OBSTACLES A LA GUERISON

Les obstacles à la guéiison après la trachéotomie pratiquée pour le croup %n la diphthérie sont de deux ordres. Les uns procèdent de la maladie, les autres de l'opération. Nous nous bornerons à^mentionner les premiers : ce sont l'envahissement et la généralisation des fausses membranes, la paralysie, la néphrite, la pneumonie, la thrombose cardiaque. Les accidents (lu second ordre sont Thémorrhagie (primitive ou secondaire), l'emphysème, l'inflammation du trajet de la plaie, l'érysipèle, les abcès, la gangrène, la diphthérie de la plaie, l'ulcération de la trachée et la pneumonie. Quelques-uns de ces accidents méritent d'ôtre envisagés isolément.

Vhémovrhayie peut résulter de la division d'un vaisscuu durant l'opération, des manœuvres pratiquées pendant le piiiisement, de l'ulcération entraînée par lu pression de la canule, ou de la friabilité de bourgeons vasculaires dans le trajet de la plaie. La compression contre le tube est le meilleur des traitements et on l'effectue en plaçant au-dessous de l'incision de petites boules de coton absorbant, dispersées l'une au-dessus de l'autre. Il est dangereux d'eitlever la canule pour rechercher le vaisseau qui donne du sang. On administrera de l'alcool et de l'ergot à l'intérieur. L'inflammation de la plaie et des parties voisines se produit souvent lorsque la région a été recouverte d'une couche de toile gommée ou de soie huilée, et ce fait est en rapport avec la rétention sous le pansement des sécrétions et du pus. On peut éviter cet accident, dans une certaine mesure, en

renonçant à un tel pansement. Le gonflement peut être assez considérable pour nécessiter l'enlèvement du premier tube et son remplacement par un autre plus long et capable d'aïteindre l'intérieur du canal trachéal.

Vemphyséme est dû généralement à une opération mal faite, le plus fréquemment à la dénudation de l'aponévrose péritrachéale, dans les efforts que fait le chirurgien pour introduire le tube ; mais souvent à des incisions mal pratiquées. S'il est limité au voisinage de la plaie, il est pratiquement de peu d'importance. Lorsqu'il est généralisé (et ce phénomène peut prendre des proportions alarmantes), il peut chasser le tube delà trachée et nécessiter l'emploi d'un appareil plus long. 11 disparaît d'ordinaire au bout d'un jour ou deux ; parfois il dure plus d'une semaine. Lorsqu'il est dû à l'emploi d'un tube trop court, il faut en introduire un plus long, ou y substituer un cathéter, en maintenant, pendant cette opération, les lèvres de la plaie trachéale écartées au moyen d'un dilatateur, d'une pince, de crochets mousses, d'épingles à cheveux recourbées, de ligatures ou de tout autre engin qu'on aura sous la main.

On peut chasser une certaine quantité d'air en exerçant sur la région de douces frictions. On est souvent obligé de faire des piqûres à la peau en divers points.

Lulcération de la trachée consécutive à l'attrition des tissus par la canule peut être superficielle ou assez profonde pour mettre à nu les cartilages ou même perforer la trachéee. Les tubes mal faits et mal adaptés au canal trachéal causent cet accident. L'ulcération est plus fréquente en avant ; quelquefois on la rencontre en arrière ou bien à la fois dans les deux directions. Ou a vu dans un cas de ce genre l'artère innominée ouverte par l'ulcération. L'examen fréquent de la canule permettra de voir du sang ou des ternissures à son extrémité, s'il se produit une ulcération ; la toux, la douleur limitée en un point unique, en seront les signes subjectifs. On pourra arrêter les acâdents en changeant la longueur et la forme de la canule.

BROÎSCHOTOMIE, LARYNGOTOMIE, TRACHÉOTOMIE, ETC.

BROrVCHOTOMIE.

Le mot trtronchotomie, qui signifie littéralement division de la trachée, est le terme générique appliqué aux incisions faites en une portion quelconque des voies aériennes; cependant il

faut dire que les plaies des bronches ne sont jamais entrées sous cette dénomination. Le mot bronchus servait chez les anciens à désigner la la trachée, et le mot bronchia s'appliquait à ramifications.

THYROTOHIE OU THYROIDOTOHIB, TRACHÉOTOUIE.

Comme le nom le comporte, la laryngotomie et la trachéotomie sont l'iaciaion du larynx et

Ftg. ttM. — BraïKboMiiiie — A laryngotomie «ODihjaidisDiie B laryngotomie tliyroidienne , C erieotneliloioiiue [ChiDTelJ

celle de la trachée ; dans la laryngo-trachéotomxe, l'incision comprend les deux organes.

On pratique ces opérations que nous résumons dans les Bgu[e32l2Set2l27 pour créer des onTerlures artiQcielles, dans des buis divers, à

n([. lin. — Broncbotomie —A ItrjngoWnile son»bjrDidienne B Itryngoiomte ihyroldlenne ; C, Itryagotomle cneo tbyroidlenne D trachéotomie

{QltllT«l'.

MToir.le rétablissement de la respiration quand le canal laryngo trachéal est obturé l'ablation 4es corps étrangers qu ils soient d origine pathologique ou accidentelle et la destruction w l'exlirpation des lumeun Elles se font sur

la ligne médiane, excepté dans les circonstances où des conditions aiceptlonntties demandent une incision latérale (I].

l^aYnQECTOMIE.

La laryngectomie est une ablation du larynx, partielle ou complète. Elle se complique quelquefois de l'ablation d'organes voisins. On j recourt dans certains cas de lésions malignes irrémédiables du larjnx, le plus souvent le sarcome ou le carcinome. La laryngeclomie limitée, partielle, nommée résection du larynx, est pratiquée quelquefois dans les rélrëcissemenls de cet organe, de Tagon à rendre possible l'ablation des tissus cicatrisés ou de tout autre tissu d'induration.

