VI

BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

comme Londres, Paris, Lyon, par exemple. Sur 1000 malades soignés à l'hôpital orthopédique de Londres, 353 étaient atteints de scoliose ; ce qui donne une moyenne de 38 p. iOO.

L'hérédité n'est point rare dans la scoliose; mais, comme le fait observer M. de Saint-Germain, il est bien rare qu'on obtienne ce renseignement des parents. Bouvier, P. Vogt admettent que la transmission héréditaire de la scoliose peut s'observer môme dans sa forme ; mais il faut plutôt croire à une faiblesse constitutionnelle héréditaire, agissant simplement comme cause prédisposante.

D ailleurs toutes les causes de débilitation de l'organisme, telles que la convalescence de maladies graves, fièvres éruptives ou fièvre typhoïde, la fatigue par abus des forces physiques, l'irrégularité de la menstruation chez les filles, l'inobservance des règles de Thygiène du jeune âge et de l'adolescence, peuvent se rencontrer dans Tétiologie de chaque cas de scoliose particulier. BAuis pour que ces diverses causes produisent une déformation permanente, il faut une lésion: quelle est-elle et comment se produit-elle ? c'est ce qu'il nous faut actuellement examiner. Les anciens avaient cru à une su1)]uxatiuii des vertèbres, mais quand cette lésion existe, d'après notre définition, elle ne constitue qu'une fausse scoliose. Pour résumer brièvement les nombreuses théories qui ont tour a tour été émises, nuus n'allons pas suivre un ordre chronologique, désirant passer rapide*menl >ur les moins connues et nous arrêter surtout -ur celles qui semblent se rapprocher le plus de la vérité des faits.

a. Les théories musculaires ne sont pas généralement admises aujourd'hui. J. (iuérin avait ;«ppliqué à la scoliose sa théorie générale de la rétraction musculaire primitive, et l'on sait (ju'il avait édifié sur cette Inpothèse toute une méthode de traitement, lu myotomie rachi- «lienne. Mais jamais aucun fait n'a pu la démontrer à raulo[)sie. On a pensé aussi que les muscles d'un côté du corps étaient plus puissants • iue ceux de l'autre ; le bras droit par exemple i'>t plus fort que le gauche, et les muscles qui \onl de ce bras au thorax sont plus développés <|ue du côlé opposé. Le grand dentelé surtout a »^té incrifniné; son action sur les côtes translornie celles-ci erj leviers qui agissent sur les Nortèbies où ils s'attachent pour les faire tourner sur elles- mômes. Mais toute cette théorie, très séduisante de prime abord, n'est qu'une hypothèse en somme peu admissible, car la prédominance du côté droit du corps sur le gau-

che est un fait très fréquent, et tous ceux qui la possèdent ne sont point scoliotiques.

Duchenne (de Boulogne), Goubeaux, ont signalé quelques faits très rares de scoliose d'origine paralytique due à la rétraction compensatrice des muscles du côté Don paralysé.

Cette hypothèse est plausible, et nous m voyons aucune raison pourne point l'admettre: nous souhaitons seulement qu'elle soit justifiée par l'observation de faits nombreux. A propos de ces théories musculaires, nous croyons utile de placer une remarque importante qui se rapporte aux causes prédisposantes de la scoliose. Les muscles qui s'attachent aux vertèbres pour les redresser ou les faire pivoter les unes sur les autres sont des ligaments actifs qui contribuent à donner à la colonne vertébrale son attitude normale. D'autre part on a remarqué la fréquence de la scoliose chez les jeunes filles à taille svelte et élancée qui grandissent assez rapidement. 11 y a une liaison évidente entre ces faits. Une mode tyrannique et absurde oblige la jeune fille à supporter, dès le premier Age, Tipplicalion d'un corset destiné, disent les modistes et les mères de famille, à lui former la taille. Cette cuirasse rigide immobilise les masclés spinaux, et comme tout muscle immobilisé perd de sa force, quand ces jeunes filles arrivent à quinze ou dix-huit ans, elles se plaignent d éprouver une lassitude rapide quand elles n'ont point leur corset ; et on les voit même se voûter sous l'inllnence de cette fatigue. Ceci nous parait dû à l'an'aiblissement progressif de leurs muscles spinaux. 11 faut laisser le thorax de la jeune fille se développer sans entraves, elle sera plus vigoureuse, sa taille bien prise n'aura pomt besoin, pour se tenir droite, de ce ridicule appareil, qui lui imprime les déformations les plus contraires à r(»rlhomorphie. Qu'on voie si les statuaires de l'antiquité ont donné à 1 adnïirable torse de la Vénus de Milo la forme effilée qui est l'idéal de beaucoup d'imaginations modernes?

