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en revanche, cette dernière lésion peut réciproquement êlre prise pour la paralysie bilatérale (I). La ïoii n'est pas supprimée, mais ses qualités peuvent être allérées, dans la paralysie unilatérale ou bilatérale; il existe dans ta paralysie bilatérale un mode particulier d'articulation, dû aux interruptions que causent de longues inspirations striduleuses. 11 n'y a pas de dyspnée dans la paralysie unilatérale, si ce n'est sous l'inlluence d'une légère Taligue, ou d'une maladie intercurrente. La dyspnée est grande, au contraire, dans la paralysie bilatérale; cette dyspnée, qui, à moins que le sujet ne se Tatigue, est modérée ou inaperçue dans t'eupiration, devient laborieuse, inlense, et striduleuse dans l'inspiration . Le slridor inspiratoire peut devenir, surtout pendant le sommeil, asseï bruyant pour être entendu dans les appartements voisins, ou à travers toute la maison.
La paralysie des muselet crico-tkyroldient {tenteurf, de Hackenzie], est simplement signalée pur la forme inégale, plissée, qu'aflectent les bords et lu surFace supérieure des cordes vocales, habituellement congestionnées, et présentant quelquefois un reflet argenté. Si ce caractère ne suŒsail pas à établir le diagnostic, on pourrait se baser surtout sur un manque de précision dans ta phonation, une variation particulière, dissonnaiile dans la prononciation, revenant assez rréquemnient, el sur la fatigue el même la douleur qu'entraînent les efTorts vocaux un peu prolongés.
Kig. 3]g|. — Pxrtlysie bUilénle dos tliyro-irjUnaidlens dxns U laryngite ilgue (ZiemBsen).
Paralysie des muscles thyro-aryténoidiiTis, régulateurs de la tension {relaiois, de Idackeiizie ; Jistemeurs, d'Elsbirg), paralysie en arcindien, des auteurs allemands. — C'est Ift une des formes tes plus fréquentes de paralysie laryngée ; on la reconnaît au rapprochement des cordes vocales en arrière, accompagné d'un élargissement central de l'ouvcrlure de la glotte; cet orifice devient elliptique dans la paralysie bilatérale, et prend la forme d'un arc indien, dans la paralysie unilatérale (flg. StSI).
(l)Sidlo, cilé par Ziemiann (Cyctopxdia oflhepractice of mtdinine, vol. VII, p. 969). Voir plus biut Laxatian du tai'ynx.
Cette paralysie eal quelquefois compliquée de celle du muscle aryténoïdien ; cette circonstance est sigaaiée par la fermeture incomplète de
Flg. J18Î.
. Pïmlysie du thyra-irytén (Ziemuan}.
l'ellipse, en arrière, el par la présence d'une seconde ellipse ou plulôt d'une demi-eUïpse, eu arrière des apophyses vocales des cartilaget arytênoîdes, non rapprochés (flg. 2182).
Fig. !lg3. — Piralysie bilaLËrale des tliyro-arytinoidieng, avec paralysie ou pardaîe du muscle aryténoidien (Ziemlien).
L'altéralion apportée à la phonation se manifeste surtout dan^ la modulation; mais si le malade fait un effort suffisant, la voix redevient normale. Hais son timbre est désagréable, el l'effort vocal est fatigant ou même douloureux. Dans ta paralysie bilatérale associée à la pm- Ivsie du muscle aryténoîde, il y a de la dysphonio ou de l'aphonie, suivant le cas.
La paralysie des cnco-arylénoidiem latéraux, kabiluellement associée à ii paralysie des muscles tkyro-aryténoidiens et aryténoidiens ; cette paralysie, quand elle est d'origine organique, se manifeste par l'immobilisation de la corde vocale à la limile extrême de son excursion externe {fig. 2180, 2181, p, 160). Du côté de la lésion, la glotte est courte dans sa plus grande étendue. Dans les tentatives de phonation, Il corde vocale paralysée n'arrive pas jusqu'au point normal, mais ta corde vocale saine vient croiser ta ligne médiane, de sorte que le cartilage aryténoîde du même cOté se place en avant de l'autre ttig. 2133), et, la tension du ibjroaryténoidien n'existant plus, la corde vocale paralysée peut se laisser gonHer de haut en l>as par le courant expiraioire. Il y a de l'aphonie, ou ptulAt il se substitue à la voix un courant exptratotre il peine vocal dans le sens propre du
mot. La paralysie d'origine fonctionnelle, qui peu! quelquefois exister sans paralysie du muscle aryténoïdien et des muscles thyro-aryténol-
■igiiG
de l'aryténoldien. Ltrynglte (ZiemMen).
dien a le caractère d'ûtre presque constamment bilnliralc; les cordes vocales demeurent à peu près dans la position respiratoire, et dans les tentatires de phonation, ne se rapprochent pas.
