LARYNGITE SYPHILITIQUE CHRONIQUE. — DIAGNOSTIC

Symptômes de la laryngite chronique.

Les tympt&mes subjectifs de la laryngite chronique, glandulaire et catarrhale ordinaire sont la toux, la raucité de la voix, et cette désagréable sensation que nous avons déjà décrite, de sécheresse ou de corps étranger dans le larynx. Ces accidents sont quelquefois légers, mais ils peuTent devenir graves. Il n'y a pas de dyspnée, la douleur est peu intense, Texpectoration faible. La sécrétion peut devenir plus abondante, an sujet d'une exacerbation de la lésion, le malade s'étant exposé au froid, ou sous Tinfluence d'une bronchite et d'une laryngite subaiguë intercurrentes.

De semblables phénomènes accompagnent les formes symptomatiques de laryngite chronique, jusqu'au moment où la tuméfaction des organes dans un cas et les ulcérations dans l'autre donnent lieu à l'apparition des signes caractéristiques, tels que la douleur, la dysphagie» la dyspnée, avec pyrexie et accidents généraux. Le gonflement des cartilages superaryténoîdes et aryténoïdes et celui de l'épiglotte causent une grande difficulté dans Tacte de la déglutition; lorsqu'il existe une ulcération, le malade éprouve une extrême douleur dans les efforts qu'il fait pour avaler. La dysphagie, que l'on remarque d'abord pour les liquides, puis pour les aliments solides, devient parfois intense, principalement dans la laryngite tubereoieose, et les aliments de toute nature sont régurgités au prix de cruelles souffrances. Les ulcérations profondes de l'épiglotte, surtout quand elles sont latérales et s'étendent le long du repli qui unit cet organe au pharynx, peu- Tent donner naissance à d'intenses douleurs qui s'irradient jusqu'à l'oreille dans la direction du repli salpingo-pharyngien ; cette douleur de propagation est quelquefois plus violente que celle qui affecte le siège même de la lésion. Elle est exacerbée par la déglutition. La cause en est peut-être la mise à nu de la branche auriculaire du pneumo-gastrique en un point quelconque de son trajet ; car dans certains cas la douleur est légère^ quoique l'ulcération superficielle soit très étendue. L'ulcération intralaryngienne produit une douleur tantôt extrême, tantôt très négligeable, de telle façon que ce symptôme n'est nullement en proportion des surfaces détruites.

L'ulcération des cordes vocales produit de la dysphonie, souvent même de l'aphonie ; mais là encore le caractère de la voix ne peut être considéré comme un indice sûr de la lésion locale.

La tuméfaction des cordes ventriculaires ou des replis înteraryténoîdes altère la voix, en modifiant les vibrations des cordes vocales ou leur degré de rapprochement; en outre, cette tuméfaction, ainsi que celle des organes voisins, en diminuant le calibre de la glotte, provoque la dyspnée et le stridor.

Diagnostic,

Les symptômes subjectifs sont assez nets pour signaler toutes les formes de l'affection. Dans la laryngite catarrhale chronique, l'inspection laryngoscopique révèle une congestion diffuse de la muqueuse, avec dilatation fréquente des capillaires sur l'épiglotte et sur une ou deux cordes vocales ; l'aspect brillant et nacré de ces organes est détruit. Les contours des organes laryngés sont déformés par un épaississemcnt quelquefois considérable. Il existe souvent une gêne notable des mouvements des cordes vocales, dans la phonation, altération due à l'augmentation de volume de ces cordes, ainsi que des replis interaryténoïdiens ou même des rubans ventriculaires; l'infiltration des muscles doit être aussi mise en cause. Celte lésion n'est pas décelée par l'examen laryngoscopique, mais l'asynergie des mouvements et la parésie des muscles, plus manifeste et souvent même localisée en un seul côté, permettent d'y songer. On voit parfois des érosions ou des fissures à la partie postérieure des cordes vocales, ainsi que sur les replis interaryténoïdiens. Ces érosions se rencontrent également sur d'autres points. Il se forme au niveau des parties saillantes des accumulations de mucus adhérenles, qui peuvent occuper une large étendue. Lorsqu'elles adhèrent aux cordes vocales ou aux replis interaryténoïdiens, il est possible de les confondre avec des ulcératioi^. Dans la laryngite glandulaire chronique, les glandes hypertrophiées sont visibles à la surface de la muqueuse; leurs orifices mêmes (i) seraient perceptibles sur l'épiglotte, et les parties postérieures des cordes vocales apparaissent avec des points blanchâtres sur une muqueuse congestionnée, ou comme de petits cercles rouges sur une muqueuse pâle et anémiée.

