KNTRÉE DE L'AIR DANS LA POITRLNE. — TRAITEMENT

Celle-ci verse du liquide séreux d'inflammation, lequel se mélange au sang, puis ce mélange mis en présence deTair libre se décompose, il se forme du pus, et un véritable pyopneumothorax. La matité bien nette dans la partie déclive vient révéler la présence de cette masse liquide.

Si le pneumothorax est partiel, c'est-à-dire fimité par des adhérences, les phénomènes sont à peu de chose près les mêmes, mais ils se passent dans un champ limité. Il Tant par conséquent les chercher, sinon ils peuvent parfaitement s'échapper.

Comment se comporte Tépanchement gazeux?

€e1a varie beaucoup suivant l'état général du malade, et suivant l'abondance du liquide, sang ou sérosité, épanché dans la plèvre. Un épanchement gazeux faible est sans importance, il «e résorbe très rapidement. S'il peut se reformer ou s'entretenir par le fait d'une plaie du poumon, la résorption est plus tente, mais elle se fait. Deroarquay a pensé que l'air atmosphérique ainsi au contact de la plèvre subissait une décomposition par disparition rapide de i'oxygène* Ce gaz serait remplacé par de l'acide carbonique, qui môle à l'azote formerait un mélange plus facilement absorbable, lequel finirait par disparaître complètement. Nous avons TU que si la plaie de la plèvre ne se ferme pas, il se forme un emphysème sous-cutané rapidement généralisé. Nous n'insistons pas sur les altérations que peuvent subir les liquides épan- <;hé8, nous en parlerons plus tard, à propos de l'bémothorax.

Nous ne pensons pas, étant donné les signes énumérés plus haut, qu'il soit nécessaire de faire longuement le diagnostic. C'est une complication souvent peu facile à constater le premier jour, ce qui n'est pas du reste d'une grande importance. On peut avoir à la distinguer delà pleurésie et de la pneumonie qui ont parfois du souffle amphorique, mais jamais si fort que celui du pneumothorax, il en est de môme des yastes cavernes, qui ne se voient que dans la pbthisie très avancée. Du reste, cette question détaillée est bien plus du ressort de la palho- <logie interne que de la nôtre.

Pronostic.

Nous avons vu plus haut ce qu'il faut penser de la marche de raffectioii, nous devons ajouter qu'elle est d'autant plus grave que l'épanchement est plus abondant. 11 faut aussi tenir le plus grand compte de la facilité de la commu-

nication avec l'air extérieur. Si la communication se ferme rapidement, les choses peuvent bien aller, mais ^i elle persiste, l'inflammation et la putréfaction des liquides sont presque inévitables.

Traitement.

11 faut :

1® Fermer V ouverture par laquelle Voir peut pénétrer. — Il est bien évident que nous ne pouvonsrien sur la plaie pulmonaire, mais la nature a une tendance spontanée vers l'oblitération de la plaie viscérale, qui se bouche rapidement grâce à la formation d'un caillot. Il faut immédiatement fermer la plaie extérieure, soit avec du diachylon, de la baudruche ou du coton et du collodion. En môme temps, on'place un pansement bien antiseptique légèrement compressif;

2<* Évacuer l'air épanché. — Ce point de la thérapeutique est des plus discutés. 11 est certain que dans la plupart des cas, surtout si le poumon est blessé, celte évacuation est tout à fait inutile.

Les anciens chirurgiens reconnaissaient comme indication la distension extrême allant jusqu'à refouler le cœur et gôner les mouvements du diaphragme, c'était l'opinion de Dupuytren, de Bell, Hewson, Legouest (1). Ce dernier a proposé de mettre à demeure une canule pourvue d'une baudruche, pour faciliter la sortie de l'air, mais cet instrument peut facilement devenir la cause d'une inflammation. Il vaut bien mieux faire simplement des pondions avec l'aiguille capillaire d'un appareil aspirateur. Nous laissons de côté le procédé de Smith qui consiste à faire faire une large inspiration, suivie d'une expiration brusque en fermant la bouche et le nez, et ayant pour but de refouler de l'air dans le poumon malade en état de collapsus, parce que cet air ne pourrait que détruire le caillot qui commencerait à oblitérer la plaie pulmonaire. Il est bien entendu qu'on ne laissera pas de côté les remèdes généraux contre l'asphyxie: les révulsifs à la peau, aux jambes, la saignée, si le malade peut la supporter, l'opium, les injections de morphine.

3* Combattre les accidents. — Si la plaie est fermée de bonne heure, et que le poumon ne laisse pas pénélrer d'air dans la plèvre, on se trouve dans les conditions habituelles d'une pleurésie avec épanchement. C'est donc au trai-

(1) Leffoue^t, Traité de chirurgie Warmée^ 2^ éviitiou. Paris, 1872.

