LÉSIONS TRAUM. ET MAL. DU RECTUM ET DE L'ANUS

internes veineuses, et le système veineux ; prédomine. Les tumeurs sont souvent Itëb volumineuses. J'en ai eu qui avaient te volume d'un œuf de poule. Elles sont d'une couleur bleu&tre ou livide, et offrent une certaine dureté ; leur surface peut élre unie et luisante, ou pseudo-cutanée; eUes sortent très aisément (flg. 2373 et 237ï], et

Fig. 1373. — Thrombiue d'une hémorrhoIilA iiit«m« velneiue; H, chate de t'hémorrbolde ; bonrrolet CuUné STial (A. Deiprti).

souvent demeurent constamment dehors; elles

ne saignent pas beaucoup tiabiluellemenl; mais si o!i les pique, le pang peut filrc veineux ou artériel. Celle vanOlè se rencontre d'ordinaire chez des femmes qui ont des enfants, et dont l'utérus est augmenté de volume ou en rétroversion; elle s'obsene souvent aux environs de l'âge critique. On peut doiiner ft ces hémorrhoTdcsIc nom d'ht;morrhoïdes «passives»; elles sont fréquentes chez les buveurs d'alcool.

Je n'hésite jamais à opérer ces hémorrholdes, mais avant, je prends certaines précautions; si le Ibie est en défaut, je prescris une vie régulière et une cure d'eau de Carlsbad, avec frictions sèches et douches froides. Chez les femmes, il faut traiter toute complication utérine. Chez les hommes, après l'opération, il faut exiger une extrême modération dans le régime, surveiller les selles qui doivent être régulières et journalières, et interdire les stimulants. Quelquefois il se produit, huit ou dix jours après l'opération, une hémorrhagie veineuse par la surface des plaies qui ne sont pas cicatrisées; si U perte du sang n'est pas excessive, il n'y a pas lieu d'intervenir,

SymptAmea.

Les symptômes ordinaires des hémorrholdes

internes sont des pertes de sang se produÎMDt au moment des selles, mais pouvant conlinoet quelque temps; la constipatian ; une sensi^ion de gène et de pesanteur au niveau de l'aniu tt de la partie inférieure du rectum; etenSnli sortie des hémorrholdes pu l'anus. La perte dt sang est ordinairement le premier svmptAnK qui avertisse le malade de l'existence de quelque chose d'anormal du côté du rectum, et son abondance, comme son caractère, varie cooiidérablement. Ordinairement légère au débni, elle peut promptement devenir asseï violeolc pour rendre le malade exsangue ; le chtrurgiui hésite alors à opérer et il devient désiiable, quand on le peut, d'améliorer l'état du milidt par le repos forcé et par l'emploi d'inJectioDs toniques et astringentes, pour lesquelles te ferel l'ergoline conviennent surtout. Cependant à l'hémorrhagie ne s'arrêtait pas très vite, la seule chose à faire serait d'opérer aussitôt, en ajinl grand soin, pendant l'opération, d'éviter loDlt perte de sang inutile. Dans les cas d'anémit extrême, le sang est absolument aqueux, il m se coagule pas et coule avec abondance à h moindre piqûre; l'opérBlion doit donc ètreei^ culée très rapidement. Je lie souvent quatre hémorihoîdes en moins d'une minute; et, dam ces cas graves, la ligature est, à mon avis, li seule méthode opératoire qu'on puisse adopter sans danger, II y a quelques mois, j'assistai I une opération pour un de ces cas redoutables; malgré mes conseils, l'opérateur essaja d'enlever les hémorrholdes avec le ctamp et le cautère. Comme résultat le malade faillit perdre U vie. Je pus arrêter momentanément rhémorrhigie en comprimant l'aorte abdominale, pendant qu'on plaçait des ligatures autour de la masse morbide; estimée modérément, la quantité de sang perdue fui bien de trois litres. L'hémorrhagie peut présenter le type artériel, veineux, ou mixte. En général, plus les hémorrboîdei sont anciennes, plus l'hémorrhagie estveîneuse, mais, d'autre part, quand elles ont atteint une période 1res avancée, les hémorrhoïdes ne saignent plus, elles fournissent un liquide séro-muqueux. Même dès le début, un malade alleinl d 'hémorrhoïdes internes peut n'avoir jamais perdu une goutte de sang, ou, ce qui est plus probable, il peut ne s'être jamais aperçu qu'il en perdait. La sensation de malaise el de pesanteur dans le rectum arrive rarement à constituer une douleur véritable. S'il y a de la douleur, c'est que probablement l'hémorrhoïde est enflammée ou ulcérée. Quand les hémorrhoïdes descendent et sont comprimées par les sphinc-

