B. - PIED BOT, VARUS ACCIDENTEL

Beaucoup moins fréquent que le congénital, il peut reconnaître plusieurs sortes de causes. Des fractures compliquées du cou-de-pied ont parfois causé une difformité ayant les caractères du varus, bien que l'équinisme soit plus fréquent dans ces cas, qui ne sont que de faux pieds bots.

Le vurus paralytique est la forme la plus commune et succède à la paralysie infantile (fig. 2395). On lui trouve les mômes caractères qu'au pied varus congénital comme aspect extérieur, sauf que la plante du pied est moins contournée. Mais si on recherche l'état des muscles de la jambe, on observe ou bien une paralysie atrophique partielle limitée aux muscles antéro- externes, ou bien une atrophie

- CHIRURGIB ORTHOPânOCE.

totale, et dans ce cas, le pted n'est point fliA dans sa débmation d'une hçon très Mlida. Dans les cas fkvorables, lea mnscles n'ont point

Plg. U16. — Virai pumlytlqM.

tolalemant perds leur contrtcUUté et on peut espérer les améliorer.

I^ vama apaamodique resteinble bien plus BU pied bot congénital que le paralyliqne dont nooa Tenons de parler. On peut en Jugerrà l'inspection de la flgnre 2396, qui représente le moule des membres d'un enfant de neuf ana, attdnt de double Tama ipasmodique. Dana ee CBS, 11 7 a rétraction puissante des mosclea postérieurs de la jambe et des jambière-, on ne remarque point l'alrophie des groupes mascolabes que l'on obaerre dana la forme para- Ijtique.

Fig. 1417. — V*ni« •pumodique.

Le traitement du varus accidenlel doit obéir aux règles générales que l'on a énoncées. Dans tes cas où la déformation n'est fixée par aucune rétraction musculaire, les appareils redresseurs et de soutien sont suffisants, mais si le tendon

d'Achflle est réinclé et empéebe !• talon de poeer aur le sol, il faudra pnllqnsF la ténotomie. Dana lea cas très andens ob il 7 un des déformations osaensea, la pied bot panlflique, d'après Bdckel, sera jusUeiafale da pncfr dés qui s'attaquent an aquelatte du pied et dsat nons parierons plus loin.

La section des tendons rétractés pent senlt guérir le pied bot apasmodique, aaar dana 1m premières périodes de l'affeclion. Enfln, dan tons les cas de Taras paraljliqoa où la eoIltr■^ tilité musculaire ne sera point tolalemeni p» due, DD deTra, au moyen des (Hctiooa eidtanlM, de l'électridté, réTeiller le poan^ at la niliitlon des muscles atrophiés.

TrmltaaeBt du pied bot lawétéTé pw Isa opéraitloas anr le Minaletta da pied.

Quand il s'sgit de rechercher lea lodicatioai thérapeutiques applicables h un cas délerauDt de varus invétéré, on doit avant tout se rappdff celte classiflcalion éminemment cliniqne dl Bôckel en pieds bols tendineux et pfeds botat^ taux. Les tendineux sont justiciablea, pour M, de la ténotomie du tendon d'Achille ; on peit les dérouler par les manipulations et le massafti Le pied bot osseux est celui qui résiste è ta asfr tion tendineuse, on le reconnaît h ce qn'apféi cette section les deux bouts du tendon divisé ne s'écartent pn»; U résistance tient aui M| l'BstragsIc est seml aniiïlosée dans la mortiist tibio-péronière et s'oppose au redressement do pied; d'autres fois, l'obstacle paraît aiéger dans les os 4e la rangée antérieure, et le cuboïde a été souTenI incriminé. Deux variétés d'opérations portant sur te aqueletie du tarse ont étc pratiquées : les unes, intéressant la rangée antérieure, lurtotomiti anlérieims, les autres Is rangée postérieure, tnrsolomits postérieurtt,

a. Tano(omie anttrievre. — Elle comprend deux procédés -. t* l'extirpation du cuboïde conseillée pour la première Tois par Lillle en OU, et pratiquée par Solly la même année, puis reprise par Richard Davy, en <S7i, après quelques années d'oubli, et par Bradrord en 1881;^* la résection cunéiforme du terse essayée sans succès par OlIoWeber, en 1865, raprise et étendue à toute la largeur du tarse, par Davîes ColleVf en 187a. Celle dernière méthode a été bieatèt adoptée avec une véritable fureur par nombre de chirurgiens, Smith, Wood, Davy lui-même, en Angleterre; Schede, Kânig, Ruppracht ee Allemagne.

