traitement. Dans ces dernières années, j'ai réussi dans bien des occasions à guérir des fistules borgnes externes, ou même complètes, à l'aide de l'acide phénique et des tubes à drainage. Ce mode de traitement off're, à mon avis, les meilleures chances au malade. D'abord je dilate pendant quelques jours l'orifice externe de la fistule avec un petit morceau de tige de laminaire ou d'épongé préparée. Quand l'orifice est assez large, je nettoie bien le trajet, et ensuite je pousse rapidement jusqu'au bout un petit morceau de coton bien imprégné d'une solution concentrée d'acide phénique (10 p. 100 d'eau). Je monte ce coton sur un morceau de fil de fer résistant, porté sur un manche et rendu irrégulier à son extrémité libre : puis je retire ce fil de fer, place un tube à drainage, juste assez gros pour remplir le sinus, et l'y laisse à demeure; sous l'influence de l'acide, l'intérieur du trajet est excité à bourgeonner, et, en cas de succès, on voit,presque jour par jour, qu'il faut raccourcir le tube à drainage, jusqu'à ce que le trajet fistuleux soit entièrement comblé. Il peut être nécessaire de faire plusieurs applications d'acide, et d'employer d'autres stimulants, tels que le baume du Commandeur, des solutions de sulfate de cuivre, ou de nitrate d'argent, etc. J'ai réussi quelquefois dans certains cas peu favorables en raclant les parois de la fistule avec une petite curette d'acier. Je ne conseille pas de faire des injections dans le trajet : l'ouate portée sur un stylet est d'un emploi bien préférable. Il faut toujours prendre soin de maintenir l'orifice externe bien dilaté. Un grain de collier, troué, en ivoire, convient admirablement à cet efi'et, car le petit trou dont il est percé permet au pus de s'écouler librement. Il est un point de pratique que je désire noter. Plus l'orifice externe de la fistule est éloigné du sphincter, plus il y a de chances pour que cette fistule guérisse. Il est fort important dans les cas de ce genre de ne pas nuire au malade. Le chirurgien doit toujours recommander le repos après une application énergique et veiller à ce qu'il ne se déclare pas une inflammation trop vive. Il faut se rappeler que la plupart des guérisons prétendues spontanées sont illusoires et que la maladie réparait

FISTULE A L'ANUS

intooduille doigtdanalereclum, et, rencontrant

1& pointe du stylet [flg. 2356), il dit au malade — si celui-ci n'est pas anesthësié — de pousser; il peut ainsi, sans dirBculté, Taire aorlir reitréinitë

Plg. 3B5S. — Dp6ritlon de U BmdIb anile. oeb, tonde cannelée ; d, eitrâmild du gorgeret d*p« laquelle vient l'arrMer le bec de U «onde c«nnelée; e, bittourl engagé dini la cannelure de U sonde; /. parties mollet k diviier (Cl. Bernird et Haette).

deVinstrument hors de l'anus. Cela Tait, il difise avec un bistouri convexe le pont de tissus soulevé par le Bt^let (dg. 2357). Si la fistule est pro-

fonde et s'étend au-dessous des sphincters, il ne sera pas possible d'amener la pointe du st;let hors de l'anus, alors même que le malade est anesthésié -, en pareilcas, Jechirurgien doit suivre le trajet avec son conducteur, puis introduire l'index ganctae ou un gorgeret dans le reclum |Bg. 23SSJ, fixer le conducteur, et Taire glisser un bistouri droit le long de la cannelure, en sectionnant avec soin du câté de l'intestin jusqu'à ce que toutes les parties soient divisées. Aux chirurgiens inexpérimentés, je recommande mon conducteur à cannelure profonde et mes ciseaux[flg.23S9); je puis ajouter qn'une dilatation modérée des sphincters, dans ces conditions difficiles, donne au chirurgien un immense avantage que j'ai bien soin de toujours m'assurer.

Quand il n'j a pas d'orifice interne, on trouve presque toujours un point où il n'j a que lu membrane muqueuse interposée entre la pointe du stjlet et le doigt. C'est en ce point qu'il faut traverser la paroi avec le stylel, pour en faire sortir la pointe comme précédemment. Quand on a divisé la fistule de l'oriflce externe il l'orifice interne, on cherche plus haut avec le stylet s'il n'existe pas de trajet qui remonte au delà de l'orifice interne-, s'il en existe, il faut l'ouvrir. On s'assure ensuite si quelque trajet latéral ne part pas de l'orifice externe ; on voit austi s'il n'y a pas quelque embranchement extérieur, au delà de ce même poinl. U arrive souvent que

Flg. 13Ii9. — Citeaui & rettort, avec pointe boutonnée introduite dîna U cannelure du conducteur.

l'oriflce de la fislule ne soit pas silué à une de ses extrémités, mais quelque part sur son trajet. U faut avoir grand soin d'examiner s'il n'y a pas un trajet secondaire partant du trajet principal et s'étendant au-dessus. Fréquemment, en réalité presque toujours, dans les Taits de vieille date, ce trajet profond existe, et, si on ne l'incise pas avec le reste, le malade ne guérit pas. Quand tous les trajets sont fendus, le chirurgien, avec une paire de ciseaux (flg. 2360), enlève une portion des bords de la peau qui se renversent; ils sont souvent minces et livides, et n'ont qu'une très faible vitalité. Si on ne les résèque pas, ils se recroquevillent dans la plaie et consti-

tuent un obstacle matériel à la cicatrisation. J'ai fréquemment obtenu la cicatrisation d'un trajet flatuteux qu'on s'était contenté d'ouvrir, en enlevant les bords de la peau qui étaient décollés. Dans les cas déjà avancés, ou il existe beaucoup d'induration, il est d'une fort bonne pratique de passer un bistouri droit dans les tissus indurés de la Qstule, en prolongeant cette incision en dehors, au delà de l'orifice externe ; il est surprenant de voir avec quelle rapidité disparaît ensuite cette induration quasi- cartilagineuse. Cette incision était pratiquée fréquemment par Salmon, qui k qualifiait de «■ section postérieure». L'opération achevée, le chirurgien