IIÊMOHRHOIDES INTERNES. — TRAITEMENT.

lers, il ï a nalurellement une douleur, qui cesse quand 1b malade les réduit dans l'intestin. Celle procidence des hémorrhoïdes est ce qui ennuie le plus le malade el l'engage à ta soumettre k une opération. Au début les héinorrhoîdes sortent pendant les selles, mais se réduisent spontanément; plus tard le malade est obligé de les réduire à l'aide de pressions; enBn,

bien que réduites, elles ne restent plus en place et sortent au moindre exercice.

La constipation, qui précède haliiluellemcnt l'apparition des héraorrhoïdes, est presque toujours rendue beaucoup plus rebelle par l'obstacle mécanique qu'elles opposent à k libre Évacuation de l'intestin; cependant les malades diront au chirurgien qu'ils vont régulièrement à

- llémorrlioldea in

la selle tous les malins, et c'est seulement en les pressant de questions qu'il arrive h établir que, si l'intestin peut chaque jour répondre buk besoins de la nature, cette fonction laisse beaucoup à désirer, qu'elle est très lente et s'accompagne d'efTorls violents et de perte de sang. Voici une question qu'il est Tort utile de poser k ces malades ; << Vous allez au cabinet tous les matins, diles-vous ; combien de temps v resteï-

Dans les cas d'hémorrhoîdes procidenles anciennes, il existe fréquemment de la difBcullé â retenir les gai et les selles liquides ; cet inconvénient est dQ en partie à l'état de relAchcment et de faiblesse du sphincter, en partie à la perte de ta sensibilité exquise de la membrane muqueuse vers la partie inférieure du rectum. Celte sensibilité ches les gens bien portants avertit le sphincter du moment où il doit se contracter.

Traitement.

Avant do décrire les procédés opératoires que j'emploie, je puis dire quelques mots des cas dans lesquels, d'après moi, l'intervention active n'est pas indiquée. Plus je vieillis, plus je deviens convaincu que le seul moyen vraiment efBcace de traiter les hémorrhoîdes, c'est de les enlever; la seule exception que je fasse, encore est-elle très restreinte, s'applique aux cas où, avec les hémorrhoîdes, il existe un utérus en antéilexion ou en rétroflexion.

Alors il faut d'aliord corriger le déplacement utérin, et ensuite, en se basuntsur l'urgence du cas el certaines autres considérations, employer lout son jugement à décider si on opère ou non- Alors même que la cicatrisation des plaies se fait dans des conditions satisfaisantes, les symptômes pénibles, le ténesme, etc., peuvent per-

HÉMORRHOIDES INTERNES. — TRAITEMENT.

rurgie moderne. Je reproduis la description de ce chirurgien.

« Après que l'excision deshémorrhoîdeseutété décidée, un jour de la semaine d'après fut fixé pour l'opération, et dans l'intervalle le malade fut soigneusement préparé à l'aide du régime, des laxatifs et du repos. L'opération fut pratiquée sous le chloroforme, avec le malade dans la position de la taille. Comme mesure préliminaire, la fonction du sphincter fut supprimée à l'aide de la dilatation forcée. Les deux pouces furent introduits dans le rectum et en soumirent la circonférence à une pression soutenue dans tous les sens, jusqu'à ce que toute résistance eût cessé et que le sphincter fût devenu complètement passif. Labéance du rectum ainsi obtenue permit d'amener hors de l'anus toute la masse hémorrhoîdaireen introduisant deux doigts dans le vagin et en déprimant la cloison recto-vaginale. Comme volume et comme aspect, les hémorrhoïdes rappelaient une tomate mûre, de grosseur moyenne; des sillons peu profonds les divisaient en quatre lobes irréguliers et inégaux, u Les lobes furent ensuite divisésen quatre segments à l'aide de sections longitudinales, suivant l'axe de l'intestin, et dans les sillons qui séparaient les diflférenls lobes. Tout cela se fit sans perte de sang. Chaque portion fut alors saisie successivement avec une pince à anneau de Lund et disséquée à l'aide des ciseaux ; ceux-ci attaquèrent d'abord Thémorrhoîde par son travers, pour la séparer du pourtour de l'anus, mais ensuite Tincision fut prolongée en haut jusqu'à la limite supérieure de la tumeur héniorrhuïdaire, c'est-à-dire dans ce cas à une hauteur de 4 centimètres. Chaque segment se trouva ainsi transformé en une masse quadrilatère, pyramidale, à base inférieure constituée par l'hémorroïde, et à sommet supérieur formé par la memlirane muqueuse saine de l'inteslin.

