ALLINGHAM. — LÉSIONS TRAUM. ET MAL. DU RECTUM ET DE L'ANUS

prend du coton absorbant, et, avec un stylet, le dispose avec soin au fond de la plaie, en remplissant tous les recoins ; ce pansement exige d'autant plus d'attention que les incisions ont été plus étendues ou remontent plus haut sur l'intestin, ou que les tissus sont plus denses et plus résistants, comme ils le sont dans de vieilles fistules, et surtout dans les cas opérés pour la seconde fois. Naturellement, si on voit donner un vaisseau volumineux, on le lie ou on le tord avant de bourrer la plaie. Le pansement s'achève en plaçant un bon gâteau de coton entre

les fesses, sur les plaies, et en le recoavrant d'un bandage en T qui le nudatienne avec une certaine pression.

La variété de fistule la plus douloureuse, mais en môme temps par bonheur la moins commune, est la fistule borgne interne. J'ai va bien des cas où l'orifice mnSt 8 millimètres de diamètre. Les matières, quand elles sont liquides, pénètrent dans le trajet et provoquent de vives soufi'rances, une douleur cwsante qui dure souvent toute la journée, après foe le malade a été au cabinet.

Fig. 3360. — Ciseaux pour enlever les borda exubérants de la peau, dans Topération de la fistule.

Pour opérer une fistule borgne interne, le | chirurgien, s'il découvre à l'induration extérieure le siège dé l'abcès, peut plonger son bistouri en ce point et faire ainsi une fistule complète où il passe ensuite son stylet conducteur. S'il ne peut sentir dMnduration ni voir aucun changement de couleur qui lui indique le siège du foyer de l'abcès, ce qu'il a de mieux à faire c'est de courber un stylet conducteur d'argent en forme de crochet, d'introduire ce crochet dans l'orifice interne et d'en faire saillir la pointe sous la peau : il incise ensuite la peau sur le stylet, fait traverser à ce dernier l'incision, et achève l'opération de la façon ordinaire.

En opérant les femmes atteintes de fistules (surloul quand le trajet est voisin du périnée) je coupe le moins possible, car de trop larges incisions exposent à rinconlinence des matières, ou tout au moins à la perle partielle du pouvoir qu'a le sphincter d'empêcher l'issue des gaz, ce qui, je n'ai pas besoin de le dire, est un fort désagréable résultat. Môme chez les hommes, rinconlinence des gaz et des matières liquides résulte presque toujours de la section des muscles, et surtout du sphincter interne, en plus d'un point. On doit prendre pour règles de diviser les sphincters perpendiculairement à la direction de leurs fibres. Si la division de ces muscles est oblique, on ne peut obtenir de réunion salis faisçm te, et, môme dans des cas relativement légers, il peut y avoir ensuite de l'incontinence.

Dans les cas d'incontinence des gaz et des matières liquides. J'ai adopté pour méthode l'emploi du thermo-cautère de Paquelin. Judi-

cieusement appliqué, il stimule les fibres musculaires et les fait se rétracter, tandis qu'en diminuant la circonférence de l'anus il provofoe l'action des fibres qui restent. Après uiieopéntion de fistule, la constipation doit être maintenue pendant trois jours; on administre alors un purgatif léger et on permet le régime ordinaire. Le coton sort habituellement au moment où l'intestin se vide, sinon je l'enlève doucemenL

En général, j'enlève une partie du cx>ton k lendemain de l'opération, en laissant seulement un peu au fond de la plaie. Si on laisse tout le tampon, le malade se sent mal à l'aise, car il ne peut se débarrasser des gaz, et comme le danger de l'hémorrhagie primitive est passé au bout de vingt-quatre heures, on ne gagne rien à maintenir une masse de coton dans l'intestin.

Le traitement consécutif de la fistule ne comporte que fort peu de soins ; en réalité, mieux vaut faire trop ^eu que trop. On doit, chaque jour, laver doucement la plaie en y faisant couler an peu de liqueur de Condy étendue d'eau ou we solution phéniquée faible (i sur 00) : puis ob l'essuie doucement avec de l'ouate, et eafia on y introduit légèrement un peu de cotoift imbibé d'huile d'olive. C'est seulement lorsque la plaie est blafarde que je prescris des lotiaos; alors, suivant les circonstances, l'acide pfaénique, le sulfate de zinc ou de cuivre, le tarteate de fer ou le baume du Commandeur peuvent rendre des services. L'iodoforme en poudre fine ou en pommade m'a paru d'un excellent usa^. Bien que le chirurgien ne doive pas contrarier par son intervention les efl'orts de la naOïire, il

FISTULE A L'ANUS

lui faut toujours, pendant la cicatrisation, veiller à ce qu'il ne se forme ni clapier ni trajets nouveaux.

