CROUP ET DIPHTHÉRIE. — TRAITEMENT PAR LA TRACHÉOTOMIE

que ces séries de brillants succès ne se continuent pas pendant de longues années. C'est ainsi qu'un chirurgien de Philadelphie, partisan enthousiaste de la trachéotomie et qui avait obtenu 4 succès sur 5 enfants opérés, me disait, quelques années plus tard, qu'il avait fait depuis 7 trachéotomies et que chaque fois l'issue a^ait été fatale. La moyenne de ses succès est donc tombée de 3 sur 4 à 3 sur 14. Un praticien de New-York, dont les statistiques portaient i3 guérisons sur 67 opérations, médisait, il j a quelques années, qu'après la publication de son mémoire, il avait fait plus de 100 opérations infructueuses avant de pouvoir enregistrer un nouveau succès. La moyenne des guérisons était donc pour lui réduite de 13 sur 67 à 13 sur 167. Ces exemples doivent être cités, non point pour décourager les chirurgiens de pratiquer cette opération, mais pour éviter qu'on la loue d'une façon extravagante.

[k lli6pital des enfants malades, pour une période de viogt-cioq ans, on trouva comme moyenne I guérison sur 3,82 opérations.]

Il ne fitut la considérer ni comme une opération consacrée par la routine ni comme une ressource suprême. C'est un moyen thérapeutique légitime dont le but est défiai. L'indication spéciale n'en peut être formulée dans une règle inrariable. Le tact et le jugement du chirurgien lui serviront de guides. Le moment le plus favorable à l'intervention est celui où le chirurgien commence à penser qu'elle est absolument nécessaire au salut de son malade ; mais l'opération peut réussir même lorsqu'elle a été différée jusqu'à la mort apparente.

La trachéotomie ne réussit que chez un nombre relativement très restreint d'enfants audessous de deux ans. Ceux de plus de huit à neuf ans qui lui doivent la vie sont rares ; et son efficacité absolue chez l'adulte est un fait exceptionneL Le larynx de l'adulte, en effet, est assez large pour être peu fréquemment obturé d'une façon complète dans la diphthérie, si ce n'est lorsque l'intoxication générale du sang est survenue dans le cours normal de l'affection.

On aurait cependant tort de croire que la trachéotomie n'amène aucun résultat favorable chex les enfants en bas âge; les chiffres suivants, recueillis et vérifiés par moi (i), prouvent surabondamment le contraire. C'est ainsi que des succès opératoires ont été obtenus à six mois par Scoutetten, à trois mois par Annandale (2),

(1) Cohen, op, cit., p. 24.

(2) L'eofant survécut sept semaines. Edinburgh m/uHeal Joumalt p. 1121, 1862.

à cinq mois parCroft(l),àsixmoisparKisler(2), à sept mois par Bell, par Tait et à la Clinique de Langenbeck (3) ; à huit mois par Elias (4), à. neuf mois par Steinmayer (5), à dix mois par Baizeau, Dujardin, Bourdillat, Poster, Greenfield (6), Elias et Winiwarter; à onze mois, par Shrady (7), et dans un cas opéré à Boston City Hospital (8j ; à treize mois par Troussean^^ Barthez et Archambault; à quatorze mois par Millard et Henry (9), à quinze mois par Baizeau et un de ses collègues, à seize mois par Isambert et Potain, à dix-sept mois par von Vigla et Jacobson (10), à dix-huit mois par Moutard- Martin, Potain et Archambault ; à dix-neuf mois par Pancoast ; à vingt et un mois par Sendler, Waren-Tay (H) et Mayer (12); à vingt-deux mois par Labord, Isambert et Parker (13), et à vingttrois mois par Laborde et Maslieurat-Legrand.

Mais je n'ai pu trouver relatés que trois succès chez l'adulte, un obtenu par Quain (i4), un. par Lloyd (15) et un par Nussbaum (16).

Lorsque l'opération est heureusement terminée, la responsabilité du chirurgien existe encore. Il doit prévenir chez son malade la suffo-» cation qui peut survenir par occlusion de l'ouverture artificielle qui vient d'être faite.

Tout d'abord, il faut enlever de la trachée les; fausses membranes, ainsi qu'on ferait d'us corps étranger des voies aériennes. Pour cela, les lèvres de l'incision seront maintenues écar-«

(1) Croft, Lancet, november 1880, p. 849.

(2) Kisler, Deutsche med. IVoch., no 45, 1878.

(3) Krôniein, Arch. f. klin. Chir., Hd XXI, S. 253. Quatre-vingt-cinq opérations chez dos enrants de moins de deux ans, avec onze guérisons, dont Tune chez un enfant de sept mois.

(4) Elias, Deutsche mc<t, Woch., n" 45, 1878.

(5) Steinmayer, Saint^Th'nnass Hospital Reportt; vol. VIII, p. ÎCl. 1878.

(6) Greenfield, Berliner klin. Woch., n» 20, t880i

(7) Shrady, Med. record, nov. 4, 1882, p. 512.

(8) Gay, Med. Sews, july 12, 1884, p. 33.

(9) Millard et Henry, Journal de thérap., août 1874, p. 523.

(10) Jacobson, Med. record, june 30, 1883, p. 705.

(11) Waren lay, Brit. med, Joum., sept. 16, 1882, p. 523.

(12) Mayer, Med. Record^ aprll 26, 1881, p. 457.

(13) PwkeT^Saint-Bartholomew^s hospital reports^ vol. XVIII, p. 323, 1882.