La laryngotomie peut être complète ou partielle. La laryngotomie complète implique la section des cartilages Ibvroîde et cricoide et de la membrane erico-tbiroîdienne. On la pratique rarement, et lorsqu'on y a recours, c'est ordinairement pour rendre possible l'extirpation de tumeurs intra-laringiennes étendues, ou comme temps préliminaire d'une laryngectomie probable.

THVROTOIIIK OU TBVHOIDOTOHIC-

La section du cartilage th;roide, la thyrotomi» ou t%mFfofoni te est exécutée ordinairement lorsqu'on se propose d'enlever des tumeurs dont l'extirpalion serait impossible par l'orifice naturel, ou lorqu'on veut donner issue à un corps étranger emprisonné dans lu partie supérieure du larynx, surtout quand ce corps étranger est saisi dans un des ventricules. La section de la membrane crico-lhyroïdienne, laryngotomie erico-thyrotdienne, cnoo-thyrotomie, ou inlercrieothyrotomie , opération inlercartilagineuse, se pratique d'habitude dans les cas d'occlusion de la partie supérieure du larynx, consécutive à une affection aiguë, dans lesquelles une ouverture ortificielle n'est nécessaire que pour quelques heures ou pour quelques jours.

[Nous rejetons complèlement cette opération dans les cas de cancer du larynx. Nous l'avons vu pratiquer plusieurs fois dans des cas de ce genre, et toujours elle a été suivie d'un énorme développement de bourgeons cancéreux dus évidemment h l'irritation mécanique de la

(I) Lot inclsloDS latérales de ]■ trachée Turent recommandées par QubId [Sltm. ofanat. London, 1819) dtâ par Groaa, op. cil., p. 131, et furent pratiquées ploiieuri foii pour l'eilraction de corp* étrangara par Gilbert do Pbfladdpliie (Jm. Journ. med. ic, □• 5, vol. XXI, p. H, tut).

J. SOLIS-GOHEN. — PU1E5 ET MALADIES DES VOIES AËBIEN.NES

canule placée en quelqne sorte au ceotre même du mal. [D' G. Pcyet.;]

Oo l'emploie aussi pour l'eitirpBlion de petites (umeurs sur les cordes vocales ou au-dessous d'elles. Parrois on s'en sert pour l'eilractioa d'uD corps étranger du larjni. IJe nos Jours, c'est là le mode de laryngotomie le plus connu. Comme de toutes les opérations de ce genre elle est la plus facile et la moins dangereuse, on la pratique souvent dans les cas d'urgence soudaine et pressante ou quand l'opéraleur n'a pas d'aide à sa disposition. On la fait rarement chei les enfants. Quand l'ouverture intercarlilagineuse est insuffisante, il est indiqué depro langer l'incision dans une faible étendue du cartilage thyroïde, ou de diviser le cartilage cricoïde.

PIIAHTHGOTOHIB SOCS-IITOIDIEme,

LBsectionduIigBmenl(hyro-hjoIdîen(fig.SI'28] phaiyngolomk ioui-hyoidienne, appelée quelquefois improprement lai-yngotomir scus-hyoUlifTine,

Pig. ÏIÎ8. — nppon *ouB- hyoïdien ne. — A, os hyoide ; H. MrtilifcP iliyroiile : <^ cartilige cricoïde ; D, corpi tlijrnildH ; K, velnei tliyroîdlenDei Inférlenraii F, routcle Mi'riio-hyuiliten ; les musclai ont 6U éc<rtâi dn 11 llgno médiine pour découvrir le lirjDiet U trachée.

met à n u l'ouverture supérieure du larynx, surtout ■1 l'èpiglotte est attirée au dehors par la plaie. On l'exécute à l'occasion lorsqu'on veut extirper une tumeur ou enlever un corps étranger. On la fait quelquefois dans des cas désespérés ou d'urgence, quand l'asphjxîe est imminente, par suite d'une tumëraction inflammatoire ou de toute autre obstruction siégeant k la partie supérieure du canal larvngien. C'est la section que l'on rencontre le plus souvent chez les suicidés. Elle remplît le but qu'on se proposait, c'est-à-dire de faire arriver l'air au poumon, mais ce n'est pas une opération d'élection.

■nACMÉOfTOaSE.

La (racA<olomi>, la principale de toutes ces opérations, est pratiquée pour l'extraction des corps étrangers des voies aériennes ; pour permettre l'accès de l'air dans les occlusions aiguës oa chroniques, siégeant au-dessus du point d'élection; pour le croup et la diphthérie; on la Ut aussi i titre préventif, pour permettre le tamponnement temporaire de la trachée pendant les opérations sanglantes dans la bouche et sur U face.

Il y a deux points d'élection pour la trachéotomie, l'un au-dessous du corps thjrolde, l'autre au-dessus. Le choix du point opératoire est guidé par le but que l'on se propose en faisant la trachéotomie. Les opérations pratiquées en ces deux points portent te nom de trachéotomie sus et sou s- thyroïdien ne {high et loïc npeniiinns). Il arrive que l'on ne puisse opérer aux points d'élection, et qu'il faiUe fuie l'incision à travers le corps Ihjroïde. Quoique la section de cet organe soit quelquefois exempte de danger, la vascularité bien connue du corps ihvroïde^indique l'opportuoitë de le comprendre entre deux ligatures avant de le diviser. La plupart des chirurgiens font la trachéotomie sus-thvroïdienne, dans les cas de croup et de diphthérie, la considérant comme la plus facile et la moins propre à provoquer des hémorrhagies. Cependant un grand nombre de praticiens, et moi-m<>me entre autres, préTèrent recourir, soit par choix, soit par habitude, k la trachéotomie sous- thyroïdienne. La trachéotomie sous-thyroïdienne, permettant l'emploi d'un tube de gros calibre, doit être préférée dans tous les cas oii il s'agit d'une lésion grave, irrémédiable du hrynx, dans laquelle l'ouverture artificielle doit Otre maintenue béante à l'état permanent ou pour un temps plus ou moins long. La plaie qui en résulte, en effet, est moins susceptible d'être envahie pti la propagation du mal. Le même argument conserve dans une certaine mesure sa valeur pour la diphthérie. La truchéotoinie sous-thyroldienne doit être également choisie lorsqu'un corps étranger est arrêté dans une bronche.