Toutes les fois que les sécrétions d*une plaie sont plus abondantes que retendue de sa surface ne parait le comporter, le chirurgien peut être assuré qu'il s'est produit un clapier, et il doit chercher attentivement et sans retard le trajet nouveau, car plus il le laissera, plus le trajet sera étendu et profond. Quelquefois c'est sous les bords de la plaie qu'il commence ; d'autres fois à une des extrémités, soit interne, soit externe ; quelquefois il parait naître du fond de la fistule principale. Un trajet de ce genre doit être incisé aussitôL 11 faut aussi toujours encourager le malade à accuser immédiatement toute douleur qu'il éprouve au niveau ou dans le voisinage de la fistule en voie de cicatrisation ; souveat, il sera le premier à reconnaître, d'après l'existence d'un sensation désagréable, le commencement d'un petit abcès ou d'un trajet noofeau, et pourra ainsi en indiquer la situation.

U est important que le malade demeure étendu pendant quelque temps, mais il n'est paa nécessaire qu'il garde le lit. Après les huit ou dix premiers jours qui suivent l'opération, jfr permets ordinairement à mes malades de rester sur une chaise longue pendant la plus grande partie du jour.

Il ne faut jamais, quand on peut l'éviter, opérer une fistule qui, pour une cause ou pour une autre, est le siège d'une inflammation aiguë. Quand il survient de l'inflammation, de nouveaux trajets se forment fréquemment, en raiaon de la fonte rapide du tissu cellulaire ; si on pratique une opération dans ces conditions, l'insuccès est presque certain. Tout ce qu'il faut faire, c'est pratiquer une large ouverture en un point déclive, et attendre que le tac de l'abcès revienne sur lui-môme avant d'ouvrir la fistule qui en résulte, ainsi que ses embranchements.

Va le défaut de place, j'indiquerai seulement les rapports de la fistule anale avec la phthisie, que: j'ai traités tout au long dans mon traité des. Maladies du rectum. Sur l'ensemble de ma pratique, je trouve que 16 p. 100 des aajeifi atteints de fistule anale étaient nettement affectés de phthisie déclarée ou latente. Les fistules anales, chez les sujets prédisposés à la phthisie, offrent les particularités suivantes :

Elles ont une tendance à décoller la peau et la membrane muqueuse avec une rapidité remarquable, mais sans produire de clapier profond. L'orifice interne est presque toujours large et ouvert; en passant le doigt dans l'intestin, on peut le sentir très distinctement, car il mesure souvent 8 millimètres de diamètre. L'orifice externe est aussi fréquemment large et déchiqueté, jamais arrondi ; il est de forme irrégalière, et les lambeaux de peau qui l'entourent sont livides ; quand on passe un stylet dans cet orifice, on peut le promener tout autour dans une étendue de près de 3 centimètres, et assez souvent la peau est tellement mince qu'on peut voirie stylet au-dessous. L'écoulement est clair, séreux et grumeleux, très rarement d'une purulence vraie. Les sphincters musculaires sont presque toujours très faibles. Quand le chirurgien introduit le doigt dans l'intestin, c'est à peine s'il éprouve une résistance. U est habituel de rencontrer chez ces malades un grand nombre de poils longs, fins et soyeux autour de Tanus.

Quand un malade de ce genre vient me trouver, je ne me presse jamais de l'opérer. J'aime à suivre le malade quelque temps, à observer si les lésions pulmonaires s'accentuent, et aussi à voir si la toux est constante. J'attends, si je peux, la saison où le malade n'a plus besoin d'être gardé dans une chambre close. Quant à l'opération, elle doit être complète, mais il faut ogwr le moins possible sur les sphincters museulaireSy pa:i'ticuliérement sur le sphincter inteime. Après l'opération, le malade ne doit pas être tenu au Ut ; il faut le faire coucher plusieurs heures sur un matelas, dans une chambre exposée au midi ou à l'ouest, auprès de la fenêtre ouverte, en ayant soin de bien le couvrir. On ne doit pas le purger après l'opération, mais provoquer les selles à l'aide d'un régime approprié et de doux laxatifs. S'il y a une selle dans trois jours, c'est d'ordinaire parfaitement suffisant. Pour ma part, je] ne crois pas qu'il existe de faits cliniques tendant à montrer que l'opération de la fistule chez les phthisiques aggrave l'affection pulmonaire ou accélère ses progrès. Sauf dans le cas de phthisie à marche rapide^ si l'opération est pratiquée convenablement, au bon moment de l'année, et dans des conditions de milieu favorables, le malade guérit et voit son état s'améliorer, bien loin de s'aggraver, avec la disparition de son affection rectale.