(14) Jenner, Diphtheria, ils symptoms and treatmenti LondoD, 1861.

(15) Lloyd, Brit. med. Journ., oct. 16, 1875, p. 513.

(16) WerùeVtPittsburg med, yowrw., february 1883, p. 46. L*opération fut pratiquée, le malade étant en état de mort apparente et la respiration artiflcielle dot être faite pendant qainse mimites.

J. SOL1SCOBE5. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉR1E3S5ES

le«s par de» crochets, des ligmlares, des rétracte tirs simples ou spéciaux et le meilleur de tous est celui qu'a imaginé M. Goldiog-Bird alors OQ introduira une pince, on recherchera les fausses membranes et on les eitraira. Pour des raisons faciles à comprendre, fl Tant mieux diriger la première exploration, audessous de la plaie, et n'arriTcr que plus tard au larynx. La succion directe au niTeau de la plaie est certainement le procédé le plus efficace pour faire sortir les fausses membranes, mais il est loin d*étre exempt de danger. Llntoxication et la mort peuvent en être les conséquences. Plus d*un chirurgien a ainsi sacrifié sa ne, sans sauver celle de son malade.

La succion au mo%en d'une seringue, dont la canule est entourée, en un point déterminé, d'un anneau de caoutchouc juste assez épais pour remplir exactement l'incision, peut être en toute confiance substituée à la succion buccale. En effet rien ne justifie le danger que Ton court eu usant d'un semblable procédé, alors même que l'aspiration ne s'opérerait que par l'intermédiaire d'un cathéter muni latéralement d'un diverticulum globulaire destiné à arrêter les fausses membranes et les empêcher d arriver jusqu'à la bouche. On peut adapter à la canule d'une seringue une sonde tlexible et l'introduire dans la trachée en rentouranl d'un anneau de caoutchouc, pour qu'elle obture mieux l'orifice trachéal. Lorsqu'on tirera le piston delà seriiïgue, les fragments eu contact avec les yeux de lu sonde s'?', engageront et seront ainsi rapidement extraits. En outre, la toux excitée par les manipulations amène la sortie d'une certaine quantité de pseudo-membranes. Il est bon d'explorer successivement chacune des bronches priniitives, et je préfère de beaucoup débarrasser ain^i chirurgicalement les voies aériennes des produits morbides, que d'attendre et de compter sur les seuls efforts de la nature, sans les aider. L'irritation locale consécutive à ces manœuvres est de peu d'importance, si tant est qu'elle se produise ; et le malade est délivré d'une source d'épuisement. La reformation de fauç^^es membranes dont l'accumulation résisterait aux efforts de toux serait combattue par la même opération renouvelée à intervalles variables. 11 suffit même quelquefois de l'introduction d'une sonde élastique pour déterminer la toux et l'expulsion de membranes, de sang et de mucus. Après l'issue de ces éléments morbide«, il y a lieu de rechercher quelle est la meilleure méthode pour maintenir béante l'ouverture artificielle. Si le chirurgien lui-même ou

î quelque personne iotelligeate et adroite de- ! meure plusieurs heures auprès du patient, il sera possible de garder des écartenrs en position, sans faire aucune tentative d'introduction de la canule. Cette pratique facilite l'expulsion des membranes qui est toujours gênée dans une certaine mesure, par la présence d'uo tube dans la trachée. Dans ce cas, en effet, il faut que tous les éléments expulsés passent à travers le tube ; aussi le malade s'épuise en efforts de toux avant de pouvoir expectorer les pseudomembranes détachées. Quoi qu'il en soit, au bout de quelques heures, il faut se décider à installer la canule à demeure. Bien souvent on n'attend pas. et l'on prend, immédiatement après l'opération, les mesures nécessaires au maintien permanent de l'ouverture. Ces moyens diffèrent quelque peu suivant le caractère du procédé opératoire que l'on a employé.

Dans la pratique la plus usuelle, l'opération consiste dans une incision longitudinale de la trachée sur la ligne médiane et sur une étendue qui comprend trois espaces interannulaires ou même trois anneaux. La plupart des chirargiens font leur incision trachéale aussi haut que possible: d'autres, au contraire, la font aussi bas qu'ils le peuvent; quelques-uns divisent le cartilage cricoîde. d'autres le cricoîde et un oo plusieurs anneaux de la trachée. Les uns excisent une portion de la paroi antérieure de la trachée suivant une ligne elliptique, ovale, rectangulaire ou losangique; les autres excisent la paroi antérieure du cartilage cricoîde et conservent ou sacrifient le périchondre. La division de la membrane crico-thyruïdienne est rarement pratiquée dans le croup et la diphthérie. La plupart des opérateurs introduisent dans la trachée une canule et un tube rigide et courbe après avoir pratiqué l'incision ou l'excisioD. 11 est des chirurgiens qui négligent complètement l'emploi de la canule, et qui, si c'est à l'incision qu'ils ont eu recours, usent d'érignes et de ligatures pour assurer la persistance de rou\erlure. Certes, il vaudrait beaucoup mieux pouvoir se dispenser de la canule, mais on risque si fort de voir l'orifice trachéal obturé par les parties molles à la suite d'un mouvement de l'enfant ou pendant son sommeil, que la sun eillance constante de l'ouverture est absolument nécessaire. L'n tel accident, en effet, provoquerait sur-le-champ la suffocation du sujet. La meilleure des gardes, qu'elle soit prise dans la maison ou bien spécialement exercée à G6 rôle, ne peut porter une attention constante à ^ Torifice trachéal, et en un moment où elle ces-