On a cherché dans les lésions de l'appareil ligamenteux vertébral l'explication des déviations. La croissance rapide est, pour quelques auteurs, la cause d'un allongement immodéré desHgamenlsqui,dimiimant en môme temps de consjslarïce, permettent aux vertèbres de s'infléchir les unes sur les autres. Adams et le D' Fischer attribuent la môme origine à toutes les déviaiions qui surviennent dans l'adolescence, pied plat, genu valgum, scoliose. Toutes sont dues, pour eux, à un relAchement ligamenteux; et dans la scoliose, il porte selon toute proba-

SCOLIOSE. — CLASSIFICATIOiN, ÉTIOLOGIE ET PATHOGIiME.

bililé sur les ligaments et les disques intervertébraux. Il y a une perte de la rigidité normale de ces ligaments, ils sont devenus flexibles, et la colonne, qui leur doit sa flexibilité, se déplace bien plus facilement. La modification structurale leur fait perdre aussi leur élasticité. La colonne, moins flexible et moins élastique, se trouve alors dans une condition favorable au développement de la scoliose, qui peut s'effectuer dès que les sujels prennent une attitude vicieuse. 11 est cependant difficile, comme le fait d'ailleurs observer Fred. Pisher, de vérifier relte théorie, car on n'a jamais eu Poccasion d'examiner l'état des disques in ter-vertébraux dans une scoliose au début.

Les théories qui rattachent l'évolution de la scoliose au développement du squelette rachidien sont les plus nombreuses, et, admises sous certaines formes, paraissent le plus conformes à la vérité.

Le rachitisme, qui ramollit le tissu osseux, et favorise le développement d'éléments spongoïdes dans les os, peut certainement Tavoriser la production de l'incurvation rachidienne. Cependant cette forme, la scoliose rachitique de la première enfance, est regardée comme très rare, et M. le professeur Panas (i) la considère comme exceptionnelle.

Pravaz (1875) et Vincent (de Lyon) tendent à considérer la scoliose idiopathique de l'adolescence comme la manifestation d'une variété de rachitisme, le rachitisme spinal des adolescents, qui ne se manifesterait que sur la colonne vertébrale (2). Jusqu'ici aucune donnée certaine n'a justifié cette hypothèse.

D'après Schaw (1832), l'altération primitive serait une sorte de résorption des apophyses articulaires qui, au moment de l'adolescence, sont encore très mal formées, et qui s'effaceraient pour ainsi dire sous l'influence de la pression unilatérale.

Pour Busch, il se produirait au niveau des cartilages épiphysaires vertébraux un travail de ramollissement, une sorte d'ostéite subaiguë, juxtaépiphysaire , analogue à celle que l'on observe dans le genu valgum. Mikulicz a plus récemment soutenu cette hypothèse, qu'aucune autopsie cependant n'a permis de vérifier.

Bouvier, constatant qu'il y avait une perturbation évidente dans le développement de la colonne vertébrale, et d'autre part qu'il y avait à

(1) Panas, Nouv. dict. de méd. et de chir. pratiques, article Orthopédie. Pari», iHTO, tome XXV, page 188. • (2) Vincent, Rachitisme in ^ncydopédie internationale de chirurgie, Paris, 1885, tome IV, pige 339.

partir de la septième année une courbure normale du rachis du côté gauche (la courbure aorlique déjà incriminée par Sabatierel Pélrequin), expliqua par un défunt de plasticité la production de la difformité vertébrale.

Volkmann a développé dans ces dernières années une théorie pathogénique, que semble avoir entrevue Bouvier, et qui a l'avantage de s'adapter à toutes les autres hypothèses osseuses dont nous venons de parler. Pour lui l'action pathogénique unique est Vaciion de la pesanteur sur le squelette en voie d^accroiasement. Le squelette rachidien présente des périodes de suractivité organique, durant lesquelles il est pour ainsi dire plus malléable, suriuut chez des sujets débilités, peu plastiques. Ces périodes sont les environs de la septième année (2 "^^^ dentition), puis l'approche de la puberté (13 à 14 ans). Or c'est justement à ces moments que la scoliose se montre de préférence; et en effet il y a, du fait de la croissance, formation de la courbure dorsale, faiblesse relative et passagère des ligaments et des muscles spinaux, irritabilité des cartilages inlerépiphysaires.

