Dans la seconde forme clinique (flg

BABETTE. — CttlRURGIE ORTHOPÉDIQUE.

la courbure lombaire inférieure est plus marquée que la supérieure. Celle dernière, convexe du côté droil, s'étend de la quatrième à la neu- Tième vertèbre dorsale et la courbure lombaire s^éteud au reste de la colonne vertébrale. Celte prédominance de la courbure inférieure produit une distorsion plus considérable de la partie inférieure du corps, tandis que la déformation du thorax et des épaules est moins notable que dans le cas précédent. Le flanc du côté droit présente une dépression très marquée, tandis que du côté gauche il est très saillant. L'épaule droite est légèrement élevée au-dessus du niveau de la gauche, et le côté droit de la poitrine est peu développé relativement à ce que l'on a

Kig. '}^si. — hcoiiob»' ù df'ux coiirhures égales.

vu (/ig. 238.]). Le changement de niveau des deux côtés est très peu sensible.

c. Dans la troisième variété les courbures sontde valeur équivalente. 11 suffit déconsidérer la figure '•2:\h:\ pour s'en rendre compte. Les deux courbures, dorsale et lombaire, sont de longueur et d'irtiportauce égales. La dorsale est convexe à droile comme dans les autres cas; la lombaire se dirige à gauclie. L'épaule droite présente une très légère élévation et la déformation du flanc est peu sensible. Cette forme de scoliose peut souvent passer inaperçue.

Dans les trois types que nous venons de décrire, la courbure supérieure est toujours convexe h droite, l'inférieure à gauche. C'est en elTel le cas le plus fréquent, c'est même un argument pour ceux qui voient dans la courbure

aor tique normale du rachis une caïue prenière déterminant iovariablemeni la même îarvat et courbure principale. Mais le coQlraife fmi quelquefois se préseater, et dans ces cas qui sont toutefois rares, les déformatioas desëiverses parties du corps se font eu seos c^ posé. Nous n'avons point besoin d*iasister et et faire une nouvelle description, puisqu'on o't qu'à renverser tous les termes que nous atoBs employés précédemment.

La déformation, avons-nous dit, se montre le plus souvent dans les deux tiers inférieurs 4t la colonne vertébrale; quelquefois cepeodaiit le tiers supérieur peut être atteint. On trouve surtout ce fait dans les scolioses qui débutent dans le jeune âge. Quand elles se montrent à une époque plus tardive, rarement les vertèbres da cou et de la partie supérieure du dos sont iQt^ ressées. Quand elles sont atteintes, on y observe les mômes modifications, la même to^ sion vertébrale qu'à la région dorsale et à la région lombaire. Quant aux vertèbres cervicales supérieures, elles ne sont incurvées que dans certains cas de torticolis, car la scoliose idiopathique ne s'étend pas d*habitude au delà de la deuxième vertèbre cervicale.

Quand la scoliose a trois courbures faciles à distinguer cliniquement, la troisième présente une convexité tournée dans le même sens que la première.

En définitive, quel que soit le nombre des courbures dans un cas de scoliose déterminé, il en est presque toujours une qui l'emporte sur les autres par son étendue, par le nombre des verfèbres qui sont déformées et la profondeur de la déformation; c est ce que Ton appelle la courbure principale, et en clinique on est habitué à les désigner d'après le nom de ces courbures ; de là les termes de courbures principales cervico- dorsale y dorsale, d'»rsO'lom6air€.

La marche de la scoliose présente quelques faits intéressants à noter. La partie antérieure de la colonne commence par s'écarter de la ligne médiane, et au niveau de la courbure, les vertèbres commencent à tourner, leur corps se portant du côté où se fera la convexité; tandis que les apophyses épineuses conservent leur position normale. A mesure que la déformation s'accroît, le déplacement des corps vertébraus s'effectue, mais beaucoup plus vile que celui de la série des apophyses épineuses. Cette résistance déployée par le segment postérieur de la colonne s observe surtout dans la région lombaire; le sommet des apophyses épineuses s'y déplace rarement ou seulement d'un léger degré. Ce

SCOLIOSE. — DIAGNOSTIC.

retard de la ligne des apophyses épineuses explique la difficulté que Ton éprouve à reconnaître la scoliose dans les premières périodes. Au thorax, les côtes qui sont entraînées par les apophyses iransveraes déterminent une légère saillie de l'épaule qui attire habituellement l'attention. Mais il est bien rare qu'on soit appelé à traiter une sc<^iose présentant cette déformation peu avancée. Bientôt la déviation marche plus vite, et en quelques semaines elle arrive à l'un des types décrits plus haut.