- Piralfsiiï bilatérale du nerr récurrent
OU bien se rapprochent d'une façon incomplète, le rapprochement étant suivi immédiatement d'une subite retraite. Le rapprochement des cordes avec production d'un son peut avoir lieu ^ans les actes de l'éternuemeat, de la loui et du rire. 11 y a aphonie complète, ou dysphonie avec aphonie inlcrniiltenle. Le malade parle avec un murmure kryngé, comme si le aoufOe lui manquait (Zicmssen).
Dans la paralysie complète, l'aphonie est absolue, la toux est sourde et voilée, et le malade est incapable de fuirc entendre un « hem » explosif.
Lu paralysie du musde aryténoldien [abducteur central de Uacketizie) se reconnaît au défaut de phonation de cette partie de la glotte [glotte mIereartiiiigiJifuse de quelques auteurs) qui se ininve en arrière de l'extrémilé antérieure des «pophyses vocales des cartilages aryténoïdes. La voix est altérée et son émission s'accompagne d'un courant expiraloire anormal, qui produit un son perceptible et qui rend le langage fatigant.
l^paralysie de lotis les /ikts qui proviennent du nerf récurrent, adduction et abduction, para- Iftie du rtcuTTtnf, est caractérisée par l'immabîlitë de la corde vocale en un point inlermédiaire entre la position de la phonation et celle de l'inspiration profonde, un peu en dedans de la position respiratoire. C'est la posi-
- DUGNOSTIC. (37
tion cadavérique de Ziemssen (Bg. 2)86). Cette situation a été souvent prise & tort pour celle de l'eitrâme abduction, ce qui a jeté une confusion nouvelle dans l'élude des paralysies laryngées, déjà assez compliquée. Dans la paralysie unilatérale, la corde vocale saine dépasse quelquefois la ligne de la situation de phonation, et les cartilages aryténoïde cl superaryténolde
Rg. Î186.
mort récammenL (Zi
s congénères du cAlé
se placent en avant de leui opposé {Ug. ^is-;).
La dysphonie existe dans la paralysie unilatérale, et l'aphonie dans la paralysie bilatérale. Le " manque de souffle phonatoire n (Ziemssen) est quelquefoisasseimarqué, pendant la parole, pour indiquer le caractère de la lésion, indé-
■tilages tiyténoIdM
(Zie,
pendammenl du laryngoscope. Cette forme de paralysie complète du récurrent semble (Semon) presque invariablement précédée de la paralysie des Blets abducteurs seulement, la corde vocale demeurant fixée dans l'attitude de la phonation, et ne revenant à la position cadavérique que quand les filets adducteurs se paralysent à leur tour. Cette phase initiale de la paralysie étant ordinairement unilatérale, u'atlire pas la
J. SOLIS-COHEN. — PLAIES ET MAiADIES DES VOIES AÉRIENNES.
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voix, et passe d'abord inaperçue, l'examen laryngoscopique étant rarement institué avant que l'altération de la voix ait été produite par la paralysie complète dans la position cadavérique. Semon prétend que si on examinait plus fréquemment au laryngoscope des sujets atteints de lésions nerveuses, on vérifierait l'exaetitude de son allégation.
L'inspection laryngoscopique révèle le caractère des paralysies du larynx, mais ne donne pas la clef des lésions qui les provoquent, alors mCme que ce sont des lésions purement myopathiques. Pour compléter le diagnostic, il est nécessaire d'interroger la constitution du malade, et de passer en revue toutes les causes qui, des centres nerveux à la périphérie, pourraient entraîner l'état paralytique en question. La paralysie d'une seule corde vocale met quelquefois à même de songer à l'existence d'un anévrysme de la crosse de l'aorte; et l'autopsie vérifie dans certains cas (i) ce diagnostic, même quand les symptômes physiques accoutumés ont manqué, comme dans les anévrysmes situés en arrière. 11 en est de même pour d'au-
tres affections. La paralysie du récurrent survenant chez des ouvriers habitués à soulever de lourds fardeaux, doit toujours faire songer à la possibilité d'un anévrysme. Chez d'autres sujets au contraire, elle peut être un signe précurseur du carcinome*
ProBostlo.