Les croûtes imparfaitement annulaires de la laryngite chronique dessiccatrice se reconnaissent aisément au laryngoscope ; la plupart du temps, ils revêtent le cartilage cricoïde ou l'un des anneaux de la trachée, totalement ou en partie ; l'odeur fétide qui en émane n'est que

(1) Mackonzie, op. et/., vol. I, p. 291.

J. SOLIS-CODEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOTES AÉRIENNES

[7ft

lropcarac[6ri$tique. L'état siénolique qu'engendre rhypertrophie chronique de la Tace inTérieure des cordes vocales, chorditis voealii kypcrlrophica, est 1res apparent, ainsi que le

Fig. ÎIIO. -

- Image lirjngoaco pique v ■ JDrck).

Il trichéo-

représentent les Bgures21t9 et 3lâO, empruntées à Tiirck el qui en donnent l'image laryngoscopique avant et après la trachéotomie. La tuméraction particulière de l'ëpiglotte en

nage liryn goscopique iprèi U trtchéotomie. Lji canule en position (TQrck).

Tormc de turban el le gondement caractéristique pjraniidal des replis aryténo-épiglottiques (Bg. 2121) sont l'indice d'une lésion tuberculeuse; ce diagnostic d'ailleurs doit être corroboré par l'examen de l'appareii pulmonaire.

Les ulcérations, petites el multiples (lig. 3IS:>], qui apparaissent au début, dans les cas dont le dénouement fatal doit élre rapide, sont souvent assez typiques pour indiquer la nature du mal.

La présence des sympIiVmes que nous avons décrits et des antécédents syptiilitiques, nu bien, en leur absence, la constatation de lésions ou de cicatrices syphilitiques en d'autres points du corps, permettrait de déterminer la nature syphilitique d'une laryngite chronique. L'ulcération de l'épiglotLe, surtout lorsqu'elle est di-

rigée de haut en bas, est également un signe de syphilis, particulièrement si elle parait être en continuation avec une lésion semblable du pharynx. Néanmoins la tuberculose du larjnx comporte des caractères analogues. Dans les cas douteux, l'eiislence de lésions au sommet des poumons déciderait en Tavenr de la tuberculose, les accidents de ce genre dus à la syphilis se localisant plulût vfrs la portion moyenne du poumon. Au surplus, la syphihs et U tuberculose peuvent régner simullanémenl -, les caractères de l'une el l'uulre affection se modifieront alors réciproquement.

FIg. 313!. — Ulcértlions multiples de U taberculow laryngée (Hackeiiiie).

Dans les cas simples, indemnes de toute complication, le pronostic est favorable. La guérison ae produit sous l'inlIuGnce d'un régime approprié et d'un traitement local et général assidu. Il est beaucoup moins favorable pour les laryngites qui succèdent directement à la rougeole, la vanolc, la diphth>>rie, ou les traumatismes, quoique, là encore, la lésion puisse être notablement amendée. Dans aucune de ces circonstances la laryngite ne constitue par ellemême un danger capital pour le sujet. Elle peut cependant provoquer le développement de néoplasmes, bénins d'ailleurs au poini de vue clinique, mais qui, temporaires ou pouvant demeurer h l'étal permanent, accroissent la gravité du pronoslic.

Quand le tissu musculaire des cordes vocales est envahi par la lésion, ce que l'on reconnaît ji la tuméraction de la face inférieure de ce» organes, le pronostic est défavorable, car il est rare de voir cet élat s'amender. La dyspnée qui en résulte nécessite souvent i a trachéotomie, et l'on n'a guère lieu d'espérer que le malade puisse à l'avenir se dispenser d'une canule.