[C'est aussi notre opinion conforme d'aileurs à celle de nos maîtres Fauvel et Péan (6. P.)].

La trachéotomie est préférable à t'incirion intercarlilaginense,ou àla laryngotomie, toutes les fois qu'il faudra laisser longtemps la canule en position. D'abord elle n'apporte aucun obstacle à l'exercit^e fonctionnel des cordes vocales et, ensuite, ne compromet en rien l'intégrité du larynx. La nécessité de pratiquer U

TRACHÉOTOMIE.

trachéotomie se préseole d'ane façon si soudaine et d pressante que tout médecin doit être assex fkmîliarisé avec ses détails pour la (aire immédiatement, à l'occasion. Comme elle est, de toutes les opérations faîtes sur les voies aériennes, la principale et la plus importante, sa description embrasse forcément les traits particuliers de tous les autres procédés de chirurgie lai^ngo-trachéale. Les détails spéciaux à ces opérations seront plus tard passés en revue.

Nous devons d'abord entrer dans quelques considérations.

Quand, après une dyspnée prolongée consécutive à une obstruction des voies aériennes, la trachée est ouverte par une incision, rentrée soudaine d*une grande quantité d*air semble, pour ainsi dire, surprendre les poumons, et il se produit un arrêt momentané de la respircUion, que Von pourrait croire définitivement supprimée. Un praticien expérimenté est familiarisé avec cet accident, qui étonnera un chirurgien novice et lui fera craindre de tuer son malade, au moment même où il vient de le sauver.

La question de Yanesthésie est ici d'une haute Importance. Quoique l'anesthésie facilite Texécation de l'opération, mon opinion est qu'il faut réviter, surtout quand on a affaire à un sujet chez lequel la respiration est considérablement gênée. Sauf quelques rares exceptions, je n'y ai pas recoun, même chez les enfants. La guérison est plus probable quand on n'a point fait d'anesihésie, et l'on ne s'expose pas à des dangers immédiats. Il est du reste utile que le malade conserve sa connaissance, de façon à ce qu'il puisse tousser et expectorer volontairement, ou donner une inspiration profonde, lorsqu'on l'y invite. L'anesthésie supprime cet avantage qui sert quelquefois à prévenir Tasphyxie. [Jamais en France on n'aneslhésie le malade pour le trachéotomiser. Le D' Capart, de Bruxelles, me disait au contraire que toujours Il endort ses malades et que jamais il n'a eu d'accident (G. P.)].

Le chloroforme est préférable à Téther, même chez l'adulte, parce qu'il est moins propre à provoquer le vomissement, qui entraîne l'irruption de liquides dans les voies aériennes. Le chloroforme en outre est moins initant pour la muqueuse. L'éther, si facilement inflammable, ne doit pas être employé lorsqu'on s'éclaire à l'aide d'une lumière quelconque tenue à la main, ou qu'on use du thermo-cautère. Chez les enfants intoxiqués par Vadde carbonique, dans le croup et la diphthérie, où l'aération du sang est imparfaite, Tan es

thésie, entraînée par l'état pathologique, est telle que le petit malade ne sent pas l'atteinte du bistouri. Dans certains cas, quoique l'enfant sente Tincision, il ne bouge que très peu, connaissant le but de l'opération et sachant qu on veut le soulager.

Lorsqu'on a recours aux agents anesthésiques, il ne faut pas pousser leur action plus loin que la perte de connaissance et la suppression de la sensibilité cutanée.

Quand on ne veut pas anesthésier le sujet et que c'est un enfant, il faut lui envelopper soigneusement les membres et le tronc dans une large serviette ou dans un drap, pour empêcher tout mouvement de nature à gêner l'opérateur. On peut engager les adultes à demeurer tranquilles, même sans employer les anesthésiques, en leur disant qu'ils ne souffriront que très peu après l'incbion de la peau, et que cette partie de l'opération peut être exécutée en une seconde* La douleur sera diminuée par l'application sur la peau d'un mélange de sel et de glace, ou par une pulvérisation d'éther ou de rhigolène (i). On peut à la rigueur user de ces moyens pour condescendre aux désira du patient, mais il faut se souvenir que la réunion est toujours plus tardive quand les tissus ont été soumis au froid.

On se voit souvent dans la nécessité de pratiquer immédiatement la trachéotomie, alora qu'on n'a à sa disposition ni instruments chirurgicaux ni appareils pour maintenir l'ouverture béante. 11 faut alors ouvrir la trachée à l'aide d'une lame de canif ou d'une paire de ciseaux, et faire tourner l'instrument dans la plaie de façon à en séparer leslè\res jusqu'à ce qu'on ait pu se procurer ce qui est nécessaire pour traiter et panser le malade d'une manière satisfaisante .

Dans ces opérations, le malade doit être couché ou à demi couché. Cette dernière position est quelquefois préférable chez l'adulte, surtout quand la dyspnée est intense. Si l'on choisit la position couchée, il faut tenir les épaules élevées et la tête légèrement défléchie en arrière, au moyen d'une grosse compresse ou d'un coussin qu'on passera sous le cou (flg. 2429) ; on pourra improviser ce coussin en recouvrant d'une serviette une bouteille ou un rouleau. Le but qu'on poursuit en agissant ainsi est de rendre le larynx et la trachée assez proéminents

pour faciliter l'action chirurgicale, sans avoir à

(1) Dérivé du pétrole, proposé par H.-J. Bigelow,

de Boston, comme anesthésique local. Son évapora-

tion donne lieu à une température de — \b* Fahr.

