FISSURE ET ULCÈRE IRRITARLE DOULOUREUX DU RECTUM

La fissure s'observe fort souvent avec des déplacements de l'utérus. Le traitement qui réussit à corriger ces derniers peut suffire à guérir la fissure (s*il n'existe pas de polype), ou en tout cas Tulcération cède ensuite aux applications locales et au traitement général. Alors même que la fissure est améliorée par Toperation, aussi longtemps que raffection utérine persiste, il y a danger de voir l'ulcération reparaître. Si, en môme temps que le déplacement utérin, il existe de la cystite chronique et des spasmes douloureux pendant la miction, le chirurgien peut être convaincu qu'il se trouve en présence d'un cas qui, pour aboutir à un résultat heureux, exigera toute son habileté et toute sa patience.

Des polypes gélatineux ou fibreux compliquent fréquemment la fissure ; ils sont en général situés à son extrémité supérieure ou interne. Si on n'enlève pas le polype en même temps qu'on incise l'ulcération, l'insuccès est la règle. Quand la fistule est d'origine récente, elle peut souvent guérir sans opération, surtout quand elle est située en avant. Chez les femmes, ce résultat peut être obtenu presque invariablement. La fissure syphilitique est la plus justiciable d'un traitement général ; dans ce cas, il existe souvent des fissures multiples. Quand il s'agit d'opérer des fissures multiples, une seule incision du sphincter suffit.

Dans tous les cas de fissure, le malade doit, autant que possible, conserver le repos et demeurer étendu. Il faut ordinairement donner des laxatifs doux pour provoquer une selle par jour, mais le régime assure quelquefois à lui seul cette liberté du ventre. Le remède populaire des figues trempées dans l'huile, ou des oignons avec le lait, pris au moment de se mettre au lit, peut suffire également. J'ordonne souvent un mélange, en parties égales, d'électuaire de soufre et d'électuaire de séné ; de petites doses de sulfate de magnésie ou de sulfate de potasse, un demi-verre d'eau de Pulina ou d'Hunyadi-Janos pris le matin à jeun, la poudre de réglisse composée de la pharmacopée allemande, et l'extrait liquide de cascara sagrada, sont encore des moyens qui jouissent auprès de moi d'une grande faveur. Il est nécessaire de varier ces médicaments, à mesure que l'un ou l'autre semble perdre son action. Tous les purgatifs drastiques doivent être proscrits, mais je ne m'oppose pas à l'emploi de petites doses d'extrait aqueux d'aloès, combiné à la noix vomique et au fer.

Le malade doit s'arranger de manière à aller à

la selle, la dernière de toutes les choses, le soir, et non le matin, car la douleur ne persiste pas aussi longtemps avec le repos au lit, et il peut faire passer la chose à l'état d'habitude en prenant le soir en lavement un quart de litre d'eau froide. Après chaque selle, il doit s'injecter dans le rectum de 20 à 30 gouttes de laudanum dans 10 grammes d'eau d'amidon froide. Comme topique, je ne connais rien de mieux que la pommade suivante : protochlorure d'hydrargyre, 20 centigrammes ; sulfate de morphine, 5 centigrammes ; extrait de belladone, iO centigrammes; onguent de fleurs de sureau, 4 grammes, pour être appliquée fréquemment. J'ai obtenu bien des guérisons à l'aide de cette seule pommade. 11 est de temps en temps utile de toucher très légèrement la plaie avec le nitrate d'argent, non pour la cautériser, mais pour recouvrir la surface vive d'un albuminate d'argent. Si l'ulcération présente un petit point particulièrement douloureux, le fait est dû probablement à la mise à nu d'un filet nerveux, qu'on peut détruire par l'application du nitrate acide de mercure. Quand il existe des spasmes violents du sphincter, il faut faire . autour de l'anus, au niveau de ce muscle^ de larges onctions avec l'extrait de belladone : si les pommades ne conviennent pas à la plaie, on peut essayer l'iodoforme en poudre fine, mêlé à la vaseline, ou l'eau blanche associée à l'opium. Le badigeonnage de la partie avec l'extrait de Saturne réussit fort bien. Mais il faut reconnaître que le traitement le plus rationnel et le mieux suivi échoue fréquemment.