On a vu l'ankylose vraie ou fausse de l'articulalîon crico-aryténo'idienne, consécutive à la laryngite chronique d'origine diabétique.

Dans le cas où, pour une cause quelconque, le malade est dans un étal dyscrasique manifeste, la périchondrite, la chondrite, les abcès survienneni fréquemment et leur apparition assombril natureUement le pronoslic.

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

Le chlorure de zinc et le sulfate de fer n'ont pas donné d'aussi bons résultats dans mes mains, que le tannin, le sulfate de zinc et le nitrate d'argent. L'acide borique a été vanté comme succédané de l'iodoforme dans les cas de nature tuberculeuse. Les laryngites d'origine carcinomateuse ne sont justiciables d'aucun traitement topique actif.

[Nous nous sommes très bien trouvés de l'application de la cocaïne et de la résorcine pour calmer les douleurs intenses ressenties par les malades atteints de cette affection (G. P.).] Avant de faire aucune application médicamenteuse, la région sera soigneusement nettoyée au moyen d'une pulvérisation alcaline, dans laquelle on peut faire entrer de l'eau de goudron ou une émulsion de coaltar, comme émollient ou désinfectant; mais le meilleur détersif, à ma connaissance, est une solution de bioxyde d'hydrogène, dans les proportions de dix volumes pour trois ou quatre d'eau distillée. Cette pulvérisation est surtout d'un bon usage pour les surfaces ulcérées. Les topiques doivent toujours être maniés avec l'aide du laryngoscope. Le nitrate d'argent, à quarante grains au plus par once, lorsqu'on veut n'en faire qu'une application légère, est porté sur une brosse, mais si l'on se propose un badigeon nage énergique de la région, il faut user d'une éponge neuve, solidement assurée au bout d'une tige. Une pince convenablement incurvée, munie de dents pour empocher l'éponge de tomber dans le larynx et bien fermée par un verrou, pourra porter un fragment d'cponge aussi petit qu'on le désire. Lorsqu'une éponge de la grosseur d'un pois ou plus volumineuse a pénétré dans le larynx, il se produit une contraction musculaire, et une grande étendue de muqueuse vient se mellre en contact avec l'agent médicamenteux. Cette contraction va quelquefois jusqu'au spasme, surtout lorsque la manœuvra est faite pour la première fois. Aussi la solution doit-elle être très faible au début du traitement; le titre n'en sera que de dix grains ou moins par once et on ne

l'augmentera seulement qu'à mesure que s'accroîtra la tolérance de l'organe. On a cité des exemples de mort subite par suffocation (I) consécutive à l'usage imprudent de ce collutoire. Le tannin associé à saturation à la glycérine peut être employé de la même façon. Le sulfate de zinc, à la dose de trente grains par once, projeté sur la région en douche ou en pulvérisation, semble agir beaucoup mieux sous cette forme que dans les applications faites avec une brosse ou une éponge. Dans ma pratique^ le nitrate d'argent est réser>'é pour les cas où le sulfate de zinc a été inefficace. L'iodoforme on l'acide borique, en poudre impalpable, peuvent être insufflés à l'aide d'un tube recourbé ; ces agents sont indiqués à la dose d'un grain au plus, lorsqu'on veut recouvrir d'une poudre isolante les ulcérations. La bouche du chirurgien est le meilleur propulseur, mais le tuhe devra être muni d'une valve, pour empêcher les produits insufflés de revenir de la gorge du patient dans celle du chirurgien. Plus d'une fois, il faudra recourir à des insufflations répétées, car la toux, malgré la volonté du malade, expulsera souvent la poudre. Dans certains cas, la poudre n'adbérera pas aux organes, quelle que soit la patience du sujet. On doit reconnaître, à cet égard, que le mode d'action de ce procédé est extrêmement variable suivant les malades. Il est permis de substituer à la poudre une solution éthérée d'iodoforme appliquée avec une brosse ou une éponge, ou même en pulvérisation. Lorsqu'il existe des ulcérations très douloureuses, on insufflera une ou plusieurs fois par jour des poudres contenant un huitième à un quart de morphine. La morphine peut être aussi combinée avec l'iodoforme. Le nitrate de mercure sera porté avec soin sur une éponge maintenue solidement par une tige ou sur la pointe d'une brosse fine. Le contact de l'agent médicamenteux avec l'ulcération doit être absolu, mais rapide et de courte durée. C'est pourquoi ce procédé n'est pas sans danger entre les mains d'une personne inexpérimentée.