Voici le manuel opératoira de ces opérations :

PIED BOT VALGUS.

S 'entourant de tous les perfectionnements de l'antisepsie, le chirurgien fait sur le bord externe du pied, depuis la malléole externe jusqu'au niveau du cinquième métatarsien, une incision longitudinale allant jusqu'aux os. Au niveau de rinterligne médio-tarsien, on fait tofnber sur cette première section une incision perpendiculaire, intéressant seulement la peau ; on protège alors les tendons avec des écarteurs et on attaque le périoste des os du tarse de façon à le décoller du squelette avec une forte rugine.

En réalité, il est très dirficile, souvent impossible, d'enlever uniquement le cuboîde; en pratique, à l'aide du ciseau ostéotome et du maillet, on taille dans la voûte du tarse un coin à base dorsale externe plus mince en bas et en dedans qu'en haut et en dehors. Quelle étendue faut-il donner à cette résection? Pour en juger, il est bon, comme le conseillent Kônig et Mensel, de faire mouler en plâtre le pied malade et de retrancher sur ce moule ce qui est nécessaire pour rendre au pied sa forme et sa rectitude. En efl'et, la largeur du coin est d'autant plus grande que la déformation est plus marquée. On enlève ainsi le cuboîde des portions du calcanéum et du scaphoïde; quelquefois une partie des cunéiformes et même des métatarsiens.

Après Topéralion on redresse le pied et on peut pratiquer une ténotomie complémentaire du tendon d*AchiIle ; on le place ensuite à angle droit sur la jambe, fixé par une attelle à pédale et un bandage. Après cette opération la réunion s'opère lentement, généralement au moyen de tissus fibreux, et les accidents sont assez rares. Schwartz a pu rassembler 61 faits de tarsotomie cunéiforme en 1883, il n'y avait eu que cinq morts sur ce nombre assez considérable d'opérés, 43 de ces malades ont pu être suivis assez longtemps ; parmi ceux-ci, 16 purent marcher sans appareils après une guérison complète, 9 conservèrent des appareils. Le résultat fut moins parfait dans les autres ras. Somme toute, cette opération, qui est encore à l'étude, donne des résultats assez avantageux dans les cas où le varus l'emporte sur l'équinisme, et elle mérite d'être conservée, bien qu'elle produise fatalement un raccourcissement du pied, égal à 4, 5 ou 6 centimètres.

6. Taisotomie postérieure. — Lund (de Manchester), en 1872, pratiqua le premier, avec succès, l'extirpation de l'astragale sur un jeune garçon de sept ans. Ried, Rupprecht, Kocher, Hahnont ensuite fait la même opération de 188() à 8V, et E. Bôckcl l'a défendue à la Société de chirurgie de Paris. Voici comment il a réglé le pro-

cédé opératoire. Après application de la bande d*Esmarck, il fait une incision courbe allant de l'articulation tibio-péronière inférieure jusqu'à la base du quatrième métacarpien ; les tissus sont divisés Jusqu'à l'os. On dissèque ensuite les adhérences de la capsule articulaire avec la poulie astragalienne et on saisit fortement Tastragale avec un double crochet implanté dans son tissu. L'attirant alors fortement au dehors, on sectionnera les ligaments péronéo-astragaliens et astragalo-calcanéens, puis les ligaments antéro-internes en ayant soin de ménager les tendons. Il est quelquefois utile de joindre à l'extraction la résection de la pointe de la malléole externe. L'extraction faite, on peut faire la section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire et des muscles sésamoîdiens internes; on déroule alors facilement la plante. Pansement antiseptique. La plaie est d'habitude guérie au bout de quatre à six semaines ; alors on pratique la mobilisation du pied et on peut bientôt faire marcher l'enfant en soutenant son membre nu moyen d'attelles en cuir moulé articulées au niveau des malléoles. E. Schwartz rapporte dans son travail 56 opérations d'extirpation de l'astragale ; et il n'y a eu qu'un seul cas de mort ; la forme du pied a été bien restituée, l'équlnisme a été corrigé, mais dans quelques cas le varus s'est reproduit. Aussi l'opération semble indiquée, surtout quand il y a équinisme très prononcé avec varus irréductibles par les sections tendineuses et aponévrotiques.