Le pronostic est subordonné à l'étiologie. Si la cause peut être amendée ou supprimée, la paralysie est curablcà moins que les nerfs ou les muscles n'aient subi une atteinte irréparable. C'est ainsi que le pronostic est défavorable dans la paralysie due à un carcinome de l'œsophage, une tumeur intrathoradque, un anévrysme de l'aorte, etc. Dans la paralysie d'origine centrale, le pronostic n'est a priori favorable que si la nature en est syphilitique. Il est beaucoup plus sévère dans l'empoisoonement de réconomie, diphthéridque ou toxique, quoique la guérison se produise habituellement, et souvent même sans traitement, dans les cas légers de paralysie diphthéritique.
Fig. 2188. — Exciuteur laryngien et collier (*).
(*) A, excitateur laryngien a mettant en communication Texcitateur avec le rbéophore d*une batterie ou d'une machine électromagnétique ; 6, extrémité d'une tige de fer communiquant avec a; c, rondelle métallique qui se trouve en contact avec le point 6 lorsque l'on presse sur le manche en ivoire cf, le courant passe par le fil de fer e (isolé par une couche de caoutchouc.) B, collier que Ton applique au malade ; g^ réopbore qui met en communication le collier et l'appareil produisant Télectricité.
Le pronostic des paralysies d'origine fonctionnelle et de celles qui succèdent à une inflammation récente, est extrêmement bénin; mais malgré tout, il est parfois démenti par les circonstances.
(1) Cohen, Am. Jowm, mtd. se, july 1888, p. 89.
Traitement.
Le traitement de la lésion primitive est le meilleur moyen de combattre la paralysie. Il échoue souvent, surtout quand il s'est produit des dégénérescences dans les muscles ou les nerfs paralysés. Dans la paralysie bilatérale des
APNÉE.
anco-aryténoldiens postérieurs, d'oanique, une trachéotomie propbylaca précéder tout traitement, pour metà l'abri de la suffocation soudaine, qnes cas exceptionnels seulement, on er cette opération importante. Si Ton ours, les traitements topiques, quels int, sont dangereux. La strychnine, te par les voies digesti?es, ou en infpodermique, est un médicament de ute valeur, dans la plupart des parayngées, surtout dans celles qui such diphthérie. On instituera le traiteciflque dans le cas de nature syphi- )l lorsque la paralysie est due à m d*un poison, on fera prendre un Quand le nerf et le muscle ont subi lodification organique, Télectrisation I muscle affecté ou de la portion la lidélle du trajet du nerf, donnera au I certiio temps un résultat favorable, ib immédiat, spécialement lorsqu'il M paralysie d'origine fonctionnelle, êm^ depuis plusieurs années. Le réent soudain de la voix impressionne I ignorants à l'égal d'un mystérieux de magie. Il parait indifférent que té soit de source galvanique ou faraickende s'est attaché à simplfBer le t électrique, et en a perfectionné les ehniques, en adaptant Tinterrupteur ro-cautère au manche de l'électrode
laryngienne, et en attachant, au moyen d'une boucle, l'électrode fixe, autour du cou (flg. 2188).
IMMOBlUSATIOlf DES G0EDE8 T0CALE8 PAR ACTION BUfCANIQUE.
Ce trouble peut être dû à une tuméfaction inflammatoire, à des adhérences inflammatoires, à une tumeur, un traumatisme, à la <licatrisation, à l'ankylose vraie ou fausse de l'articulation crico-aryténoldienne (1). La plupart de ces causes ont été étudiées. L'ankylose de V articulation ct'ico»arytotdienne est principalement co nsécuti ve à la périchondrite, à la syphilis, à la périchondrite de la fièvre typhoïde ; à l'occaeion, elle se rattache à une synovite arthritique. Dans un cas que j'ai observé, l'ankylose paraisiiait avoir pour cause l'inaction, entraînée par un fibrome d'une corde vocale.
Le diagnostic se fait au laryngoscope et peut quelquefois être confirmé par la palpation digitale. Lies images laryngoscopiques ressemblent tellement à celles de la paralysie que la distinction peut devenir difficile, si l'on ne prend en considération l'historique et les antécédents. L'asymétrie relative des cartilages, ou la tuméfaction, peut faire songer à Tankylbse.