Quand le fond de l'ulcération est grisâtre et induré, et qu'en introduisant le doigt dans l'intestin on trouve le sphincter hypertrophié et resserré spasmodiquement , donnant souvent la sensation d'un fort anneau de caoutchouc avec son bord supérieur tranchant et résistant, il n'y a que l'emploi de moyens opératoires susceptibles d'empêcher toute action de ce muscle pendant un temps plus ou moins long, qui soit de nature à amener la guérison de la fissure. L'opération peut être rendue plus aisée par l'introduction d'un spéculum : le chirurgien voit exactement où porte son bistouri, en même temps que les parties sont bien tendues, ce qui facilite leur division. L'incision doit commencer un peu nu-dessus de l'extrémité supérieure de la fissure et se terminer un peu au delà de son extrémité externe, de manière à ce que l'ulcération soit incisée dans toute sa longueur. En règle générale, la profondeur de cette incision ne doit pas être moindre d'un demi-centimètre.

PROCTITIS AIGUE. -^ TRAITEMENT.

avant était dur, devient flasque et mollassô. LV pération demande au moins cinq ou sii mioute» pour être complète : on ne voit guère plus d'une ou deux gouttes de sang, mais pendant quelques jours on constate au niveau de Tanus un épanchement sanguin. La dilatation, d'après ce que j'ai pu voir, semble exempte de tout danger, et la douleur consécutive est très légère, bien moindre qu'on ne s'y attendait. Il y a bien des années, j'avais pour habitude de faire la section sous-cutanée des sphincters dans les cas de fissure, et tout récemment, M. Pick, de l'Hôpital Saint-Georges, a parlé favorablement de cette méthode ; pour ma part, je l'ai abandonnée, parce qu'il est très difficile de savoir si on divise les sphincters à une profondeur suffisante ; en outre, quand le malade est aneslhésié, le muscle est dans le relâchement, et il est vraiment impossible de couper

I avec précision. J'ai vu aussi une douleur très vive suivre l'opération, qui donne d'ailleurs des résultats fort incertains. Plus d'une fois, il s'est produit un abcès. Quand le chirurgien désire éviter l'emploi du bistouri, la dilatation se présente à lui comme une opération en somme très satisfaisante, et j'ai rarement échoué avec elle dans la fissure simple. Il est bon d'introduire dans le rectum trois centigrammes de morphine et de faire de larges applications d'eau froide : grâce à ces moyens, les souffrances du malade cessent rapidement. Il arrive aussi quelquefois que le malade se trouve plus soulagé par l'eau chaude que par l'eau froide. Après la dilatation , la meurtrissure des parties parait sérieusement alarmante, mais elle disparaît vite, et je n'ai observé d'abcès & la suite que rarement.

PROCTITIS

L'inflammation du rectum peut se montrer sous forme chronique et sous forme aiguë.

Les symptômes sont une sensation de chaleur et de plénitude dans le rectum, un besoin fréquent d'aller à la selle, et un violent ténesme ; il peut y avoir un écoulement de sang et de mucosi-

tés. Avec ces symptômes, on peut soupçonner une accumulation de matières fécales; mais l'exar men avec le doigt dissipe vite tous les doutes. J'ai vu personnellement un très petit nombre de cas de proctitis, mais l'affection n'est pas très rare dans les pays chauds.

PROCTITIS AIGUË.

Causes.

La forme aiguë de la proctitis est très rare; en général, elle est déterminée par une cause mécanique, comme l'introduction d'un corps étranger. Je me rappelle un cas de proctitis aiguë résultant de violences contre nature exereées par un mari sur sa femme. Ici, il n'était fisis douteux que le rectum fût le siège d'une inflammation aiguë, car il existait une ecchymose bien marquée tout autour de l'anus et sur les fesses, en môme temps que des douleurs violentes et une extrême sensibilité dans le rectum. Cependant, je ne constatai point d'écoulement. La constipation était fort opiniâtre, mais elle céda à l'usage de la grande canule d'O'Beirne, aussitôt que l'introduction en fut possible.

Symptômes.

L'inflammation aiguë idiopathique du rectum ressemble à la dysenterie comme symptômes, mais elle s'en distingue par l'absence de dou-

leurs et de sensibilité abdominales, ainsi que d'accidents généraux ; la douleur est, en général, bornée au sacrum et au périnée ; la vessie est souvent prise par sympathie, et il existe assez fréquemment certaines difficultés de miction.

Traitement.