{Soie du traducteur.)

4 VMJ!t-0>flE.^

- PI a:e5 et x-tL-iaiEÂ be5 voies AÉRÏESÎIES.

itlirwiHAtÉiHniiTMtrB. rH.iiiipemièner^a.-eini- vi'ii -oieni minu les puties inliêrieurea de U

muin>in'%'imprin)anila:r3chMSiir:K3~erteari!s. jme -M ptis ru^neni moins de racevair dn

'j'inirput* >p*!rueim w piaceni i la >ttt iu wng -h tu noanu i la dfore. D'autres m met-

j)Hiiitii( <tt Tiiat leur .ncinnin en remanunt t^is .eai i •■'ttn iu.-nùde^Lnciaeat de haut en bu;

■tnt t'iTinu^ i^a -la reurrat de zt ^nKetu -t^t <:«te -nethude sa mnmode en ce sens que les

Pi». îltfi

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:'. d<^ lidm >!

r»f>p'>rt* nr,rm»ii\ sfjfit f.lm *iMm<!nl4nvL<ai»!<. l^ininViri iii,>-ri! <:h<'i un «uj^l pLicè dan* U pt><iluin a dTfii rr.iirhftft ■^e -jii* j« pj^fi^re pour RM pan, rar I» 1«« orsan^i v,rH A:irn l'aUilude qii'iU r,nl k piiK i^ormUmmenl , U lUt k» lé- ' K^r>-m»:rit dÂft^bm iri airwT': sur le dossier | d'u(inf:haUK;la ch^iwMl planchée qite1r]iiep«u ! en Hm^f. «t mairirftriiio. un cftlli» [.OAiiirm par dft« fufpiifU. (.V>p*r»t«i]r pftiil M lenir ;i U Uie ' du nmlfât, mai* inand IVipAnttion c^t «iiictp- j lit>l<^ df. dttHi' \tntf(\f.mfi\ rt.Uitnf. par «ïtAmple l>tlirpall(tn d'iinR tiirnRnr, il >aiil mieui pnurlui qu'il «'■K'^nroiillf: iiir im<:r>ii)<in a r.fi'-i: du 4ujet. Il K>l ']iiH'|ii'-rrii< ti'in d'iiutr d'un rAfl^ciKPirpour tiif;ilil''r l'AdajraKt di^* p/trli'm* ii\t*f,wt:% du fttiariip (ipAral'iirK. <>n fait t\»fXi\n4:(iiw la trarhéotnmin an la»«iiant la UIr pfndr« entiêremenl ' linm de. U lalilf. wi du lil d'opérsllon rm«lhode |

di! Rom I : le but pouriui^t «M d'empCcher l'eciiulement du ïanii dana Ie$ voies ùricDDCS. 11 r.iut alors [>iiri; soutenir la \i\a par les deux miins d'un aide, agenouille sur un coussin n haut bout de la table d'ope»(ion. Ou poom maintenir la bouche ouverie a l'aiJe d'un spé- Kulam ou d'un dilatateur, et attirer la langue an dehurs avec une piuce plate pour qu'elle ne «îeona pas couTTÎr le palais et empêcher U respintioB* {jt chirurgien se met en face de la l£te du n»* lade et opère par incisions dirigées de bas en haut.

L'ne crainte peu légitime de* bémorrhagies a conduit un certain nombre de praticien! k Mibv* tituer le Fer rouge au bislouri pour ouvrir la conduit trachéal. Quelques chirurgiens ont employé le cautère potentiel(2], d'autres le couteaa

(I) Ành. f. hlin. Chir., Bd XVU, S. iH, 1114.

I?} Le Clerc, Herue vttd., IS$I, dU t»t Uhn, ia

TRACHÉOTOMIE.

électro-caustique (4), Tânse gal?anique (^) ou le thermo-cautère (3). Bien plus, Dujardin employait une pâte caustique (4), Ghassaignac usait de Véeroêeur (5) et Alph. Guérin proposait la trachéotomie sous-cutanée (6). Au contraire il est des chirurgiens qui redoutent si peu l'hémorrhagie quHls transfixent toute la région et pénètrent d*un seul coup jusque dans la trachée, maïs ce procédé entraîne quelquefois des accidents funestes. De Saint-Germain dit ayolr ainsi fait la trachéotomie, en un seul temps, dans 277 cas, sans avoir jamais eu à constater aucun éTénement fâcheux dû à Topération (7). Le D' Krishaber, de Paris, me fit savoir qu*il considérait cette opération comme absolument dénuée de tout danger chez les enfants de moins de cinq ans, yu le petit volume de leurs vaisseaux.

Cependant il me semble que môme dans les cas où ce procédé est le plus employé — les cas de croup et de diphthérie, ~ la nature de la plaie s'opposera à la recherche des fausses membranes, qui devrait toujours précéder l'introduction de la canule ; d'autre part, l'agrandissement de la plaie, qu'il faudrait faire pour trouver les vaisseaux s'il survient une hémorrhagie, rend cette méthode plus dangereuse que celle qui consiste à disséquer couche par couche les tissus.