Quand ces graves déformations sont constituées, elles diminuent la capacité du thorax et de l'abdomen et gênent le fonctionnement des viscères qui y sont contenus. Les parois thoraciques sont plus étroitement unies à la colonne vertébrale que celles de l'abdomen. Du côté de la convexité de la courbure, la capacité du thorax est notablement diminuée par le changement de forme des côtes qui est d'autant plus marqué que la rotation vertébrale est plus considérable. A leur attache au niveau du sternum, elles peuvent être repliées et contournées comme un hameçon (Fisher). La cage thoracique aplatie latéralement et en avant, du côté de la convexité, est au contraire plus grande en arrière.

Du côté concave, la cage Ihoracique est aussi rétrécie, mais surtout dans la partie inférieure ; la supérieure présentant plutôt une légère dilatation. Les espaces intercostaux sont diminués d'étendue et môme effacés dans certains points. Toutes ces déformations permettent de comprendre la gêne de la respiration, des fonctions du cœur et de la digestion dans les cas de scoliose grave. L'expansion du thorax est gênée par l'obstacle apporté par la déviation au fonctionnement des articulations costo-veriébrales ; les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement des côtes sont notablement diminués d'étendue.

D'autre part, les viscères abdominaux pressent inégalement de bas en haut, sur le diaphragme. Les conséquences de ce mauvais fonctionnement sont multiples : le malade ne peut faire un exercice violent ou demandant quelque force sans être aussitôt essoufflé ; son haleine est courte, le chant, l'exercice de la parole sont notablement gênés; aussi les scoliotiques avancés ont souvent une voix faible, aiguë, avec un timbre tout spécial. L'emphysème est une complication fréquente, et quelquefois ils ne peuvent reposer dans le décubitus dorsal. Ces troubles dans le fonctionnement des poumons ne sont pas sans retentir mir la circula-

tion du cœur droit et amener des complftoationa cardio-vosculaires aboutissant à l'oadème, l'anmaarque, l'asystolie finales.

Le oœur peut être gêné par son déplacanenl même ; de là les palpitaitions, les vertiges si fréquents, et nous venons de voir qu'en outre il peut être altéré par le mauvais fonctionnement des poumons, qui amène la dilatation de ses cavités droites. Les Tiscères abdominaux sont déplacés par l'abaissement des côtes ; ces modifications dans leur position amènent sovtent des troubles delà digestion, surtout du côté 4u foie et de l'estomac. Les scoli cliques deviennent dyspeptiques, de là leur amaigrissement habituel. Tous ces troubles, peu marqués et même nuls dans les scolioses légères, peuvent dans les' formes graves retentir très sérieusement sur la santé des sujets et rendre .nèarie leur vie insupportable.

Diagnostic de la seoliotfe.

D'après la description des déviations que nous venons de donner, on peut facilement apprécier la nature, le siège et l'étendue de la diflérmité. Mais il ne faut pas confondre la scoliose vraie avec les autres courbures qui pourraieat la simuler; il faut de plus s'attacher à connaître à fond les particularités de chaque cas afin d'avoir des notions certaines sur l'étiologte, et aussi des indications positives sur le pconoatic et le traitement de la déviation. C'est en général les mères de famille qui s'aperçoivent que leur enfant a une épaule plus haute que l'autre. Mais ce n'est pas toujours immédiatement après cette découverte qu'elles viennent au chirurgien. Quand ce dernier est consulté pour une déformation de la taille, il doit porter toute son attention sur l'examen de la région dorsale. Le malade sera déshabillé, et la jeune fille, pour obéir aux sentiments d'une pudeur parfois exagérée, n'aura besoin que de montrer son dos au médecin. Pour cela ses vêtements seront bien attachés à sa taille (de Saint- Germain), et ses bras resteront tout à fait libres. On examinera d'abord le sujet debout, la tôle droite, les bras pendant naturellement le long du corps et les talons rapprochés Von de l'autre. Il faudra engager le patient à se tenir sans raideur, et on veillera à ce que les épines iliaques soient bien sur la même ligne. A une première inspection, on fixera son attention sur le niveau respectif des omoplates, sur la saillie plus ou moins notable de leur angle in- 'férieur. Ce seul examen suffira parfois pour dé-

