OBSERVATION III

Laubry et Walser. —— Société médicale Hôp, 14 mars 1994. Un cas d’endocardite maligne greffée sur une lésion valvulaire chronique.

Signes d’endocardite primitive maligne : signes généraux graves, fièvre à 40°, phénomènes méningés, embolies de la rate et du membre inférieur gauche, hémoculture négative,

évolution en 17 jours.

Constatations anatomiques : endocardite greffée sur une lé: sion mitrale ancienne. Les valvules aortiques sont aussi. atteintes par la sclérose rhumatismale ‘antérieure.

Observation : \

M. le T.., âgé de 24 ans, entre à l'hôpital le ra janvier Il a été pris brusquement, 8 jours auparavant, d’une dou leur atroce dans l’hypochondre gauche, douleur irradiant vers la fosse iliaque du même côté et vers l’ombilic, d'une telle acuité que le'malade a perdu connaissance, Presque aussitôt

-des vomissements bilieux ont fait leur apparition, en même

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temps qu'une diarrhée profuse de couleur jaune ocre. Le malade est pris de frissons violents auxquels succède un abattement profond. La nuit se passe dans une insomnie persistante avec céphalée, dans un état de torpeur interrompue par quelques périodes d’agitation et de délire. La température est à 4o°. La douleur abdominale s’est muée en un endolorissement diffus.

Pendant les jours suivants, l’état général conserve la même gravité ; la. fièvre persiste élevée. Le malade est amené à l'hôpital 8 jours après le début des accidents. À ce moment, il présente l'aspect d’un grand infecté. La température est à 4o°2. L’adynamie est complète ; la prostration profonde, sans délire, sans agitation. Le visage légèrement cyanosé, est couvert de sueurs ; les lévrés sont fuligineuses, la langue sèche, la soif intense. L'anorexié est absolue.

Le maladé tousse et rejétte quelques crachats muco-purulents. Le pouls bien frappé bat à 108.

L'examen du ventre ne décèle aucune contracture locale ; l'abdomen est souple, ni ballonhé, ni rétracté ; la palpation superficielle est douloureuse, en particulier dans la fosse iliaque gauche. La palpation profonde ne réveille aucune douleur.

La rate est percutable sur une hauteur de 3 travers de doigt.

Le foie semble normal.

La diarrhée persiste abondante, faite de selles liquides de couleur jaune clair,

L'examen des poumons décèle à la base droite une zone submate au niveau de laquelle les vibrations vocales sont exagérées et quelques râles sous-crépitants sont perçus à la fin de l'inspiration.

Au cœur les bruits sonts nets, irréguliers, tumultueux, on entend à la pointe un souffle systolique vibrant, se propageant, dans l'aisselle. La tension est de 13-9 au Pachon.

L'interrogatoire révèle l'existence à l'âge de 15 ans, d'une

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crise de rhumatisme articulaire aigu, que n'avait été suivie d'aucun trouble fonctionnel,

Dès ce moment, la notion d’une cardiopathie mitrale d'origine rhumatismale retenait notre attention et faisait soUpÇçon-

le développement possible d’une endocardite infectieuse secondaire. 8

Nous pratiquons, néanmoins, un séro-diagnostic, qui est négatif et une hémoculture, qui reste stérile.

Le lendemain, l'examen permet de mettré en évidence une réaction méningée : raideur de la nuque, Kernig. La ponction lombaire retire un liquide clair, ne paraissant pas hypertendu, contenant 27 lymphocytes par millimètres cubes et 56 centigrammes d’albumine. La réaction du benjoin colloïdal est négative.

L'état général conserve la même gravité.

Le souffle mitral n’a pas varié. L'abdomen est moins douloureux. Le syndrome pulmonaire de la base droite s’atténue, puis disparaît. à

Le 4° jour apparaît un double souffle aortique. Le souffle systolique est rude. Le souffle diastolique, dont le maximum est à l’appendice xyphoïde, se propage le long du bord droit du sternum.

Une »° hémoculture reste négative.

Le 6° jour on trouve le membre inférieur gauche inerte, insensible et froid. Le malade a ressenti au cours de la nuit une douleur violente, ayant débuté au-dessus du genou et gagné le pied. La douleur s’est atténuée rapidement, Mais le membre est devenu lourd, puis complètement paralysé.

La palpation du creux poplité et de la région inguinale réveille une douleur très vive. Les battements de la pédieuse ont disparu à gauche ; ceux de la poplité ne sont pas modifiés. I existe à la face antéro-interne de la cuisse plusieurs taches purpuriques. Dès lors, l'état général s'aggrave très rapidement ; le malade, cyanosé, dyspnéique, couvert de sueurs,

tombe dans un coma profond qui se termine par la mort queljours après l'entrée à l'hôpital, dix-sept jours après le début des accidents.

A l'aulopsie : épanchement de liquide dans le péricarde.

Cœur de volume normal. Le ventricule gauche n’est pas.

dilaté : à l'ouverture de l'infundibulum aortique, on trouve les deux valvules sigmoïdes antérieures, épaissies et déformées par de petits nodules calcifiés qui intéressent le bord libre et le fond des nids sigmoïdiens. 11 s’agit des séquelles de l’endocardite rhumatismale añtérieure.

L'examen de l'orifice mitral montre les deux valves rétractées indurées et soudées entre elles.

Sur l'endocarde auriculaire et au milieu de l'insertion de la grande valve, se trouve une végétation, du volume d'une petite noix adhérente aux plans sous-jacents, de surface déchiquetée anfractueuse et ulcérée ; certaines parties sont molles et friables, d’autres dures crient sous le couteau. Un frottis décèle la présence de germes multiples, en particulier d’assez nombreux streptocoques.

Le poumon droit présente quelques adhérences à sa base ; celle-ci est congestionnée ; il n’y a pas d’infarctus. Le foie de volume normal, présente l'aspect du foie gralsseux.

La rate est volumineuse, de consistance ferme, d’aspect normal. |

Les artères mésentériques, disséquées ‘aussi loin que cela nous a été possible sont restées pc®méables,

L'examen du cerveau montre un aspect légèrement dépoli de la pie-mère, dont le réseau veineux est distendu. Il n’y a

pas de ramollissement, pas de foyer de suppuration.

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