Telles sont les causes prédisposantes immédiates. Mais que faut-il pour produire la déformation? Une cause qui rompe l'équilibre normal des deux moitiés du corps. C'est ainsi qu'agissent les inclinaisons vicieuses du bassin dues à la coxalgie, au pied bot, à un arrêt de développement d'un membre inférieur. C'est là surtout que nous trouvons l'action très importante des attitudes vicieuses déjà entrevue par Venel et Dclpech, et bien mise en évidence par les travaux du D*" Daily (1878). L^ session unifessière gauche el\e hancher unilatéral sont les deux attitudes vicieuses, qui chez les enfants doivent être combattues, car elles favorisent singulièrement le développement de la scoliose. Dans la session unifessière gauche, les écoliers pour dessiner, ou écrire, s'asseoient obliquement sur la fesse gauche, inclinent le tronc de ce côté et s'appuient sur la table au moyen du coude gauche. Le corps tend alors à former un arc ou courbure convexe à gauche dans la région lombaire et consécutivement une courbure de compensation dorsale convexe à droite. Il faut aussi noter que l'inégale acuité visuelle, une njyopie assez forte, en obligeant l'enfant à incliner la tête, pour son travail, toujours du même côté, peut coïncider avec la station unifessière et contribuer aussi à la déviation du rachis. Nous avons observé il y a un an un cas très net de cette scoliose scolaire d'origine myopique. Le hancher unilatéral produit les mômes résultats

BARETTE. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

que la session uiiiressière. Il élève un des côtés do bassin et provoque la rormation d*une courbure lombaire à convexité tournée du côté opposé à celui du bassin qui s'est élevé. Cette station hanchée s*observe souvent chez les jeunes filles peu robustes, et en somme chez tous les adolescents qui sont soumis à des travaux trop pénibles et au-dessus de leurs forces. M. le D^ Riant (1), sans accorder à ces déformations par attitude vicieuse une fréquence aussi grande que le fait Daily, indique les règles qui doivent présider à rinstallation du matériel scolaire pour éviter que les enfants soient soumis à des causes permanentes de déformation. De Saint-Germain ne fait jouer aut attitudes vicieuses que le rôle de causes adjuvantes.

Anatomie pathologique.

Le rachis présente ordinairement plusieurs courbures dont nous indiquerons plus loin le siège et la disposition réciproque; la plus fréquente est sans contredit une courbure siégeant à la partie supérieure ou moyenne du dos, et dont )a concavité est tournée à gauche. C'est la courbure dorsale primitive de Bouvier, courbure aortiquede Dubreuil. Quand on considère le rachis en avant, on voit que les vertèbres se sont déplac<^es de la ligne médiane et que le maximum de ce déplacement répond au milieu de la courbure.

Corps verléhraux. — Ils présentent des modifications dans leurs rapports et leur forme. Ils semblent anormalement rapprochés les uns des autres du côlé concave de la courbure, et un peu séparés de l'autre côlé. En réalité il y a une modification de leur hauteur; elle est diminuée du cùlt* concave, augmentée du côté convexe. Le corps vertébral a même subi dans les points les plus déformés de la colonne un tassement oblique de ses faces l'une sur l'autre, aiïaissemenl rbnmboïdal ou losangique de Delpech. Eli considérant le rac his par derrière, on voit les lames parfois déformées ou raccourcies du côlé concave, convexes au contraire de l'autre côlé. Les apophyses articulaires sont élargies du côlé de la concavité, et elles semblent s'écarter les unes des autres du côté opposé. Mais ces déformations partielles ne sont pas le point le plus important. En eiïet, les vertèbres ont subi un mouvement de rotation sur leur axe ou plutôt autour d'une ligne fictive passant par les apophyses épineuses, mouvement en

(l'^ Riant, Hygiène scolaire.