Wl

BARETTE. -- CHIHUHGIE OHTHOPËUIQUIi:.

couvrii une scoliose latente dans laquelle la ICgère saillie dee càtaa en arrière, du cAtë convexe, pourrait passer inaperçue. On place ensuite un fli t plomb sur l'apophyse épineuse de la sepliËme vertèbre cerricale, et au moyen de la palpation, on reconnaît la situation des apophyses épineuses, et on constate si elles correspondent toutes à la ligne verticale allant de la septième cervicale k la rainure Interfes- ■ière. Une ligne réunissant tous les sommets des apophyses épineuses, s'écartera [dus ou moins de la verticale suivant la profondeur des courbures, la distance qui eûslera entre cette ligne.auipoinls les plus concaves, et la verticale, formera la Bêche de la courbure, et pourra être mesurée à l'aide d'une règle graduée. Nous avons rendu quelquefois la démonstration très nette en marquant avec une pointe de crayon dermographique le sommet des apophyses épineuses; réunissant ensuite tous ces points, nous obtenions le tracé des déviations de la ligne épfneuKe, et nous pouvions mesurer facilement leur écart, du fil à plomb, ou d'une autre ligne verticale dessinée sur la peau suivant le trajet de celui-ci. La courbure principale aura la plus forte flèche habituellement, et on pourra exprimer en termes très laconiques le diagnostic de la déviation et de sa valeur (scoliose dorsale principule droite, flèchc = 4centim.ou davanlHge). Après avoir examiné le sujet dans la station verticale, il seru utile de rengager à incliner le tronc en avant en ae tenant les bnis croisés; et on examinera alors la position qu'auront prise les apophyses épineuses dans celte situation nouvelle; lu réduction se fera habiluellenienl dans les cas peu marqués et sera d'un bon pronostic, t^e serait même, pour Adams et Kishcr, un signe permettant de distinguer la scoliose vruii^ de la simple inclinaison latérale par allirude vicieuse prolongée. Notre confrère s'efforce en elTet d'élalilir qu'il ne faut point confondre avec lu vraie scoliose une déviation latérale do ruohis qu'on rencontre asseï souvent chez les jeunes filles durant la croissance. C'est en somme la varicti: que Bouvier cl M. de Saint-llcrmain appellent la scoliose par flexion latérale habituelle; c'est aussi k scoliose consécutive aux déviations professionnelles ou scolaires du jeune ége. Le U' Fisi'her présente un talileau intéressant des conditions étiologiqiies on on la rencontre. C'est habituellement chez les Jeunes filles qui travaillent à des métiers trop forts pour leur âge; les élèves d'établissements d'inslruclion oii l'hvgiènc est peu respectée, et où la nourriture

est InsurBsanle ou défectueuse. Un peut encan l'observer ches des jeunes Biles de toutes les classes de la société à la suite de maladia aiguës, de fièvres éruptives, de désordres de la digestion; en somme, dans tous les eu où il eiiste une assimilation imparfaite, où il y a un ilfaiblissement général de la santé- Et commt il n'y a encore aucune modification struclursle delà colonne vertébrale, la déformation f*

Hg. îîm. -

Inclinaison Utirale du ricliii.

corrige, soitduns ta position borizonla)e,soitd3ji^ l'inclinaison du tronc en avant, sans placer \t> genoux. Les muscles spinaux sont impuissants a Icnirdroite ta colonne rachldienne ; quand ib se conlraclcnl par suite d'un léger effort, ils rétablissent facilement l'équilibre normal; iiiii^ la déformation se reproduit dès que la cnii- Iraction musculaire cesse. Nous admettons Urilement qu'à celte période on ne soit poinl en présence d'unescoliose confirmée, mai! pour le plus grand nombre ce n'est qu'une première élapedeladilTormiié, clcellp-ci surviendrad'une façon définitive si on n'y porte poinl remède. A cette période, la guérison est asseï facile » obtenir, et, comme le fait obscner M. de Saini- Germain. cetl<.' forme a ouvert aux empiriques la voie à de faciles succès. I.a figure 3:i8;i représente un beau cas d'inclinaison latérale chet une jeune fille de dix-huit ans. Le tronc el le rachis se redressaient complètement dans U

SCOLIOSE. — DIAGNOSTIC

position boriionlate, et la jeune fille pouvait eUe-même opérer celte correction en arc-boutanl ses mains sur ses cuisses et en élevant les épaules. Ce cas est bien différenl, comme on le voit, de la scoliose dorsale principale droile représentée plu3baut(flg. 2380). Dans la scoliose l'épaule droite est soulevée fortemenl, et le flanc droit est déprimé en même temps; dans la courbure latérale simple, l'épaule droite est bien un peu relevée, mais c'est le (Isnc gauche qui s'est creusé au lieu du droit (âg.