Les mêmes objections s'élèvent contre l'emploi des trachéotomies à incision d'emblée. La trachéotomie instantanée, telle qu'elle était pratiquée par Ghassaignac, Isambert et d'autres cldrurgiens, s'exécute en fixant la trachée au moyen d'un ténaculum à rainure, assuré directement au-dessous du cartilage cricoïde; on plonge ensuite d'un seul coup le bistouri dans la trachée, en lui faisant suivre la rainure, et l'on prolonge son incision. Malgré les succès obtenus, il faut reconnaître que la paroi postérieure de la trachée a été quelquefois, divisée. Krishaber employait un bistouri dont le dos présentait une rainure, de façon à ce que l'issue de

GOnther*! Lehre von den blutigen Operationen^ Bd V, Leipdg and Heidelberg, 1864.

(1) Verneuil, Bull, de VAcad. deméd., p. 299 et Bull. éethérap.;p. 472, 1872.— Voltolini, Berlin, klin.Woch., Bd IX, S. Il et Lancet, 1872.

(2) Amiissat, Arch, gén. de méd,. Janvier 1873. — TilUox, Gax. des hôp.^ 1874.

<3) Krishaber, ÀnnaUi dts maladies de Coreille^ du Inrytix^ etc. Paris, 1876-77-78. — Poinsot, Bull, de la Soc. dechir., t. Ill, n» 6. — Lancel, 1878.

[\] KQhn, op. cit.

(5) Ghassaignac, Traité de Vécrasement linéaire. Writ, 1856.

(6) A. Goérin, Chirurgie opératoire.

{') Saint-Germain, Gaz. des Mp», 5 Janvier 1881.

l'air pût l'avertir de la pénétration de l'instrument dans la trachée.

Le mode opératoire que je vais décrire me semble suffisamment rapide pour répondre à toutes les indications. Dans des circonstances favorables, j'ai fait et terminé l'opération en trois minutes, mais il peut survenir des complications qui en prolougerontla durée pendant une demi-heure ou davantage.

Le sujet est mis en position et sa tôte est immobilisée par un aide, dont le rôle est de toujours la maintenir dans la ligne médiane, l'opérateur se place à la droite du patient et Taide principal en face.

On emploie deux méthodes pour inciser la peau et le fascia superficialis. La première consiste à former entre le pouce et l'index du chirurgien et de son aide un large pli transversal et à la diviser en introduisant un bistouri à sa base pour le relever et couper ainsi les tissus de bas en haut. Dans la seconde méthode, que je crois préférable, la peau est tendue entre le pouce et l'index de chaque côté de la trachée, et rincision est pratiquée de haut en bas. Cette première incision, comme du reste toutes celles qui la suivront, doit être faite exactement sur la ligne médiane. Si le chirurgien ne croit pas sa main assez sûre, il marquera au crayon ou à l'encre le trait de l'incision. Elle doit s'étendre du cartilage cricoïde à un tiers de pouce du sternum ; salongueur variera, suivant la taille du sujet et le gonflement de la région, d'un pouce et quart à deux pouces. Chez les sujets maigres, une incision d'un pouce suffira le plus souvent.

Dans certains cas de tumeurs externes à la trachée, il faut faire l'incision quelque peu latérale. Les artères coupées étant saisies au moyen de pinces, l'opérateur pourra très rapidement arriver à la trachée, par le procédé suivant, recommandé spécialement par Langenbeck :

avec une pince à dents aiguës, il saisit le tissu connectif d'un côté, tandis que son aide fait la même manœuvre de l'autre côté : le tissu connectif ainsi soulevé est coupé à l'aide d'un bistouri ou de ciseaux.

Les ciseaux sont ici d'un usage très commode. On enlèvera de cette façon le tissu connectif, peu k peu, et en dédolant ; on évitera les gros vaisseaux ou on les sectionnera entre deux ligatures. Les fils de ces ligatures doivent être coupés très ras, de peur qu'ils ne se détachent durant la suite de l'opération. Un grand nombre de chirurgiens préfèrent se servir de la sonde cannelée plutôt que de la pince pour la dissection du fascia superficialis.

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

Lorsqu*on arrive aux muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens, il faut les séparer soigneusement, à Taide du bistouri, si c'est possible. Une fois ces muscles écartés, la trachée apparaîtra facilement, reconnaissable à sa surface brillante.

L'isthme du corps thyroïde recouvre plus ou moins, selon son volume, cette partie de la trachée. Si Ton a fait l'incision sus-thyroïdienne, le corps thyroïde est repoussé en bas, et au contraire en haut, si l'on a fait l'incision sous-thyroïdienne.

Lorsque cela ne suffit pas, on serre fortement deux gros fils en deux points du corps thyroïde, et on le coupe en toute sûreté entre ces deux ligatures.

Certains opérateurs jugent cette précaution inutile, et pourtant il n'est pas rare de voir se produire d'abondantes hémorrhagies quand on l*a négligée. On éponge soigneusement le sang sur tout le champ opératoire, ainsi qu'il se pratique habituellement. Lorsque cela est nécessaire, on écarte au moyen de crochets mousses les parties molles de l'un et l'autre côté.

La trachée, une fois mise à nu et reconnue par le chirurgien, on la débarrassera en sa face antérieure du fascia qui l'enveloppe. On enlève ce fascia dans une étendue un peu plus grande 011 longueur et en largeur que Tincision trachéale que Ton se propose de faire. On évite ainsi tout risque d'emphysème du tissu conneclif au moment où l'uir pénétrera dans Toriflce de la trachée. Cette ablation du tissu connectif peut se faire en raclant la trachée avec un instrument mousse ou même avec la lame du bistouri. Dès qu'on s'est rendu maître de Thémorrhagie, ou plus tôt même, si Timminence de l'asphyxie commande impérativement d'agir en toute hâte, on divise la trachée dans l'espace de deux ou trois anneaux, en plongeant le bistouri verticalement dans un espace intercartilagineux et sur la ligne médiane, et en coupant de bas en haut, ce qui est beaucoup plus prudent que de couper de haut en bas.