▼ertu duquel les corps se soot toumés ^ers le côté couTexe de la courbure, tandis que les apophyses épineuses se sont déplacées en sens opposé, mais d'une quantité bien moindre Ters le côlé opposé. Du fait de cette rotation horizontale (courbure serpentine, rotatory carrature), les apophyses transverses se dirigent en arrière et en haut du côté convexe en s'écartant les unes des autres; tandis qoe do côlé concave elles se portent en avant et se rappra-

Fig. 2379. — Diagramme de Schaw, d'après le Triiic

de Noble Smith.

chent au point de paraître se tasser les unes sur les autres. Tels sont les caractères de la lo^ sion vertébrale inséparable de la scoliose vraie. Mais par quel mécani^me se fait cette torsion? On l'a attribuée à l'inégale résistance des moyens d'union qui relient entre elles les faces des vertèbres dans leur segment antérieur (corps), et dans leur segment postérieur (arc vertébral). Pellclan et Bouvier, en France, Harnson el Judson, en Angleterre, Wolkmann et Vogt, en Allemagne, se sont rattachés à la même idée. Le diagramme de Schaw (fig. 235H) permettra de comprendre facilement l'explication admise par tous ces auteurs. Quand on fléchit latéralement unsegmcntde rachis, àun moment donné, on est arrêté par la disposition anatomique des surfaces articulaires et la résistance des ligaments. Ce point d'arrêt devient alors l'aie d'un mouvement de rotation. La force de flexion agissant

SCOLIOSE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

obliquement sur un point des surftces vertébrales tend à faire glisser progressivement la vertèbre vers le côté libre, et comme les lames et les apophyses épineuses sont bien plus solidement unies entre elles que les corps vertébraux, elles s'écartent très peu de la ligne médiane, tandis que les corps relativement libres subissent un déplacement bien plus notable. De ces faits découle une conséquence clinique des plus importantes; la ligne des apophyses épineuses ne donne jamais que la mesure atténuée de la torsion des corps vertébraux, et celle-ci peut exister sans que les apophyses épineuses paraissent déviées.

Les disques intervertébraux ^ solidement unis aux faces des vertèbres entre lesquelles ils sont placés, subissent des modifications analogues à celles des corps vertébraux. Comprimés du côté concave de la courbure, distendus du côté opposé, ils prennent la forme d'un coin s'étendant d'un côté à l'autre de l'espace intervertébral, la base du coin étant du côté convexe. Leurs fonctions doivent être notablement gênées par la pression qu'ils subissent, et ils doivent perdre leur élasticité normale ; mais on n*a pu se rendre compte de la nature de ces modifications anatom iques. Les ligaments intertransversaires, les plus puissants des parties latérales des vertèbres, sont raccourcis du côté concave, allongés au contraire du côté convexe, et les faisceaux fibreux du ligament vertébral commun ont subi des modifications parallèles, en s'épaississant du côté concave.

Les côtes, qui forment de chaque côtelés prolongements des vertèbres, présentent des déviations et des changements de courbure qui donnent au thorax un aspect tout spécial. Du côté convexe, elles suivent par leur portion postérieure le déplacement des apophyses transverses et se dirigent d'abord en arrière, pour se recourber bientôt et s'infiéchir sur leurs angles postérieurs. Du côté opposé, elles sont rapprochées les unes des autres, elles ont une direction plus rectiligne. Conséquemment à ces déformations rachidiennes, il s'en produit d'importantes dans les portions du squelette qui sont unies à la colonne. Au niveau du bassin, le sacrum et le coccyx s'incurvent dans un sens opposé à la courbure lombaire et consécutivement les os iliaques sont modifiés dans leur direction, de sorte que non seulement le détroit supérieur du bassin présente un rétrécissement antéro-posteneur, mais encore les os iliaques n'étant plus | symétriques, son axe transversal est devenu i oblique et incliné d'un côté à l'autre. Dans les

scolioses très ^ciennes et très considérables, cette déformation du bassin peut avoir une influence fâcheuse sur la parturition.

Quelquefois les os du crâne et de la face sont asymétriques, un peu plus développés d'un côté, ils semblent surplomber l'autre, de sorte que la physionomie emprunte un cachet tout particulier (il pulcinello) à cette déformation.