Fig. ?3S.'i. — Combimiaon de la icolloie a bure iitdnie aiitiple.

La dilTércnce entre la courbure latérale simple el la scoliose est quelquefois difficile à reconnaître, et les deux déformations peuvent être combinées sur la même personne. Il faut alors distinguer ce qui appartient à la simple faiblesse vertébrale et ce qui résulte des modiflcations de structure qui constilueut la scoliose. La figure 23S4 représente un cas de cette nalure sur une flllelte de sept ans. Depuis deux ans elle Était atteinte de déformalions du rachis, et extérieurement elle présentait les mêmes caractères qu'au début du mal de Polt ou de la scoliose. Elle avait même élé pendant longtemps traitée pour celte dernière affection ; mais la courbure latérale s'était ajoutée à la scoliose et on observait un double déplacement de la colonne vertébrale. C'est donc au moyen

d'une analyse rigoureuse des déformations faite dans la position verticale et dans la position inclinée, que l'on parviendra à démêler ce qui appartient à chaque forme de déviation.

La scoliose racbilique, bien que moins commune que l'essentielle, se reconnaît & la sinuosité très marquée et à la prufondeur très grande de ses courbures. Les atilécédcnls du sujet, la grosseur exagérée de ses épiphyses, le chapelet costal, seront d'ailleurs des signes suffisants pour confirmer le diagnostic.

La scoliose pleurétique présente une courbure très longue, & marche progressive et lente, l'aplatissement du Ihorat est plus marqué que la courbure rachidienne et surtout se montre avant elle, la rotation vertébrale est moins marquée que dans la scoliose vraie, et à l'examen stélhoscopique, certains signes voilent l'existence d'adhérences entre la paroi thoracique et la surface du poumon rétracté.

Le diagnostic de la scoliose avec le mal de Polt est facile dans les cas où il a produit une gibbosité médiane ; il est parfois l'occasion d'examens difficiles et délicats. Le mal de Pott peut afi'ecter les faces latérales des corps vertébraux, ces parties osseuses peuvent se détruire, s'affaisser, et la colonne vertébrale s'incliner dli cêté qui présente les destruction)! les plus avancées. De ïk une nouvelle variété de courbure latérale. Hais elle a plusieurs signes distinctifs qui permettent de reconnaître sa nature.

Les apophyses épineuses sont presque toujours plus saillantes qu'elles ne le sont dans la scoliose vraie, ce qui est dû h une inclinaison légère des corps vertébraux en avant combinée avec l'inclinaison latérale; il n'y a point de torsion imprimant aux cAtes une projection en arrière. Ordinairement on réveille une douleur assez vive par la pression du dnigl sur la région déformée, et souvent même cette région est le siège de doukurs spontanées. Enfin le décubitus ne permet point de réduire la déformation.

Mais le D' Fisher relate un fait intéressant : l'inflexion latérale peut se montrer parfois comme symptôme du début d'un mal de Polt. et on peut croire avoir affaire à une simple inclinaison par attitude vicieuse. Le sujet représenté (Qg. 23R6) est une jeune fille de quinze ans, de constitution faible et cbétive. Elle présentait une courbure qui se réduisiiil cumplélemcnt dans le décubitus. On la Iraila pour une simple faiblease du rachis avec courbure latérale légère. Au bout de quelques semaines de traitement, une don-

DAREm. — CHIRURGIE ORTHOPÉDIQLb:.

nt

laur apparat au niveau da la aeconde vertèbre lombaire, et une certaine raideur s'empara de la colonne veitébrala. On atMndonna le trailereent cummencë el on condamna la malade au repoa abaolu. Trois semaines plui lard, U a'; produiaaii une légère laillw de* apopbjaea épinenaei des seconde et troisième iirlèbres lombaires, el le mal de PoU élail érident.

On a encore observé des fuilt où la aeolioee •raie se compliquait de mal de Polt ; ce que nous avons dit sur ces deui alTeGllons permettra de reconnaîtra ce qui appartiendra à chacune d'ellfla dans un cas donné.

