CROUP ET DIPHTHÉRIE. — TRAITEMENT PAR LA TRACHÉOTOMIE

^alre premières heures, ne peut être faite que par une personne expérimentée, •car il est diffi- ^e de l'introduire de nouveau dans la trachée. Ouand on ne peut la replacer, ou quand sa présence empêche l'expulsion des matières obstruantes, il faut recourir à quelque autre ' méthode pour maintenir l'orifice béant. C'est là que le rèiracteur dilatateur de Golding-Bird sera d'un grand secours. On peut improviser des érignes avec des épingles à cheveux, et les assurer en la position convenable au moyen de rubans attachés autour du cou. Il faut avoir du jugement el de la pratique pour bien discerner ces circonstances et savoir s'y conduire. Une garde, malgré sa bonne volonté, peut ou intervenir inutilement ou même nuire grandement au sujet. C'est le caractère de la respiration qui doit guider la main du chirurgien. En toufl cas, il fiant vérifier l'état de la canule interne toutes les deux ou trois heures, pour la débarrasser de toutes les sécrétions visqueuses qui peuvent y adhérer. On examinera ces sécrétions en les plongeant dans l'eau de façon à reconnaître la présence des membranes, qui flotteront sons forme de lambeaux plats, et dont la quantité indiquera la marche du mal.

Changement de U canule, — Au bout de vingtquatre heures, on retire, pour la nettoyer, la canule souillée de sang et de matières, et on la remplace par une canule propre. H vaut mieux le faire le jour, en plaçant l'enfant dans la position qu'il occupait lorsque la canule lui fut Introduite pour la première fois. L'enlèvement de la canule est suivi par de la toux et l'expulsion de produits morbides. Quand le tube est sorti. Il faut bien examiner la région et la nettoyer avec soin. Lorsque tout va bien, un tube d'argent, quoique souillé de mucus, de pus et de sang, ne doit pas être terni. Si au contraire le méUil a bruni, c'est un indice de sphacèle au point de la blessure correspondant. Quand les tissus sont sains, les parties conser- Tent leur couleur et leur mollesse normales, et les bords de la plaie sont retournés en dehors. Quelquefois les lèvres de la plaie se recroquevillent en dedans et obturent l'incision trachéale. Il faut alors introduire un dilatateur pour maintenir Torifice béant jusqu'à la réintroduction du tube. En même temps, s'il y a lieu, il est bon de rechercher et d'extraire les Hausses membranes. On changera la canule une fois tous les jours et l'on renouvellera le panaement, s'il est nécessaire. Lorsque l'air commence à passer par les voies naturelles, ce dont on peut s'assurer en recouvrant la plaie externe

du bout du doigt, il est permis de laisser le tube hors de l'ouverture pendant quelques minutes à chaque pansement; mais il faut le remettre dès que survient la moindre gêne respiratoire. De jour en jour, on enlèvera le tube pendant un temps de plus en plus long, jusqu'à ce qu'on puisse y renoncer définitivement. L'indication la plus favorable qui autorise à agir ainsi est l'expectoration par la bouche.

Suppression définitive de la canule, — Elle est d'ordinaire possible du cinquième au neuvième jour, mais, dans certains cas, n'est pas admissible de plusieurs semaines. On cite quelques séries d'observations remarquables. Ainsi, dans une série de qAnze cas heureux rapportés pnr Max Mûller (1), le tube ne fut enlevé dans treize cas que le i5% le 25«, le 27% le 44% le 45% le 5t«, le 69% le 70% le 105% le 112% le 420« et le 203* jour. Dans une série de dix-huit cas, donnés par Steiner (2), le tube fut enlevé le 10* jour dans deux cas, le 17* dans un cas, pas avant quinze mois. Sanné (3) publie une série de 108 cas, dans 65 desquels le tube fut enlevé avant le 9* jour, et dans un cas à la fin du premier jour ; du 9* au 25* soir dans 37 cas; du 30* au 45* dans 5 cas, et dans un cas le 126* jour.

Les causes qui s'opposent à ce qu'on enlève de bonne heure et définitivement la canule sont la tuméfaction inflammatoire, le spasmo et la paralysie diphthéritique. Le plus souvent on est obligé de la maintenir longtemps par suite de l'existence de bourgeons fongueux dans la plaie ou à la face interne du conduit laryiigo-trachéal. Ces bourgeons sont dus souvent au contact irritant exercé par les bords tranchants d'une fenêtre ouverte à la partie supérieure du tube extérieur ; la plupart du temps en efl'et cette fenêtre est placée de façon à s'ouvrir sur le trajet même de la fistule, dans les parties molles extérieures aux voies aériennes, au lieu d'être tout entière comprise dans le canal trachéal. Pratiquement, cette fenêtre est sans utilité, car on n'use jamais d'un tube assez gros pour remplir exactement le calibre de la trachée ou pour empêcher le passage d'un courant d'air suffisant à la phonation .

Lorsque la canule a été enlevée, on laisse la fistule se resserrer d'elle-même, la région étant simplement protégée de l'accès de la poussière

(1) Max MUller, Archiv fur klin. Chirurgiens. ii8,

(2) Steiner, J«/tr6McA der Kinderheilkunde, n" l.

(3) Sanné, Etude sur le a*oup après la trachéotomie. Paris, 1869.

J. SOUS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

par une compresse de mousseline maintenue par des bandelettes agglutlnatiyes ou par un ruban. S'il n*y a aucun accident, la cicalrisatioo est habituellement complète au bout de deux ou trois jours, quelquefois en moins de quarante-huit heures. Quand la cicatrisation marche d'une façon satisfaisante, le pronostic est faYOrable en ce qui concerne la guerison finale; mais la lenteur de la cicatrisation présage quelque complication, telle qu'une pneumonie, un exanthème ou une paralysie.