LE BEC. — MALADIES DU THORAX, PLÈVRES, POUMONS ET COEUR

tement ordinaire de la pleurésie qu'il faut recourir, en pensant à la possibilité de la thoracentèse et derempjème. 11 ne faut pas s*inquiéter outre mesure d'un épanchement même abondant. Souvent les vésicatoires en ont complètement raison, c'est une affaire de temps et de relèvement de la santé générale. Nous ne sommes donc pas porté à conseiller trop tôt la ponction évacuatrice, à moins d*une indication urgente. La nature peut faire elle-même les frais de la guérison, mais d'une autre manière; c'est par la formation d'un abcès par lequel l'épanchement se vide. Tantôt c'est la cicatrice qui s'ouvre, tantôt il se fait une autre perforation, en général dans la ligne axillaire, et quelquefois trop baut pour que la cavité pleunJe se vide complètement, surtout s'il n'y a pas trace d'enkystement. 11 se forme alors une fistule pleurale. Si au bout d'un certain temps il n'y a pas de tendance à la diminution de l'écoulement, si les symptômes généraux ne s'améliorent pas, il faut recourir à l'empyème, ou même à la résection d'une partie de la paroi costale (thoracoplastie), opération que nous décrirons après rempyème.

PSEUMO'PÉRICA RDK.

C'est une des complications les plus rares, et par conséquent des moins étudiées des plaies pénétrantes de poitrine. L*air peut être fourni soit par le poumon, soit par la plaie cutanée. 11 est des cas tout à fait extraordinaires dans lesquels l'air est venu de l'œsophage, le péricarde ayant été perforé par un corps étranger venu de cet organe.

Plusieurs signes mettent le chirurgien sur la voie d'une telle complication. Extérieurement, on peut voir des bulles d'air sortir par la plaie cutanée, en même temps que du sang, à des moments qui correspondent aux temps de la révolution cardiaque. En percutant, on entend une sonorité tympanique, au niveau delà région du péricarde, et si l'on fait asseoir le malade on trouve de la matité dans les parties déclives, s'il y a de Tépanchement.

C'est à l'auscultation que l'on trouve le signe le plus remarquable. C'est un bruissement particulier, un véritable clapotement SLppelé bruit de rouf de moulin par Morel- La vallée. Ce bruit mérite d'être étudié. On l'attribue à la collision des gaz et des liquides contenus dans une cavité limitée. Quelle est cette cavité? Morel- La vallée pensait que c'était le péricarde, et que ce bruit était un signe certain de la déchirure de cette

enveloppe. Tillaux pense* que l'épauchemeut siège plutôt dans une cavité artificielle formée dans le tissu cellulaire entre le sternum, le péricarde et la plèvre, et par conséquent que le péricarde peut être intact. D'autres l'ont attribué à des bruits extra-cardiaques, le choc cardiaque se faisant au voisinage d'un pneiunothorax limité. Quoi qu'il en soit, ce bruit a pour caractère de coïncider avec les mouvements du cœur.

Si nous nous en rapportons aux résultats donnés par la clinique et par l'expérimentation, voici les particularités qu'il présente, et comment on doit les interpréter. L'épanchement hydro-aérique est en avant du péricarde, si le bruit disparaît quand le sujet est assis, pour reparaître quand il est couché. 11 est au contraire intra-péricardique, quand le bruit s'entend dans la position assise et dans le décubitus. On peut expliquer ainsi ce dernier phénomène. Quand il existe un épanchement pneumo-péricardique, si le malade s'assied, le cœur se rapproche de la paroi thoracique et diminue la couche aéroliquide qui se trouve devant lui. En même temps les gaz tendent à gagner les parties les plus élevées, et le cœur ne bat plus dans un milieu gazeux, condition essentielle pour que le bruit de moulin s'entende.

Les troubles physiologiques qui résultent d'un épanchement gazeux simple ne durant pas en général très longtemps, et se calment vite. On constate les mêmes phénomènes que dans la péricardite simple. Ce n'est que dans les cas où les liquides épanchés ne peuvent pas trouver une issue au dehors, et où ils subissent un cer tain état de décomposition putride, et alors ils déterminent des accidents consécutifs. Us peuvent encore gêner uniquement par leur abondance. On voit donc qu'il ne faut pas se hâter de porter un pronostic par trop favorable, surtout s'il y a du liquide mêlé au fluide gazeux.

La première chose à faire est l'occlusion de la plaie extérieure, comme pour les plaies de la poitrine, puis ensuite mettre de la glace. Si le cœur parait trop gêné par la présence de l'épanchement, s'il y a des suffocations, des menaces de syncope, on est autorisé à donner issue soit en ouvrant la plaie, soit, mieux encore, en faisant une ponction aspiratrice. Nous verrons plus loin le traitement des épanchements sanguins.

EMPHYSÈMB DU MÉDIASTIN.

Cette autre complication est encore fort rare. 1* L'air peut venir d'une plaie de la trachée