ABCÈS DU LARY.NX

L'abcès du larynx peut être intralaryngien ou périlaryngien ; une variété de cette dernière forme limitée à la partie postérieure du larynx porte le nom d'abcès rétrolaryngien,

I/abcès du larynx est d'ordinaire une affection secondaire, consécutive le plus souvent à une périchondrite. L'abcès primitif circonscrit est rare. Comme causes déterminantes, on peut

mentionner la laryngite phlegmoneuse et traumatique, la tuberculose, la syphilis, la morve, la variole, la rougeole, le typhus, la fièvre typhoïde, la pyohémie. L'abcès du larynx dans la fièvre typhoïde semble être beaucoup plus fréquentsurle continent européen qu'en Amérique.

(1) Arch. f, klin, Chir., Bd XXXYII, S. S70. 1889.

PËRICHONDRITE ET CHONDRITE.

La race inférieure, laryngienne, de l'èpigloUe, U Tace interne des cartilages arjténoides et la corde vealriculaire sont les sièges les plus commiins des abcès circonscrits qui ne succèdent pas à an traumatisme. Mais on a également observé des abcès sur les cartilages supcrarylénoldes, h la tace interne des replis arïténoépiglottîques et interaryténoïdes. Quand les abcës ne sont pas consécutifs à la périctiondrite, ou les attribue à l'inflammation du tissu Boui-mnqueai et des glandes de la région. 11 est eiceptionnet de voir un abcès intralaryngien pointer à l'extérieur. Le pus qui en pro- Tient est presque toujours sanieuJi ; la quantité eu est peu élevée. Navratil [1} cependant parle d'an abcës du ventricule droit qui donna spontanément issue h une once de sang et de pus, seiie joors après son apparition.

SymptAmes.

Les symptômes locaux sont la douleur, la dysphonie, la toux, la dyspnée et la dysphagie. Quand l'abcès est volumineux, la dyspnée peut devenir extrême et donner lieu à des signes d 'asphyxie.

Dlftffnoatic.

Dans l'abcès inlrataryngien, le diagnostic repose uniquement sur l'examen laryngosco-

FiK' 3>!3. — Abcès consdcutirii nos pérleliondrite da

cartilage irjiténolde.

pique. L'inflammation du voisinage est quelquefois assez grande pour empêcher de voir l'abcès ; mais d'ordinaire il offre l'aspect d'une tumeur luisante, circonscrite, rouge Ji se base, rougeAtre ou jaunâtre & son sommet (Bg. !l!3]. Il est possible de le confondre avec l'œdème du larynx. On a souvent noté, dans des cas d'abcès consécutifs à des périchondrites des cartilages cricoïde et arylénoïde, l'ankylose par-

tielle ou complète du carlilage arylénoïde.

Lorsqu'on ne peut recourir â l'examen laryngoicopique, la présence d'une douleur lancinante suffit pour indiquer un abcta.

L'abcès périlaryngien est signalé par la tuméfaction périlaryngienne et la fluctuation que l'on sent A la pression.

Le pronostic est favorable dans l'abcès intralaryngien, si le diagnostic a été fait. Car alors on a pu prendre les mesures nécessaires pour éviter tout danger de suffocation, La mort est survenue dans ces circonstances, & la fois parla présence de l'abcès lui-même et par la production de l'œdème collatéral ; mais, dans tous les CBS qui se sont ainsi terminés, la nature de l'affection n'avait pas été reconnue pendant la vie.

L'issue spontanée du pus se produit souvent, et le contenu de l'abcès est rejeté par la toux, un même temps que le malade éprouve un soulagement immédiat.

Le pronostic est toujours subordonné à la nature de la maladie ou de la violence qui a donné naissance & l'abcès. Quelquefois un second abcès se développe une ou deux semaines après l'ouverture du premier, et l'on peut ainsi voir se succéder plusieurs abcès à des intervalles de quelques semaines ou de quelques mois. La sténose du larynx a été signalée comme conséquence de l'abcès laryngien.