[Nous sommes d'avis de n'ouvrir la trachée que lorsque l'hémorrhagie est complètement arrêtée. On arrivera très facilement et très rapidement à ce résultat en se servant des pinces à forci-pressure de Pèan, pinces que l'on placera à mesure que l'on divisera quelque vaisseau et qu'on laissera en place pendant plusieurs heures après l'opération. J'ai vu faire à ce chirurgien une quantité considérable de trachéotomies et j*en ai fait moi-même en suivant sa méthode su lis faire perdre au malade plus de quelques

gouttes de sang. Je parle bien entendu de trachéotomies pratiquées sur l'adulte (0' G. Poyet)].

Si Ton éprouve quelque difficulté à fixer la trachée, on peut la maintenir par un téoacolam qui la saisit au-dessous du cartilage cricolde oo au niveau d'un des anneaux supérieurs. A l'occasion, on est obligé de se seirvir de forts ciseaux ou même d'une scie, pour diviser les cartilages ossifiés. A l'instant où la trachée est perforée, l'air s'échappe avec un sifQement particulier, et aussitôt que l'incision est accomplie, on roil sortir du sang et du mucus expulsés par la toox*

Parfois la muqueuse trachéale est si rasculaire qu'il se produit une véritable héinor» rhagie. Le chirurgien place son index dans l'ouverture artificielle, insinuant son on^e par l'incision. Il saisit entre les deux mors d'une pince à dents une des lèvres de la plaie, ferme le verrou et fait tenir la pince par son aide, il agit de même pour l'autre lèvre, et cette fob garde la pince en sa main. L'aide et lui exercent alors tous les deux une légère traction de façon à écarter les lèvres de la plaie, et à élever la trachée si l'air pénètre sans aucun obstacle. Comme nous l'avons déjà dit, il se produit à ce moment, et à titre de phénomène normal et prévu, une apnée consécutive à la première inspiration profonde qu'a faite le malade. 11 faut alors, s'il y a lieu, rechercher les fausses membranes suivant les procédés que nous avons indiqués. Lorsqu'on veut introduire la canule, il faut auparavant dilater l'ouverture en conséquence. Si cette canule doit demeurer un certain temps, il faut faire à chaque lèvre de la plaie une petite incision semi -elliptique, de façon à créer un orifice permanent et à ne pas léser les cartilages en les écartant trop brusquement. Lorsque la canule doit faire en la trachée un séjour très prolongé, il est à peu près sûr qu'elle amènera la destruction par nécrose des lèvres de la plaie ; on ne gagnera donc rien en omettant d'y faire une excision supplémentaire.

Mais lorsque la canule ne doit rester en position que quelques jours, comme dans les cas de croup, d'œdème, etc., il ne faut pas recourir à cette pratique, qui d'ailleurs compromet l'intégrité et la cicatrisation du canal aérien et peut causer une hernie interne par l'effort qu'exerce la pression atmosphérique extérieure.

Lorsqu'il est nécessaire de faire quelque opération dans l'intérieur de la trachée, l'ouverture doit être maintenue béante à l'aide du rétracteur automatique de Golding-Bird ou de quelque appareil analogue.

La trachéotomie qui, chez certains siyets, est

TRACHÉOTOMIE.

d'une extrême simplicité, devient chez d'autres très difficile, elle plus souvent par suite de complications qui surviennent au cours même de l'opération. C'est ce qui arrive la plupart du temps ches les enfants. Billroth (1), malgré sa hardiesse et sa haute expérience, considère la trachéotomie chex les enfants comme la plus difficile opération qu'il ait jamais exécutée ; cette opinion est exprimé par Gross (2) dans des termes à peu près semblables. Quelle valeur faut-il donc assigner à Fexpérience de ceux qui la déclarent « une opération très simple »? Si la plupart des iFBchéotomies se passent sans qu'il soit nécessaire de lier aucun vaisseau, le plexus vasculaire est quelquefois tellement riche qu'il faut faire un grand nombre de ligatures. Chez les sujets à COQ court, chez ceux qui sont très gras, qui présentent une hypertrophie thyroïdienne ou des anomalies dans la distribution vasculaire, on est obligé d'agir avec prudence. Dans des cas semblables H ne faut pas hésiter à faire une incision cutanée aussi grande qu'on le croit nécessaire pour voir nettement Télat des lieux et n'élre pas gêné dans le manuel opératoire.

Bose (3) a proposé de substituer à la trachéotomie sus- thyroïdien ne ce qu'il appelle la « trachéotomie sans effusion de sang ». D'après ce procédé, on fait une première incision longitudinale qui va de la portion médiane du cartilage tl^rolde au quatrième anneau de la trachée. Le cartilage cricoïde est entièrement mis à nu, puis fixé avec le doigt ; on pratique alors une seconde indsion, longue de moins d'un pouce, transversale et aussi voisine que possible du bord supérieur du cartilage. Cette incision, qui constitue le caractère particulier de l'opération, divise le dédoublement du fascia entre le cartilage cricoïde et l'isthme du corps thyroïde, fascia laryngo-thynAdea (Hûter). On saisit avec une pince le bord inférieur de cette aponévrose, et à l'aide d'un crochet mousse ou d'une sonde cannelée, on la détache du cartilage cricoïde et de la trachée. L'isthme du corps thyroïde est ainsi peu à peu séparé de ses adhérences et rabattu de haut en bas et de dedans en dehors, laissant ainsi à nu les anneaux et la trachée. Les lignes d'incision sont indiquées par la figure 2130.

Dans les cas d'urgence et lorsqu'on n'a à sa disposition qu'une lumière imparfaite et des aides inexpérimentés, Durham (4) préconise une tnLchéotomie rapide, que nous allons décrire.

(1) Billroth. CUnical surgery, p. 140. London, 1881. (3) GroM, op, cit., 231.