Dans ces derniers temps, le professeur Gross (de Nancy), a proposé un perfectionnement à la tarsotomie postérieure. Remarquant qu'après l'extirpation de l'astragale il restait après la guérison un léger enroulement du pied et une tendance notable au varus, il s'est proposé de corriger cette déformation en joignant à l'extirpation de l'astragale l'ablation d'un segment cunéiforme pris sur la face externe du calcanéum au bord externe du pied. 11 préfère cette méthode opératoire à la tarsotomie antérieure, et il a présenté au Congrès de chirurgie de 1885, un moule des membres inférieurs d'un enfant de onze ans, opéré avec le meilleur résultat par cette ingénieuse méthode.

PIED BOT VALGUS.

Il est plusieurs déformations du pied qui sont rangées sous la dénomination de valgus douloureux ; la tarsalgie des adolescents forme un type tout spécial que nous décrirons à propos du pied plat. Dans ce chapitre nous ne voulons

BABETTE. — GHIRURGIB ORTHOPÉDIQUE.

décrire que le Valgus ordinaire^ non douloureux. 11 esl caractérisé par la déviation de la plante du pied en dehors et le transport de la pointe dans le même sens. Le bord interne est renversé, et l'externe plus ou moius relevé. Deux formes doivent être décrites, le congénital et VaeeidenteL

VALGUS CONGÉNiTAl.

n est beaucoup plus rare que le varus équin, et il s'accompagne de déformations du squelette beaucoup moius accentuées. Le calcanéum est déplacé autour de son axe antéro-poslérieur ; sa face interne devient inférieure et sa face externe s'articule quelquefois avec la pointe de la malléole externe, il devient oblique de telle sorte que son extrémité postérieure se dirige en dehors et un peu en haut quelquefois.

Astragale très peu dévié, mais sa tête fait au bord du pied une saillie plus ou moins marquée.

1^ scapholde a tourné sur lui-même et sa tubérosité est devenue inférieure, très saillante au bord interne du pied.

Fig. 3U8. — Valgus Ulus congéiiiul.

La plante du pied est aplatie, les métatarsiens internes touchent le sol, tandis que les externes sont relevés plus ou moins fortement.

Il est rare do trouver un valgus congénital pur; le plus souvent le dos du pied est relevé vers la jambe, ce qui constitue le talus valgus.

L'association du valgus à Tèquin est beaucoup plus rare; cependant on l'observe aussi quelquefois d'origine congénitale.

L'aspect clinique du valgus est bien facile à reconnaître. Dans le V. direct Bouvier a reconnu trois degrés, de même que dans levarus, mais leur distinction a ici une importance bien moins grande. Lu plante du pied regarde en

dehors, le bord interne loumé en bas appuie sur le sol et présente dans les cas avancés uns convexité à l'examen de. laquelle on reconnaît trois saillies, la malléole interne, la tète de l'astragale et la tubérosité du scapholde. Le bord externe est relevé plus ou moins directement en haut. La plante du pied, quelquefois plane, est, dans les cas avancés, plus ou moins concave. La profondeur maximum répond à l'articulation cubofde calcanéenne.

Le plus souvent le valgus se combine avec le talus (Hg. 2il8), il repose alors sur le aol par la partie postérieure de son bord interoe.

Bien plus rarement il se combine avec un certain degré d'équinisme, et alors le pied porte svr le sol par la partie antérieure du même bord interne (fig. 2419).

La base de sustentation fournie par le bord interne du pied est absolument insufOsante pour la marche, aussi le valgus est une difformité beaucoup plus gOnante que le varus avec lequel nombre de sujets arrivent à marcher d'une façon très satisfaisante.

Le traitement du valgus se guide sur les indications fournies par chaque cas particulier. Est- il léger et facilement réductible, les manipulations, le massage.un bandage approprié at-

Fig 2410. — Valgus équin congénital.

tirant le pied en dedans, un appareil redresseur, feront tous les frais du traitement.