Dans l'abîmés périlaryngien, le pronostic est également subordonné à la lésion qui en a provoqué la formation.

Traltemant.

Lorsque les circonstances y prélent, on peut

ponctionner ou inciser un abcès du larynx avec un bistouri convenablement incurvé, toujours en s'aidant du laryngoscope. Si cette opération est impraticable, il est indiqué de faire à titre de précaution une trachéotomie, lorsque la dyspnée est assez considérable pour inspirer des craintes.

On traita l'abcès périlaryngien par l'incision faite au point le plus accessible et autant qu'il est possible sur la ligne médiane.

PÉRICHONDRITE ET CHONDRITE.

D'après ce que l'on sait aujourd'hui, la chonirile est toujours précédée par la pèrichondrite.

\.i)Kt,miX\,Larf/ngologiiAt Beitrage.i.X, 1171.

La pèrichondrite est généralement d'origine symptomatique ou traumalique. La pèrichondrite primitive, ordinairement attribuée à l'action du froid et de l'humidité, ainsi qu'aux

J. SOIJS-COHi3. — PLAIES ET X.\LADIES DES VOrES AÉBIONES.

fatiçaes vocales e!iagêrèe$, est très rare. Il est mâme presque avéré que \e^ cas rapportés à cette edoloffie étaient en réalité «vmptofnatiqoes 1 . La périchondrite est surtoat fréqnente dans la tabercolose : elle se montre, mais moins soaTcnt dans la syphilis, le tvphas et U fièvre tvphoîde, la variole, la diphthérie. la scarlatine, le Inpas. la pyohémie. I^ carcinome et les traa* roatismes. A Toccasion, elle peut ètn directement consécutive à une laryngite chronique. A Texception des cas ou elle survient dans la fièvre tvphûide, affection à laquelle les adolescents sont exposés plu? que d'autres, elle est plus fréquente chez les adultes que chei les enfants, et se rencontre surtout entre vingt-cinq et quarante ans. Dans la fièvre typhoïde, elle apparaît rarement avant la seconde semaine, mais elle peut échapper à l'attention jusqu'à la période de la convalescence. Quelques auteurs rattachent la périchondrite à une lésion ulcéreuse dont le point de départ est sur la membrane muqueuse. Pour d'autres, au contraire, l'ulcération de la mnqueuse succède à la périchondrite. Il fdut en conclure que le processus inflammatoire peut naître dans la périchondrite on résulter d'une transmission par contiguïté de tissu. Les cartilages criooîde et aryténoîde sont le siège le plus fréquent de la lésion, qui, lorsqu'elle atteint le premier de ces cartilages, se localise particulièrement a son segment postérieur. On a expli^Le. ûur.e f^çon fort peu satisfaisante d ailleL.rï, ii susceptibilité particulière de ce cartilage, en in%<: quant la position inclinée sur laquelle il est maintenu et la pression qu'il exerce contre les vertèbres. Lk cartilage thyroïde est de r^r j'^coup moins fréquemmerjt atteint: quant a 1'»*: i2i«jtte, sa périchondrite est un fait exceptionnel. La suppuration détache le périchondre du cartilage, qui se nécrose alors [lar défaut de nutrition, sans inflammation active. \ji suppuration peut aussi provoquer la formation d'un abcès qui fuse a travers les parties molles «us-jacentes, et vient s'ou%rir soit au dehors, s^iit en dedans, les cartilages nécrosés s'éliminent ainsi en détritu*, en fragments ou en totalité. L'mfiltration intercurrente de* partie? molles extralar%ngîenne^ j#eul produire un re»reci*%ement de forme aiguë, et *i le procès» un infl-immatoire aboutit k une h>peq>la*ie de» partie* molks ou des cartilage^), le rétrér:i*.*ement chronique en peut être la con»'rquence.

Uàim la tuberculo-e et même dans la fièvre

1, Hall, /Tri/, med.Joum., may f,^ IHHI,^. C€0, and •pril W, \H%h, p, P\h.

typhoïde 'I . il n'est pas rare de voir les cartilages aryténoîdes expulses en totalité. Une exfoliation analogue du cartilage cricoîde a été rapportée par Hunter t et par moi-même (3).