Il est quelquerois des individus qui, dans un but intéressé, arrivent à simuler la scoliose (I). Ordinairement ils inclinant fortement le bassin d'un côté. On reconnu! tra iissez facilement cette smliose nimiil-'e, cor duns aucun cas elle ne s'accompagne de torsiun verdilirulc, et la suspension pur les épaules permettra de voir qu'elle n'est nullement pcrmuncnte, comme les sujets veulent le faire croire en faisant remonter son origine à renfancc.

Le diagnostic doit encore établir si lu scoliose est facile ou dil'Dcile à guérir, si en un mol elle est curuble on incurable. Chei les

il} Vuj. Bolataïu. i^ri

intér!.PiT'u,i8'iO

jennes sujets, quand on peut Iaeii«meut, m un léger elTort, corriger la d^TÙtioa, laiwoaMic

est excellent, et la maladie »eni r«cilemBi curable. Si elle résiste bu précédent ini«7en fépreuve, mais si elle se réduit par l'indinam du tronc en avant on encore par la décaUB sur un plan dur et éftal, elle est encore cmUt. mais son traitement sera pins long et plas éSflcile. Enfin, si dans une scoliose coaBnnéf H déjh ancienne on peut, au moyen de certSK attitudes ou de preuioas bien tnénagées, elà» en partie les courbures, le pronostic sera escore asseï favorable, mais il faudra ne plus promettre une guérison complète, on ne poum obtenir qu'une amélioration de la difformilé.

Si la jeune malade, ni scrorulcuse ni n cbiiique, possède un état de santé satisfaisant. elle pourra ne point devenir bossue et au mono de certains artiBces dissimuler sa diffonnilc. Celle-ci d'ailleurs ne l'empêchera nullemeni d'être mère et elle pourra accoucher heurenument. Au moment de l'âge critique elle dem surveiller sa taille, car on voit quelquef<Hi. ) celte occasion, des retours offensifs de l> scoliose.

Hais si la déformation s'est produite assti rapidement, si les courbures et les saillies oe s'effacent pas sous l'influence des attitudes ou des pressions; si le tronc s'incline opi' ni&lrément du cOté de la dévinlion principale, la scoliose sera absolument incurable, et on ne pourru remédier aux dèforniations les plus accentuées que d'une façon très incomplète.

A la tin de ce long chapitre de diagnostic, résumons brièvement les caractères clinî^^ généraux de In scoliose vulgaire : liérèdiliire dans certaines familles, elle se montre surtoni à deux périodes de la jeunesse, dans ta premi^K enfance el du début de l'udulescence.

Elle atteitil l.-s lilles plus souvent que ^i garçons, et coïncide souvent avec les troui^^ menstruels du début de la puberté.

Jamais elle n'est d origine traumalique; jamais elle ne s'accompagne d'aucun stniptâme. ou de douleur locale indiquant un travail nurbide loculisé à un point déterminé de la coloanr vertébrale.

Souvent accompagnée d'affaiblissement gêné' rai, ou d'une débilité notable du tvsléme maiculair'', elle se montre parfois chet des îujel' robustes, d'une façon inopinée.

Traitement de la scoliose.

Ici plus encore peut-être que dans tonte autre

SCOLIOSE. — TRAITEMENT.

déformation, trois grandes indications doirent régter la conduite du chirurgien orthopédiste; il doit S'appliquer à :

1^ Prévenir la déviation ;

'!• Corriger la déformation ;

Z^ Maintenir la correction.

Le traitement peut donc être prophylactique ou bien curatif.

A. Prophylaxie. — Malheureusement le chirurgien ne pourra point toujours assister au début des déformations rachidiennes. Mais les connaissances plos étendues que l'on a actuellement sur Tétiologie de l'affection , sur les conditions de l'état générul qui accompagnent son début, nous imposent de surveiller dans la mesure du possible les enfants dont on nous demande de diriger la santé.

Peut-on s'opposer aux effets de Vhf^rédité? Oui, dans une certaine mesure, l'enfant issu de scoliotiques aura une hygiène plus rigoureuse, on évitera de le sevrer prématurément; il faut allaiter longtemps les enfants, si on veut leur faire un squelette vigoureux. Au moment de la seconde dentition, on surveillera leur taille, on fortifiera leur système musculaire par l'hydrothérapie, un eiercice modéré, on évitera le surmenage et la fatigue. Un peu plus tard, il sera bon de les soustraire à l'influence débilitante des grandes agglomérations de population.