Si le cas, au contraire, est plus sérieux ; s'il est irréductible par les moyens précédents, il faut pratiquer la ténotomie. On s'attaquera d'abord aux péroniers, surtout au court péronier et on ira sectionner leurs tendons derrière le péroné à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la malléole externe. L'extenseur commun des orteils et le péronier antérieur seront sectionnés, si le redressement n'est pas suffisant, au devant de l'articulation tibio-larsienne, et surtout dans le valgus talus. Au contraire il faudra joindre à la ténotornie des péroniers celle du tendon

PIED PLAT. -. VALGUS DOULOUREUX. — TARSALGIE.

d'Achille quand Téquinisme sera a^sez marqué pour empêcher de redresser le pied au moins à angle droit. Le pied sera ensuite placé dans un appareil ou sur la simple plaquette, et pour coniger la forme aplatie de la plante on ajoutera à Tappareil une semelle à voussure interne qui rendra aux parties leur forme concare.

VALGUS ACCIDENTEL.

Plus fréquent que le congénital, il peut succéder à des causes variées. Quelquefois il accompagne les déviations raihitiques de la jambe ; la maladie générale peut causer des altérations osseuses qui lui sont communes et qui se font par suite du ramollissement des os du pied.

Fig. ?420. — Valgus paralytique.

Les fractures de l'extrémité inférieure des os de la jambe peuvent produire un aplatissement de la plante du pied avec saillie de son bord externe assez préjudiciable à la marche et qu'on évitera en ayant soin d'appliquer à la jambe fracturée des appareils qui, portant le pied en dedans, placeront le deuxième orteil dans l'axe de la jambe.

La paralysie infantile donne lieu à une forme de valgus causée par l'atrophie du muscle jambier antérieur, quelquefois aussi du postérieur. Dans ce cas, la déviation peut être très marquée (fig. 2420), et le bord interne du pied repose sur le sol, tandis que l'externe fait avec la jambe un angle droit. Le triceps sural, souvent aussi paralysé, permet au pied de se placer, en même temps, en talus.

Quelquefois aussi on voit survenir, à l'occa-

sion du travail de la dentition, un valgus spasmodique qui est caractérisé par le renversement du pied et l'existence d'une corde très saillante produite par la tension extrême des péroniers et de l'extenseur commun des orteils. Duchenne de Boulogne a décrit un valgus spasmodique dû à la contracture très accentuée du long péronier. La plante du pied présentait une concavité très notable, et elle s'accusait surtout quand le malade était au lit; la chorée était la cause de cette difformité.

Le traitement de ces diverses variétés de valgus accidentel est facile à déduire des indications symplomatiques. Dans le paralytique on arrivera à faire la ténotomie quand il y aura rétraction musculaire, et celle-ci étant surtout fréquente du côté du tendon d'Achille, il y aura surtout lieu de s'attaquer à ce dernier.

Dans le valgus spasmodique au contraire, la ténotomie portera sur les péroniers et les extenseurs des orteils. Quand ces muscles seront divisés, on appliqueral'appareil redresseur, pour la contention du valgus. La récidive est bien moins fréquente que dans les diverses formes de varus.

PIEDPLAT. — VALGUS DOULOUREUX.

TARSALGIE.

Tout individu atteint de pied plat n'est pas pour cela tarsalgique.

Certuines races humaines, les Kabyles par exemple, qui ont le pied normalement plat, fournissent néanmoins d'excellents marcheurs. En France, le relevé des registres des conseils de revision montre, pour les sept dernières années, qu'il est assez fréquent dans certaines régions. (Chauvel), la Bretagne en particulier (2'i8 cas), tandis que la Flandre n'en présente que 44, la Normandie 30 et les Pays-Busques 22.

Dans tous ces cas, le pied plat est une difformité non douloureuse, d'origine congénitale, qui ne doit point nous occuper ici.

Le valgus tarsalgique, au contraire, est une affection étudiée surtout depuis quelques années et dont tous les points ne paraissent pas encore élucidés. On peut le définir une maladie douloureuse du pied, spéciale aux adolescents ou aux adultes, caractérisée par une douleur de siège, d'intensité et d'étendue variables, s'accompagnant de claudication et de gêne des^ mouvements du pied.

J. Guérin et Bonnet Tont décrite sous le nom de valgus pied plat douloureux, Duchenne l'attribua à l'affaiblissement ou à la contracture du long péronier, le professeur Gosselin en fit une arthralgie tarsienne.

BABETTE. - CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Les caractères généraux de la maladie ont été tracés de main de maître par le savant cliniden que nous venons de nommer. Il y a« pour lui, trois phénomènes cliniques qui dominent la scène : !• une douleur provoquée par une marche prolongée ; 2« une déviation du pied en dehors ouvalgus; 3* une contracture des muscles antéro-externes de] la jambe innervés par le sciatique poplité externe.