(3) Bose, Arch. f. klin, Chir., Bd XIV, S. 137, 1871.

(4) Durham, op, cit., 3* éd., vol. I, p. 775.

Le patient est placé dans la position convenable, et le chirurgien fait un bref examen de la région. Puis il met l'index de sa main gauche sur le côté gauche de la trachée et le pouce sur le côté droit, exerçant une pression uniforme, constante et profonde jusqu'à ce qu'il sente les battements des deux artères carotides ; il rapproche alors l'un de l'autre ses deux doigts, de façon à maintenir fortement

Fig. 2130. — Lignes d'incision dans la méthode dt; trachéotomie de Bose (Mackenzie).

et sûrement la trachée. Le pouce et l'index de la main gauche ne doivent pas bouger de toute la durée de l'opération. En même temps que le chirurgien fait sur la ligne médiane ses incisions avec soin, la pression qui agit sur la trachée force cet organe à devenir plus antérieur et rend la plaie de plus en plus béante. Lorsqu'il a atteint la trachée, ce dont il est averti par la sensation de résistance que rencontre le bistouri ou par l'examen qu'il pratique de temps en temps avec l'index de la main droite, il peut l'ouvrir d'emblée ou après l'avoir fixée avec un crochet. Dans vingt-trois cas où M. Durham a adopté ce procédé, il n'a pas eu lieu une seule fois d'en regretter le choix.

11 faut reconnaître que de sérieuses hémorrhagies, dont le résultat est plus d'une fois fatal, succèdent souvent à la division accidentelle ou imprudente de vaisseaux qu'on ne s'attendait pas à trouver sur sa ligne d'incision. Aussi la fréquence et la variété bien connues des distributions anormales vasculaires doivent-elles toujours tenir l'opérateur en éveil de façon à ce qu'il prenne garde aux vaisseaux qui pourraient se rencontrer sous son bistouri avant qu'il ait atteint la trachée. S'il est de gros et dangereux

J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MALADIES DES VOIES AÉRIENNES

Yaisseaux qui ne puissent être évités, il faut les lier à l'avance (I).

Dans le cas de congestion veineuse excessive, avec suffocation imminente, lorsqu'on n'a pas le temps de chercher à lier les vaisseaux avant ou après leur division, il faut compléter l'opération, malgré l'hémorrhagie, c'est-à-dire ouvrir la trachée et introduire la canule. Du reste, on peut espérer de voir s'arrêter l'hémorrhagie, car le rétablissement de la respiration est un soulagement pour les cavités droites du cœur. Si la respiration normale ne reparait pas, il faut faire la respiration artificielle. Cependant, l'hémorrhagie ne cesse pas invariablement. De ces deux maux, le moindre est de tenter d'achever l'opération et de donner au malade une chance de salut ; le pire est de retarder, et de laisser asphyxier le sujet.

LARYNGOTOMIE CRICO-THYROIDIENNE.

Cette opération présente peu de difficultés, les seuls tissus qui recouvrent la membrane cricothyroïdienne sont la peau et l'aponévrose cervicale. Le patient étant dans la position couchée ou demi-couchée, selon l'iodication que fourniront les circonstances, la position de la membrane crico-thyroïdienne est déterminée par la palpation ; l'opérateur fixe le larynx entre le pouce et les doigts d'une main, tend la peau du même coup, et incise la peau et raponévrose longitudinalement dans une étendue d'un pouce ou d'un pouce et demi, sur la ligne médiane, de façon à ce que le tiers moyen de la section mette à nu le ligament crico-thyroïdien. Ce ligament est alors dépouillé de tous les tissus sous-jacents que n'a pas intéressés Tincision primitive. La branche anastomotiquc des deux artères crico- Ihyroïdiennes est écartée, et, s'il le faut, tordue ou liée, et l'on divise le ligament par une section longitudinale ou transversale, selon le cas. Si la première ouverture est insuffisante, on fait une incision cruciale. Certains chirurgiens préfèrent tracer leur incision le long du cartilage cricoïde, d'autres le long du thyroïde. Ce dernier procédé doit être employé après la ligature des deux artères crico-thyroïdiennes. En incisant le liga-

(1) Pour les descriptions des anomalies vasculaires auxquelles il est fait allusion, le lecteur lira : Tiedemann. Tabula arteriarumcorporis humaui, Carlsruhe, 1822-24. — Breschet, Recheiches anat., pïvjsiol. et pathoLsur le système veineux. — DubrueW^ Des anomalies artérielles^ considérées dans leurs rapports avec lu pathologie et les opérations rhinirgicales. Paris, 1847. — Gross, Foreign todies in the air-passages. — Pilchers, Anat, of the anterior médian région of the neck (A finals of anatomy and surgery, april 1881).

ment, la lame du bistouri doit pénétrer dans le larynx, car le tissu ligamenteux se rétracte immédiatement après la section, et une seconde incision serait certainement nécessaire.

On ne risque pas de provoquer d'hémorrhagie, si ce n'est par la lésion de la branche anastomotique des deux artères crico-thyroïdiennes ; cet accident, d'ordinaire insignifiant, peut devenir sérieux et quelquefois fatal (i).

[Cette opération facile doit être réservée pour les cas d'affections passagères du larynx compromettant la vie par l'imminence de l'asphyxie. Les chances d'hémorrhagies pendant ropération sont si peu nombreuses que je ne juge pas utile de faire l'incision avec le thermo-cautère comme le recommandait Krishaber (D' G. P.)].

THYROIDO-LARYNGOTOMIB.

La division du cartilage thyroïde est une opèratioD beaucoup moins difficile que la trachéotomie. Mais il faut prendre garde à ne pas blesser inutilement les cordes vocales.