Le trajet qui donne issue aux éléments nécrosés e$t quelquefois très tortueux. C'est ainsi qu'un abcès, né ie la partie postérieure du cricoîde. peut venir se montrer à la région préthjroîdienne i . Une fistule en résulte souvent, et Temphysëme étendu peut eo être la conséquence. Durham 3 cite un cas dans lequel l'emphysème é^ait plus considènble et plus généralise que tous ceux quil avait jamais obâcrrés.

La périchondrite du cartilage thyroïde soppuree. avec issue de Tahcès au dehors, se montre quelquCà^ois indépendamment de toute lésion de l'intérieur du liryux. Dans un cas note par le D' Gibb n le pus arait une coloration bleue particulière.

Les «ymp:ônies sont à peu près les mêmes que ceux des I^ryugites atçuês internes. U 5 a de la douleur, éveillée par la pression du cou, et quelquefois par Ii dégluti i:a et par la phonation. Si II r:.al^die fjùt des proirrès, la rancité de 11 ^oi\. 1a tc-jvet U dysphagiene tardent pas à apparalu^; puis surviennent dans certaines circonstances li dyspnée, la respiration si ridule use av^o des crises paroxystiques d'apnée, et parfois nu^me des symptômes de rétrécissement L'issue du conteuu de rabcès excite la toi\ e: l expectoration, suivies de l'apaisemect ciT.pîet de li douleur locale. Dans le cas où d-frs irigments «le cartilage tiendraient à se loger àxiïi l'ùrifice de la glute. i'apuée pourrait immédiatement se prod.âre.

Diagnostic.

La localisation Je la douleur, spontanée ou excitée par la palpitation. indi>;ue souvent quel est le cartilage affet.te. L'inspection larvngoscopique [lermet de \oir une tuméfaction limiléey un abcès au niveau des cartilages. La périchon-

i. ChTest*»k, Ctntralbiitt fur die mai. Wisseih ich'iftfu, n= 11. 3 déc. 1S83.

r Hanier, caé par Rûhte ,D*> KéMkopf-KrankH- /-?»*. B*rl.n. 1861 .

3 *;ohen, Tr'jnsact. of the pat h. Society of PkHafitl, hin. p. 148, 1874.

4 Bobinson, Am. Journ, med. *c., april I87S, p. Zif9.

,.\ Dorham, op. cit., Bd éd., vol. Il, p. CM. Londoo, IHhZ, '6) Gibb, Brit.med, Journ,, déc, 13, 1871, p. 684.

CROUP ET DIPHTBÉRIE. — TRACHÉOTOMIE.

erieolde sera décelée par un gonflement i-AeuouE des cordes rocales, tanlAt à la tUrieure, tantAl latérale ment (Sg. 2124). c'est un cartilage aryténolde qui est inlë-

II. — Périchondrite primlliTe du oniltge dt. — a, paroi Interne ; 6, l'abcèi (TDrck).

'abeès Tient poindre au-dessus des cordes I, ce qui « lieu également quand la lésion les deux carlilagesà la Tois [fig. 9125). rent VfBdfeioe collatéral est assez considé-

U, — Périeliandritn da cariilage cricufde, avec I ta cartilage «rrténolde, dans une fièvre Ijrl«. — a, paroi de l'ibcèa 1 Qrck).

KRir cacher la luméractioii cnractéristique. Iode, la chondrile d'un cartilage arjtéesl indiquée en outre par la suppression tnvementa de la corde vocale corresponoa par l'ankylose de l'arliculalion cricooUIenne. Lorsque l'abcès a vide son con- 1 m quelqueroii possible d'introduire un

stjlet et de sentir le cartilage nécrosé. La périchondrite du cartilage thyroïde provoque un gonOement visible à l'etlërieur et h travers lequel on peut sentir avec le stylet le cartilage mis à nu.

Si le pronostic est Tavorable dans la périchondrite primitive ou idiopathique, et même dans celle qui est consécutive k un traumatisme, il est presque toujours défavorable dans la périchondrite secondaire ou symptomatique. Peu de malades en guérissent, et la plupart de cens qui survivent sont atteinU de rétrécissements permanents. Les pertes de substance des cartilages sont réparées par le tissu conjonctir.