Le traitement le plus efficace contre la proctitis consiste dans l'application de sangsues autour de l'anus, dans l'emploi de bains chauds, de petits lavements d'eau aussi chaude que le malade peut la supporter, auxquels on ajoute 4 grammes du calmant de Battley. Un bain chaud, suivi d'une injection hypodermique de morphine, peut soulager beaucoup. Le malade doit demeurer étendu et prendre une nourriture très légère, nullement excitante ; il ne faut pas administrer de purgatifs irritants. S'il est nécessaire d'amener une évacuation, le mieux est de donner en lavement une bouteille d'huile d'olive tiède.

ULCÉRATION ET RËTRÉaSSEMENT DD BECTUH.

parence anormales dans les reins, les hanches, le long des j&mbas, et quelquefois dans la verge. 11 est encore ud autre symptôme qui se montre & une période tardive et qui indique l'existence d'un léger rétrécissement ie l'intestin — ce sont des crises allernatiTea de diarrhée et de constipation, et, pendant qae la diarrhée dure, le malade rend une très grande quantité de matières fécales.

Flg. 3)63. — Ulcère phagédéniqus da ractnm

(Deiprés).

Ces crises s'accompagnent de douleurs colliqnatives violentes dans l'abdomeu, de faiblesse, et assez fréquemment de tendance à la syncope.

A mesure que l'ulcération s'étend, il se produit comme des essais de cicatrisation : ils aboutissent trifafiltration et à l'épaississement des tissus muqneux et sous-muqueuii, et consécutivement à la dimiaulioD du calibre de l'intestin, d'où résulte un véritable rélrécissemenl sous des formes di- Terses (fig. 3363 et 2364). En même temps, le

Fig. 1164. — CIcitrice d'un nlcèra phsgédénlqne

du rectum (Deaprés).

rectum perd graduellement sa conlractUité et derienl presque immobile, si bien que la partie inférieure de l'intestin se trouve convertie en un tube inerte par lequel les matières coulent, si

elles sont liquides; mais, si elles sont solides, elles demeurent à la même place jusqu'ft ce que de nouvelles matières, s'accumulent au-dessus, les fassent avancer. Invariablement aussi les sphincters ont perdu leur tonicité. Quand il y a de la diarrhée, le malade se trouve dans l'impossibilité absolue ou relative de retenir ses selles. D'ordinaire, i ce moment, des abcès se sont formés ou sont en voie de formation, et, une fois ouverts, ils demeurent flstuleux. J'ai vu des personnes avec huit oriQces externes, dont quelques-uns situés à 8 centimètres, ou même plus, de l'anus.

A l'examen direct, dans ces cas d'ulcération du rectum, le chirurgien peut souvent sentir, au début de la maladie, un ulcère situé en arriére, à 4 centimètres environ de l'anus, de forme ovale, pouvant mesurer 2 cenllmètres et demi de long sur i centimètre de large, limité par un bord saillant et quelquefois induré ; en le touchant, il éveille une douleur aiguë et peut aisément le faire saigner. A l'aide d'un spéculum, il peut voir distinctement l'ulcération, avec ses bords bien marqués, son fond gris&ire ou très rouge et d'apparence enflammée, tandis que la membrane muqueuse environnante est ordinairement saine ; dans le voisinage de l'ulcération, il peut sauvent sentir quelques nodosités, qui sont ou des gommes ou des glandes de l'intestin hypertrophiées. C'est la période où la maladie est souvent curable. A une époque plus avancée, on observera des ulcérations profondes avec épaisissement considérable de la membrane muqueuse ; souvent aussi la surface de l'intestin est rugueuse sur une grande étendue, comme si la muqueuse en avait été arrachée. A ce moment, il existe généralement au dehors de l'anus des excroissances de peau tuméfiées et douloureuses, luisantes, baignées par un écoulement ichoreux; ces excroissances sont ordinairement pj'riformes et se rencontrent aussi dans le cancer; mais pendant les premiers temps de la maladie, on ne trouve pas d'tikiration prés de l'anut ni à son oritke. J'insiste sur ce fait que, dans la grande majorité des cas, la maladie ne débute pas par une lésion de l'anus, végétations ou plaies; quelquefois, c'est une fissure qui constitue la lésion initiale, et l'ulcération peut avoir pour point de départ la plaie opéraloire qui a été faite pour guérir la fissure ; mais c'est une exception à la règle. L'aspect extérieur dont je viens de parler est si caractéristique dans les cas d'ulcération ancienne qu'un seul coup d'œil suffit au chirurgien expérimenté pour annoncer.