Les muscles qui se fixent à la colonne vertébrale ne sont jamais intéressés au début, d'après Bouvier; ils pourraient au contraire, selon Duchenne, présenter des modifications de nutrition dans les premières périodes, et ce serait le caractère des scolioses paralytiques. L'atrophie porterait sur les rotateurs des vertèbres, spécialement sur le transversaire épineux qui est le plus important, et ensuite sur le splenius et le long du cou dans la région cervicale. Alors la colonne, entraînée par la contraction des muscles opposés non paralysés, subirait une déformation graduelle. Nous avons déjà dit que les autopsies avec détails circonstanciés manquaient pour vérifier ces hypothèses. Dans les scolioses anciennes on constate une atrophie avec dissociation des faisceaux musculaires du côté convexe ; quelquefois aussi ils ont subi une transformation graisseuse ou fibreuse. Mais Bouvier a montré qu'ils ne s'opposaient ja mais au redressement de la courbure. Si en effet on sectionne tous ces faisceaux sur un cadavre de scoliotique suspendu par la tôle, la courbure ne se redresse nullement. Le diaphragme subit, à cause de la distorsion de la base du thorax, une modification dans sa forme et dans la direction de ses deux moitiés.

La moelle épinière, à cause de son éloigne ment des parois du canal rachidien, n'est jamais comprimée, et les nerfs sortent librement par les trous de conjugaison. Les viscères thoraciques et abdominaux ont au contraire subi des déplacements variables avec le degré de la déformation dorso-thoracique. Les poumons sont déformés par la pression des côlés de la cage thoracique ; celui qui est placé du côté convexe est le plus atteint; son bord postérieur est comprimé par la flexion de l'angle postérieur des côles, et ses parties antérieures subissent une distension compensatrice qui produit de l'emphysème. Le poumon du côté concave est déprimé quelquefois dans sa partie inférieure ou moyenne, par le sillon costal produit par le tassement des côtes, et les portions non comprimées subissent aussi une dilatation compensatrice. Le cœur peut être déplacé de bas en haut, à tel point que sa base peut remonter

BARETTIC. - CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE.

(lU

jusque près de la clavicule. Uaorte et la veine cave supérieure sont obligées de suivre les courbures de la colonne vertébrale, tandis que Tœsophage forme toujours la corde de Tare et se place au devant de toutes ces partie déviées. Ces modifications viscérales permettent de comprendre par avance que certains troubles organiques viendront souvent compliquer les déviations vertébrales et aggraver l'état des malades.

Atnde clinique de la scoliose. — Ses dillérentes formes, sa mardie.

La description clinique de la scoliose se Fait d'après les caractères extérieurs de la difformité, et une première méthode de dassiflcation consiste à grouper les divers cas d'après le nombre des courbures constatées dans la direction du rachis. C*est ainsi qu'on a décrit des scolioses simples, doubles, triples et même quadruples. Disons immédiatement que la scoliose à une seule courbure, inclinée à droite ou à gauche, s'étendant à toute la hauteur de la colonne dorso-lombaire, ou seulement à un de ces deux segments, est extrêmement rare. On n'en trouve qu'un seul exemple au musée Dupuylren. Beaucoup d'auteurs pensent même qu'elle n'existe pas en tant que scoliose idiopathique et qu'elle est toujours symptomatique de quelque lésion, comme la pleurésie avec adhérences, par exemple. — La scoliose à deux courbures, scoliose double, est même assez peu commune, anatoniiquement parlant; on en voit sept ou huit eus au musée de lu Faculté. Le plus souvent il y a trois courbures, et dans quelques faitson peut même en compterquatred'étendue difTcrente les unes des autres. Au point de vue clinique, il Taut tenir compte des notables variétés qui se présentent suivant le siège et la grandeur des courbures. Il faut donc avant tout adopter une clussificution régionale. Considérant que les courbures des deux tiers inférieurs (lu rachis sont les plus fréquentes, on décrira surtout les particularités qui se rattachent à leur histoire; se réservant de dire quelques mots des autres formes moins communes de raiïection.

La scoliose ordinaire, celle qui siège au-dessous delà troisième ou quatrième vertèbre dorsale, est ordinairement caractérisée par l'existence et le développement de deux courbures, une supérieure ou dorsale, l'autre inférieure ou lombaire. Cependant ces termes ne répondent pas toujours à l'exacte vérité ; la courbure supérieure peut dépasser en bas les limites de

la région dorsale et englober une des vertèbrei lombaires, quand eOe est plus étendae qœ h courbure inférieure; de même la courbure lombaire, quand elle prédomine, peut engloba quelques-unes des vertèbres dorsales. Ces viriations dans l'étendue de ces diverses coll^ bures et dans leur longueur proportionnelle font tonte la différence entre les divers cas qui s'offrent à l'examen. Il serait inutile et fasUdian de décrire toutes les variétés qui peavent te présenter. L'analyse des trois types les ploi communs que l'on est appelé à observer suOt parfaitement pour faire connaître tontes lei particularités de la difformité.