Enfin et surtout, de même d'ailleurs que chez tous les enfants non prédisposés du fait de l'hérédité, on surveillera avec la plus grande sollicitude les postures vicieuses que peuvent prendre les enfants dans leur vie scobiire, soit au collège, soit à la maison paternelle. On les empêchera de prendre ces attitudes dyssimétriques dont le D*" Daily ( I ) et le D*" Riant ont signalé la funeste influence. Le D" Dujardin-Beaumelz, dans une communication en 1879 à la Société de médecine pratique, n'a-t il pas démontré que 18 jeunes filles sur 20, dans les pensionnats, présentent des déformiitions plus ou moins accentuées? Wvcriiw^angbnse, qui rend presque nécessaire la session unifes^ière gauche et Tobliquité du bassin, sera rigoureusement condamnée, à moins que les enfants aient à leur disposition un mobilier scolaire perfectionné composé de bancs et de tables de hauteurs proportionnées à leur taille et disposées de telle façon, que pendant le travail de l'écriture, par exemple, le corps ail toujours un quadruple appui (les avaul-bras et les ischions). Il est en-

(1) Daily, Hygiène pédagogique (Annales cT hygiène^ 1878, î« série, l. XLIX, p. IWT).

core utile de surveiller la vision de Fenfant qui travaille ; certaines altérations de k réfraction (myopie, astygmatisme) pouvant lui faire prendre une altitude vicieuse seront soigneusement corrigées au moyen de verres appropriée. Le torse de la jeune fille ne sera point emprisonné dans ces corsets trop rigides et trop serrés qui empêchent le développement du système musculaire du tronc et produisent les déformations incurables du squelette que Ton connaît.

B. Traitement curatif et paliiatif. — Un grand principe doit être inscrit en tête de ce paragraphe : « La scoliose abandonnée à elle même ne guérit jamais. »

11 faut donc absolument comliattre cette fâcheuse doctrine que Depaul a contribué à accréditer, que la scoliose guérit pendant In croissance. Ce qui est vrai pour certaines attitudes vicieuses tout à fait passagères cesse de Têtre pour la scoliose; et si nous avons conseillé de remédiera ces attitudes vicieuses, c'est qu'elles forment à peu près les 3/5 des causes de la déviatitiu vertébrale. Toute temporisation augmente la déformation; Télévalion de l'épaule ne dispaniUra point par le mystérieux pouvoir de la croissance; les parents, par leur négligence, pourront s'exposer à rendre la maladie incurable. Il Tant qu'ils soient bien persuadés qu'ils sont absolument incapables d'apprécier l'absolue nécessité du traitement et de poursuivre celui-ci elficacement. Ce n'est point la corselière qui doit diriger le redressement de la taille, c'est le chirurgien, c'est l'orthopédiste éclairé.

Deux grandes méthodes de traitement peuvent être applii|uées à la thérapeutique de lascoliose ; elles comporteut des moyens physiologiques et des moyens mécaniques. Les moyens phyniologiqiies, préconisés d'abord par ceux qui cruyaient exchisivemeut à l'irrégularité de l'action musculaire sur les vertèbres, comportent les différents exercices et moyens qui fortifient le système musculaire, l/hydroihérafâe, l'électricité, la gymuusiique générale, la gymuasiique spéciHle et ses divers procédés, rentrent dans celte catégorie.

Les moyens mécaniques sont tous ceux qui agi-^seut directement ou indirectement sur les déviations de façon à modifier les courbures, redresser les bosses, etc. Les manipulations régulières, l'application d'appareils dans la position horizontale, ou de bandages prenant sur le corps divers points d'appui, tels sont les moyens d'action.

Toutes ces méthodes ont eu chacune leurs

BABETTE. — CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE.

détracteurs et leurs admirateurs. La sagesse consiste ici dans un éclectisme raisonné ; il faut distinguer les cas les uns des autres, savoir allier utilement les procédés physiologiques aux moyens mécaniques. Leur combinaison raisonnée peut seule, croyons-nous, amener le succès. Ces moyens d'action doivent être proportionnés à la nature et aux conditions du déplacement qui, comme on le sait, passe par trois périodes :

a. I^ début (jusqu'à la rotation accentuée des vertèbres) ;