Traitement.

Dans la périchondrite primitive, le traitement antiphlogistique est indiqué ; il faut prescrire des applications de glace à l'extérieur, et la déglutiUon fréquente de fragments de glace. Le chirurgien doit surveiller la marche des accidents comme dans les autres formes de laryngite aiguë. A une période plus tardive, si l'affection ne rétrocède pas, le traitement doit être le même que pour les périchondrites et chondrites secondaires, àsaroiril'emploides Ioniques et des stimulants, l'administration des aUments par le rectum ou à l'aide d'une sonde œsophagienne, si cela est nécessaire ; la trachéotomie préventive, pour empêcher la suffocation; la trachéotomie est ici préférable à ta laryngotomie; il est bon d'inciser l'ahcèsde bonne heure, et de pratiquer l'ablation des fragments de cartilage détachés. Le traitement des rétrécissements a été déjà ei;posé.

CROUP ET DIPHTHÉRIE. — TRACHÉOTOMIE

Miint de vue chirurgical, l'intérêt capital Up el de la dlphthérie consiste dans la ta de la trachéotomie, qui peut être disindépendamment de toute considération leotilé de ces affections.

traitement par la trachéotomie.

premières trachéotomies faites, dans les modernes, pour !e croup et la diphthérie, lent avoir été pratiquées vers 1730. L'une fut faite par le D' Georges MartineCl) ; ce Uloioyhical Tt-ans., vol. VII, n- tl$, p. U9, U; eM dans une lettre privée da D' Joljn un, DatUinore, nov. !3, IBS3. Voir ans»! Qulnin, nd metUeal Journal, Aie. I, 1883, p. SU. Encjet. He ctiimrgie.

chirurgien décrit un cas de croup, qui d'après l'aspect absolument sain de toutes les parties eu vue, lui parut être « une angine de la nature la plus maligne » (angina. sine tumore d'Hippocrate]. Il mentionne également deux succès opératoires obtenus par H. Baxferel le D'Oliphant. On doit dans cette opération se proposer deux buts; d'abord l'ablation de la fausse membrane par l'ouverture artificielle, et en second lieu l'établissement d'un passage respiratoire audessous du slëge de l'abslructloii. Si cette obstruction envahit les bronches, on ne retirera que peu de fruit de l'opération. Le choix du moment précis où lé chirurgien doit intervenir eM une question d'une haute importance et a donné Vi. — 6

J. SOLIS-GOHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AËRIEX^ES

lieu à do loDf ues discassioos. Une tnchéotomie prématurée peut eiposer le patient à un danger inutile ; pratiquée trop tard, elle sera souvent plus nuisible qu'utile. Cependant on doit reconnaître qull n*y a pas de contre-indications positives à Fopératioa, si ce n'est la présence évidente d'une accumulation de fibrine dans les cavités du cœur.

Là, la mort par syncope est inévitable et le bistouri n'apportera aucun remède â l'obstroction cardiaque. Une dyspnée conlinoe et croissante, d*origine mécanique, et résistant à tons les moyens ordinaires, annonce une oblnralion des voies respiratoires suffisante pour justifier l'opération. Il y a peu à gagner, mais beaucoup à perdre en attendant.

On trouve deux ordres de svmptAmes suivant lo siège do l'obstruction. Dans le premier cas. la dyspnée est continue et progi>»siie. mais il n'« a PAS do violiMits efforts respiratoires ; l'air atteint Ion poumons, quoique en quantité moindre: on no voit pas de dépn^sj^îon in^pùratoiie des pMfhO!« nioUos situées au-dessus du sternum, et il n'on oxisto qu'une t^^s faible* si tant est qu'oUo Hoit rtvlle, au-dossi^us du diaphragnte. Lu ivîipirrtlion est fr^uenle et ivurte : le pouls eM oitalontont fro%iuonl ot polit , Ii peau est livlilo. friiido, nuûlo: li face osi i^Mllîoe: le* >eu\ Hont ^ttU!» ro»îaril. los pupillos dilatées; los evironiitos di(;itulo> sont bleuâtres au niuviu des oMKb** ; 1«> inuquouso buccale est pâle, la seu<ibi- Uloo>taltonuoo. Los fausses mombranesoccupent alor^ los conduits bronchiques, rétrécissant ou obturant los canaux, de telle façon que l'air ne |iout urrivoraux vésicules pulmonaires en quantité Hurti<<iinlo pour assurer les échanges gazeux nécessaires h l'héniatose.