Fig. 3380. — Scoliose avec grande courbure sapérieure.

Nos trois types diffèrent par la longueur proportionnelle de leurs courbures, avons- nous dit, et nous pouvons avoir :

a. Une scoliose à courbure supérieure (courbure principale) plus grande que l'inférieure:

6. Une scoliose à courbure inférieure plus grande que la supérieure ;

c. Une scoliose dans laquelle les deux cour bures sont égales. — Dans tous ces cas rincUnaison de la colonne altère profondément la forme du tronc, et on peut prévoir que la difformité est plus considérable dans les deux premières formes, où les courbures sont inégales, et aussi que la plus grande difformité résultera delà prédominance de la courbure supérieure.

</.0n peut étudier d'après la figure S380 une scoliose du premier genre. Il y a une courbure principale dorsale ou supérieure du côté droit, et

SCOLIOSE. — ÉTUDE CLINIQUE.

une courbure lombaire, plus courle, dirigée à gauche. La première modiflcation qui frappe les regards eitTasymélrie du thorai.

Du côté droit il présenle une Forte convexité en dehors, de telle aorte que le creux du flanc est plus déprimé que d'ordinaire. Le c6lé gauche au contraire est anormalement aplati, et son profil exlérieur montre une diminution de la hauteurqui s'étend deTaîssellejusqu'àla hanche. L'épaule droite est notablement plus élevée que la gauclie, la hanche gauche est au con- Irùre plus saillante. Celle dérormaiion du Ihorai est due k la torsion vertébrale el au déplacement des cAtes qui onl suivi les apophvses

côté opposé tiennent à la Tormation de la courbure lombaire, dont la convexité se trouve à gauche. La crêle iltnque présente une saillie anormale, et c'est souvent tapremière chose qui frappe la vue des parents et qui les engage à condiiireleurs enfants au chirurgien. On a mêmivu des cas où, croyant h une affection de la hanche, le médecin conseillai! divers mojens destinés it combalirc la coxalgie au début. Il faut encore noler une déformalinn superBcielle de la région lombaire, caractérisée par une

ng. 3381. — Oiignmmc du Ibonx dans la scoliose.

transverses en se portant en arrière et en haut du c61é convexe, en avant et en bas du càté concave. En m^me temps que la partie postérieure des cales se déplace du côté convexe el rend plus profond le sillon postérieur delà cage thoracique, les extrémités sternale^ de ces mêmes côtes sont transportées en dehors. Du cALé concave au conlraire, l'angle des côtes est enlialiié en avani, de telle sorte que la gouttière Ihoracique est elfacée et que l'extrémité sternalc de ces côtes csl repoussée en avant et à droite. De là, la saillie anormale du thorax au niveau des cartilages costaux. On peut comprendre facilement tous ces déplacements par l'examen du diagramme représenté fflg. 2381). La partie ombrée représente la forme normale du thorax, et la partie plus claire, les changements produits par la scoliose. Du côlé concave U déviation oblique des côles est tellement i marquée, que, repoussées en bas, ces dernières se rapprochent notablement de la créle iliaque. Du côté convexe, lescfttes sont écartées les unes des autres ; cet agrandissement des espaces intercoslaux ferait croire à un accroiiBemeot apparent de la capacité du Ihorax. L'enfoncement du flanc droit, ion aplatissement du

rainure qui se forme du côté droit à cause du changement de direction des apophyses transverses qui sont portées en avant (côté concave;, de telle sorte que les musi:leB qui s'j attachent sont enfoncés et peuvent paraître amincis ou dëlruils. Du côté gauche, au contraire [côté convexe), les muscles forment une saillie anormale et sonl repoussés en bas et en arrière par la projection des apophyses transverses dans ce sens. Les épaules sont modifiées dans leur situalion et leur aspect; la droite, du côlé proémlnenl, est élevée et déjelée en dehors, son angle inférieur surtout est saillant à cause de la forme du thorax; du côlé gauche, l'épaule est moins saillante etl'angle inférieur accolé au thorax est notablement abaissé.

Peu de moditlcalions apparentes en avant; le sein gauche est cependant plus saillant que le droit. Au niveau de l'abdomen, la cicatrice ombilicale est également déplacée à droite.