Le patient étant en position et les aides disposés comme pour la trachéotomie, le chirurgien fait une incision longitudinale, médiane, à travers la peau et l'aponévrose, incision qui ya de l'os hyoïde au-dessous du cartilage cricoïde. Avant de diviser ces organes, il est bon de voir si aucun vaisseau exceptionnel, anormal, ne traverse le champ opératoire, et, si cela est, on s'en rend maître par la torsion ou la ligature. On plonge alors un bistouri bien pointu et dont le tranchant regarde en haut, dans le ligament crico-thyroïdien, juste au-dessous de la ligne médiane du cartilage thyroïde ; on divise ce cartilage de bas en haut, en sciant. On peut pour cette partie de l'opération se servir, si l'on veut, d'un bistouri boutonné. Mais en tout cas, il * faut se maintenir exactement sur la ligne médiane pour ne point blesser les cordes vocales. Le bistouri doit être assez fort. J'ai employé plusieurs fois des ciseaux boutonnés, angulaires, et m'en suis bien trouvé. Quand le cartilage est assez ossifié pour ne pas se laisser couper par le bistouri, il faut user de forts ciseaux ou même d'une pince à os. Krishaber et d'autres chirurgiens préfèrent diviser le cartilage de dehors en dedans, soit en portant successivement plusieurs coups de bistouri, soit au moyen d'une petite scie, dans les cas d'ossification. Le grand avantage qu'ils y trouvent est d'éviter la toux qui survient après la pénétration du larynx. Liorsque le cartilage est divisé, ses deux parties doi-

(1) Fergusson, System of practical surgery^ p. 475. Philadelphia, 1853.

LABYNGO-THACHÉOTOMIE.

»ent être écartées par de fort» crocheta mousses, ou tout autre rélracteur, de raçoii 6 permellre, s'il; a lieu, d'opérer dans le larynx. Le D' Cutter (1) a imaginé un ingénieux procédé qui consiste à retourner en Terme de crocbets mousses les dents d'une Tourclieltc d'acier.

S'il est indiqué àe Taire ce <[ue Heine (2) a appelé la résection du larynx, on délacbe le péricbondrc, des deui côtés, aussi loin qu'il est nécessaire, et le carlilnge mis à nu est enlevé i l'aide de la piace k os ou de lu scie.

UST^GO-TRACHÉOTOMIB.

La laryn go -trachéotomie est plus rapide que la Irachéolomie et s'accompagne rarement d'hémoirhagte grave. On a cru longtemps que la MctiOD du cartilage cricuide, Irait essentiel de l'opération, apportait une sérieuse aUeinle à la stabilité du larynx; mais lu Tucililé avec laquelle s'est faite cette opération d.ms ces dernières années sans qu'on ail noté aucun désordre grave du c6lé du larynx semble devoir modifier l'opiiiioD que l'on a de ce procédé.

La laiTUgo-lracbéotomic ne devra pas être choisie quand le malade aura à porter longtemps une canule; la nécrose consécutive à la pression pourrait se produire. Durham (3] en a observé deux cas mortels.

L'incision du canal laryn go -trachéal porte sur la membrane crico-lhyroïilienne, le cartilage cricolde, la membrane crico-lrachéale et un ou plusieun anneaux de la trachée. La premiËre incision, celle qui intéresse les téguments, se Tait on peu plus haut que celle de la trachéotomie, et part du bord inrérieur du cartilage thyroïde. La trachiic doit être ouverte de bas en haut de façon à ce qu'on ne puisse léser l'isthme du corps thtroïde. Alors niCinc qu'on pratique celte opération à litre d'cMonsion d'une laryngotomie insuTHsante, il vaut mieux couper de bas en haut dans ta première incision que d'en faire nue seconde de haut en bas.

CANVLE TRACDKALE.

I.C plus souvent l'ouverture artificielle pratiquée à la trachée doit être maintenue béante. Les lèvres de la plaie se réuniraient bientôt si Von n'y mettait obstacle, il faut donc les écarter au moyen d'une canule qui permettra l'cn- ^ itée et la sortie de l'air pour l'accomplissement • ^Utonction respiratoire. Comme le mucus et t du productions pathologiques pi'uvent s'accu- . ' il) Cmter, Am. Jow-n. med. «c, jan. JSBÎ.

I(î)H(lne, Arch. f. klin. Chir., Bd. XIX, S. SI. 1'! DorhiDi, op. d/., vol. I, p. 713.

I ï.ncyd. d« cturorgie.

muler en quantité suTQsanle pour obturer la canule, on emploie d'ordinaire deux canotes, dont l'une pénétre exactement dans l'autre et la dépasse même un peu (flg. 2131). C'est le précepte

de Georges Martin (1). S'il y a obturation, ou enlève le tube intérieur, sans déranger pour cela les organes, et on lereplace une fois nettoyé. Le tube extérieur entre dans une plaque assujettie au cou par des rubans, et comme il est mobile, il suit presque tous les mouvements du cou.

Pour faciliter l'inlroduclion de la canule, il est bon d'y faire glisser un cathéter dont l'extrémité arrondie jouera le rôle de guide. Les canules que j'emploie, el qui sont un perfectionnement de celles de Krisbaberi^), sont munies d'un cathéter métallique conducteur (Bg. 2132) dont l'extrémité supérieure, lo manche, se recourbe de haut en bas, et donne issue, dans cette direction, au sang ou au mucus qui peut être rejeté parla toux au moment de l'introduction de l'appareil. Quand la canule est en position, le cathéter conducteur est retiré et remplacé par la canule interne ordinaire.

[Nous rappellerons ici que c'est le D' Péan qui le premier eut l'idée de se servir de canules ii

(I) V»n Stieton, Cominenlnria, Parisiis, 1169. P/iii'jSOph. Traniactian • , l'il.

(î) Kriiiiibar, Annales dis maUiilies de l'oreilli:, du larynx, etc., Juillet 1378, p. t».