Colle forme d'apnée est considérée par plusieurs auteurs comme une contre-indication de la trachéoluniie, quoique cette opération ait plus d'une fois rappelé à la vie des sujets chez lesquels les symptômes élaientles plus alarmants.

Dans le second groupe de symptômes, la suffocation c>t beaucoup plus rapide, et s'accompagne de crises paroxystiques d'apnée; l'agitation est grande, Torthopnée manifeste; le malade fait pour respirer d'énergiques efforts; les régions sons-thoraciques se dépriment profondément à chaque inspiration, et plus tard il en est de même du creux sus-sternal ; l'inspiration est bruyante et striduleuse, le pouls petit et rapide, les veines cervicales se gonflent ; la face est lur- ^'ide, congestionnée d'abord, puis cyanosée; les W3UX sont voilés et proéminents, la peau est chaude et moite, les muqueuses sont bleuâtres,

le mnrmare Tésiculuie est aflaiblî oo absent Les fausses membranes occopent alonle larynx ou le larvnx et la trachée.

Cette forme est plus DaTorable à l'opèntioo de la trachéotomie, qui amène une rémisâon notable des phénomènes morbides.

La présence des membranes n'est pas la seule indication de la tradiéolomie. QaH y ait ou noD des fausses membranes, la ooostrictîon spasmodique de la glotte, la paialfne des masdes dilatateurs, peuvent rendre la sofbcation imminente et nécessiter la trachéotomie.

Dans un travail I, où j'ai considéré plus de cinq mille opérations faites poor le croup et la diph:herie. j ai trouvé environ une gnénson sur quatre trachéotomies : îl est vrai que plnstenrs séries de staiistiqnes personnelles donnent des résultats plus brillants.

Plusieurs auteurs citent des séries de quelques cis. ::us termines heureusement. Buck, Cabot e: KàlàssA en rapportent chacun deux, d'autres ont >Auw pù:is de la moitié de leurs opéréâ, Schjt-r.bin'.mrr. ^ sor 7: Bandin, 3 sur 4; Crt:iik>bank. > sur 1 i :Ger>dy et Baniinet, 4sur 6; Perrcihaui. S sur 3; Qieever, 6 sur 9; Vod k-vn. a >ur t: : BourdiUat, 10 sur 16; Moynier, 3 sur :> . Peîcl e: Riche;, chacun 5 sur 9 ;et Calvet, li sur :îv^. J \ù. dan> cer.e étude, reproduit ces chif re> p*C'i;r mo cirer que les circonstances peu- ^ en:. caiiS queîquc> câs. favoriser singulièrement l'opération et qu'on ne peut déduire aucune règle étroite et rifoureuse de simples statistiques. Us âge fa\orable chez les malades, le choix judicieux des Cas. l'appréciaiion exacte du moment propre à l'intervention chirurgicale, une opération bien faite et des s:<ins assidus après qu'os l'a pratiquée, peuvent s'être réunis pour donner lieu à des résultats aussi exception nellement brillants. Rien n'autorise à penser qu^aucune de ces trachéotomies ait été faite inutilement, oo que ces succès inaccoutumés soient dus à It pure chance.

Le total des guérisons obtenues par ces chirurgiens s'augmente quelquefois de nouvelki opérations ; mais le plus souvent, au contraire! la proportion favorable diminue si Ton fait entrer aujourd'hui en bgne de compte les trachéotomies qu'ils ont pratiquées depuis le jour où ils publièrent ces résultats: plusieurs séries ont été pour cette cause omises dans la statistique que j'ai dressée [i .

Des recherches personnelles m'ont convainca

(1) Solis-Coben, Croup in ils relations to troch»" tomy. Philadclphia, 1874.

(2) Cohen, Op, cii,, p. 26.

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