L'affection se rencontre toujours à peu près dans les mêmes circonstances étiologîques. Elle fhtppe les adolescents pendant la période de croissance rapide, elle atteint surtout ceux qui ont une constitution faible, des chairs molles et flasques, et par conséquent un système ligamenteux peu tenace et peu résistant. Le rachitisme qui diminue la ténacité du tissu ligamenteux serait, pour Fisher, une cause fréquente de tarsalgie.

La fatigue causée par les marches forcées, les stations prolongées, un travail disproportionné avec les forces, est chez les garçons et les flUes de dix à seize ans la cause déterminante ordinaire. Aussi le rencontre-t-on surtout dans les classes pauvres et laborieuses. Les blanchisseuses, les garçons épiciers, cuisiniers, marchands de vin, montrent à Paris les cas les plus fréquents. Dans quelques faits, un traumatisme, contusion du pied, entorse, est la cause initiale. M. Verneuil a fait aussi observer que dans certains cas succédant à rimpression du froid humide, il fallait reconnaître une intluence rhumatismale.

Pathogénie.

Un grand nombre de théories ont été émises pour expliquer les caractères du valgus douloureux :

!« Pour Bonnet (de Lyon) et J. Guérin, il y aurait une contracture d'origine centrale suivie de rétraction des muscles antéro- externes de la jambe ;

2° Nélaton l'expliquait par une névrose, une crampe analogue à celle des écrivains ;

3«M. Gosselin, développe habilement une théorie que certains cas paraissent justiGer (f ). Le point de départ est une arthrite sèche des articulations astrogalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboldienne. Elle se développe à l'occasion de fatigues, cause de la douleur, et cette douleur entratnelacontracture réflexe des muscles péroniers. Cette théorie est séduisante, mais M. Du-

(0 (iosselin, Clinique chirurgicale de t hôpital df la Charité, 3« édit. Paris, 187», 1. 1.

play fait obserfer qu'elle ne s'appuie que sur une autopsie peu démonstrative» et de plus elle eit en opposition avec la loi générale formulée par Bonnet, d'après laquelle les muscles placent lei jointures atteintes d*arthfite dans la position oi elles sont le plus relâchées. Dans le valgus, It dé%iation du pied ne peut avoir ce résultat, cir elle placerait l'articulation supposée malade dini une position forcée;

4* Duchenne (de Boulogne) attribue le valgui ^ed plat douloureux à une impotence primitive du long péronier survenant à la suite dei fatigues de la marche et de la station, ou à It suite de l'immersion du membre dans une esn très froide. L'affection passe par deux stada successifs : d'abord, du fait de l'impuissance do long péronier, la courbe plantaire s'efface, la marche alors provoque une contraction du jarohier antérieur qui essaye de reformer la voûte en dedans, mais la marche persistante sur le fond externe du pied produit bientôt une douleur en avant de la malléole interne et une contracture réflexe du court péronier et de l'extenseur des orteils, d'où le valgus pied plat douloureux ;

5* Pour M. Le Fort, il faut chercher la lésion primitive dans les ligaments de la voûte plantaire. Ceux-ci, tiraillés par la pression .trop proie ngée du corps sur l'arcade du pied, sont distendus par l'affuissement mécanique delà plante, et cette distension se révèle par une douleur spéciale. Les muscles tiraillés par l'affaissement plantaire se contracturent et produisent ainsi la rétraction secondaire que l'on observe. MM. Tillaux et Fisher partagent cette manière de voir.

Dans toutes les théories que nous venons d'exposer brièvement, les articulations tarsiennes sont intéressées ou primitivement ou d'une façon secondaire, M. Terrillon a attiré l'attention de la Société de chirurgie, il y a deux ans, sur un Tait d'une autre nature. La douleur se montrait au niveau de la malléole externe et de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Le pied était renversé en dehors et le calcanéum venait buter sur la pointe de la malléole qu'il tendait à écarter du tibia. Il y avait une impotence marquée du long et du court péronier, ainsi que du jambier antérieur.

Le professeur Tréht (Société de chirurgie, 1884) estime qu'il faut en clinique être éclectique.

L'étude des faits montre une grande variété, dit-il, dans le siège de douleurs répondant aux muscles pris de tel ou tel ordre. Si elles siègent dans l'articulation médio-tarsienue, elles