« Sur le point le plus haut, la muqueuse fut ensuite sectionnée transversalement, et Thémorrhoîde ne demeura plus attachée que par du tissu cellulaire lâche et par des vaisseaux venus d'en haut. Les pinces qui avaient saisi Thémorrhoîde furent alors tordues jusqu'à ce que toutes les connexions de la tumeur fussent détruites et i'hémorrhoïJe enlevée. La surface de section de la muqueuse fut attirée en bas et fixée par plusieurs points de suture avec de lu soie fine au bord dénudé de la marge de l'anus.

u L'opération se termina par l'application du

même procédé aux autres niasses hémorrhoî-

daires. Les sections furent toutes fuites avec les

ciseaux. La perte de sang pendant l'opération ne

Ëncycl. de chirurgie.

dépassa pas 60 grammes. Le malade obtint une guérison complète et se retrouva absolument capable de remplir ses devoirs domestiques et ses obligations sociales. »

M. Whitehead a, parait-il, modifié cette opération : aujourd'hui il excise un anneau d'intestin commençant à la jonction de la peau et de la membrane muqueuse; il dissèque les hémorrhoïdes de bas en haut, et alors, par une incision circulaire, il enlève le tout (avec une portion d'intestin, je suppose); les lèvres de la section sont ensuite rapprochées. D'après Whitehead, la réunion primitive a toujours lieu, et le malade guérit rapidement; sur un nombre important d'opérations (200 et plus), il n'y a eu aucun accident, et par suite pas de mort. En oMitre, il n'en estjamais résulté ni rétrécissement, ni ulcérations. Je crois que, dansles extirpations d'une portion limitée du rectum pour tumeur maligne, ces résultats satisfaisants n'ont pas été obtenus. La méthode de M. Whitetiead mérite d'être soumise à un essai complet et 103al, et cet essai ne tardera pas pour moi ; la seule f»bjection que je sois disposé à lui faire, c'est qu'avec un chirurgien peu expérimenté, elle doit demander beaucoup de temps et exposer à une hémorrhagie considt^rable.

Je suis absolument convaincu que les fréquents insuccès dont on charge les autres méthodes opératoires mises en usage dans le traitement des hémorrhoï<les tiennent à la façon négligente et Incomplète dont on les pratique. Je vois sans cesse venir à moi des malades ({ui sont hors de traitement depuis à peine 6 mois et chez, lesquels les hémorrhoïdes ont récidivé; c'est évidemment parce qu'elles n'ont jamais été soumises à une véritable ablation; tout ce que l'on a fait, c'a été de les saisir un p(*u avec le clamp, et de les brûler légèrement, en ne détruisant que la surface muqueuse de 1 hémorrlioîde; l'hémorrhagie n'c^t arrêtée qnn pour un moment, et raU'eclion contiime ses pr(»grès qui n ont été suspendus que très momentanément par le traitement adopté.

Je laisserai de côté les sept procédés opératoires qui suivent dans la liste donnéit plus haut, parce qu'ils n'ont rien qui les recommande; quand ils ne sont pas d'une eflimcité douteuse, ils sont dangereux, et quelquefois ils réunissent le doui>le iiiconvénienl du danger et de l'incertitude dans les résultats.

Prenons, par excmp'e, lu méthoJe du « clamp et cautère ». M. Henry Sniilh, qui la préconise, a perdu 4 malades sur .i3) opérations. Sur 195 malades chex lesquels j'ai suivi sa pratique,