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ne sont pas modifiés du fait de cette complication sep-

tique. Cependant, il n’est pas exceptionnel et nous en

rapportons ici un exemple, que des végétations de for-

mation récente s’interposent entre les orifices valvulai-

res. On constate alors des bruits de souffle variables qui

modifient les signes stéthoscopiques jusque-là perçus. L'endocardite maligne survient souvent chez des su-

jets jeunes à un moment où la lésion cardiaque initiale

est parfaitement compensée.

Dans d’autres circonstances, des accidents d’insuffisance cardiaque se sont déjà manifestés. On assiste à une modification secondaire de ces accidents. Jusque-là ils cédaient heureusement après un traitement par la digitaline ou l’ouabaïne. A la suite de la complication septique ils se réduisent mal, ou reparaissent très rapidement. Pour expliquer cette irréductibilité secondaire de l’asystolie, M. Lutembacher a montré qu'il fallait incriminer : l'imprégnation du myocarde par les toxines ; ainsi que les petits foyers de nécrose qui se développent dans ses parois. En outre, il faut tenir compte de Ja présence même des coagulations intracardiaques. Cellesci portent quelquefois obstacle à la circulation de retour

des veines caves ou pulmonaires et réalisent une stase

- mécanique : la thrombostase que le traitément toni-cardiaque ne peut modifier. &

Ajoutons que ce traitement, en redonnant aux systo-

les une énergie plus grande, favorise la projection des embolies dans les vaisseaux.

L’intercurrence d’une endocardite maligne est moins évidente lorsqu'elle survient tardivement à un moment

où l’asystolie est déjà difficilement réductible. « L'infection n’est alors qu'un épiphénomène qui modifie fort peu l'aspect et l’évolution des accidents primitifs. C’est l'invasion secondaire par des microbes, des cavités cardiaques irrémédiablement distendues ».

Les embolies sont une menace permanente au cours des endocardites malignes.

Dans les formes lentes elles sont peu septiques et dangereuses seulement par les accidents mécaniques qui résultent de l’oblitération artérielle.

Dans les formes subaiguës que nous étudions ici ces embolies renferment en abondance des germes microbiens.

À tout instant de petits amas leucocytaires sont lancés dans la circulation. « Cette embolihémie permanente explique pour une part l’état infectieux, les élévations thermiques ». Les embolies de plus grandes tailles donnent lieu aux infarctus.

Les infarètus de la rate sont fréquents. Ils se caractérisent par une douleur soudaine dans l’hypocondre gauche. La rate augmente de volume mesurant de 20 à 25 cm. sur 12 à 15 cm. La rate est parfois augmentée de volume sans infarctus macroscopiquement visible. La réaction inflammatoire autour de l'infarctus septique peut aboutir à la suppuration. d Dans une observation rapportée ici on constate une

matité étendue de l’espace de Trauve qui se continue sans délimitation avec la matité splénique au-dessous des côtes. Le malade se plaint de violentes douleurs dans

en DO. +

Lo

l’hypocondré gauche. L'état général ést mauvais, ie teint terreux. La température s'élève à 40°. Une ponction exploratrice. ramène un liquide purulent. L'examen montre des polynucléaires en cytolise et d'abondants streptocoques. ; à = On pratique une thoracotomie. Elle conduit par delà le diaphragme sur une poche enkystée de laquelle s’écou- -le un pus abondant. Malgré le drainage la température reste élevée. Le maladé meurt quelques jours plus tard. On découvre dans l'abdomen un vaste abcès sousphrénique dont les parois sont constituées par le foie, la

rate et le mésocôlon. {

Ce phlegmon communique directement avec la rate dont la suppuration est consécutive à un infarctus:

Le foie est souvent augmenté de volume, douloureux à la pression. Gette hépatomégalie correspond à une hépatite subaiguë avec dégénérescence plus ou moins étendue des cellules hépatiques. Les infarctus se révèlent par une douleur brusque dans l’hypocondre droit. Il existe parfois de l’albuminurie et nous savons qu’à l’autopsie on découvre assez souvent un gros rein blanc de néphrite subaiguë. Les embolies rénales indépendamment de douleurs vives dans la région lombaire se caractérisent parfois par une albuminurie massive accompagnée d’hématurie franche ou plutôt d’une coloration rougeâtre des urines. L'hémiplégie, l’aphasie sont fréquemment signalées parmi les accidents emboliques. |

Les embolies s'engagent dans les artères des membres et sont à l’origine de sphacèles plus ou moins étendus.

C'est plus particulièrement dans ces formes subaiguës | ‘que l'on observe des anévrysmes à évolution éxtraordinairement rapide. Dans une observation de M. Lutembacher le malade ressent une vive douleur dans les jambes, les téguments sont pâles, la partie inférieure du membre est refroidie. Les troubles se dissipent, mais il persiste une vive douleur. Quelques jours plus tard on constate dans le pli de l’aine un empâtement profond, bridé par l’arcade crurale, en quatre jours cet empâtement se transforme en tumeur arrondie pulsatile ; animéeé de mouvements d'expansion en quelques semaines cet anévrysme aigu de la fémorale prend un énorme volume. Dans la suite la tumeur est moins tendue, elle s'affaisse.

” Quelques jours plus tard le malade se plaint de violentes douleurs abdominales et succombe aux suites d’une hémorragie interne. ;

L’embolus qui s’est arrêté dans l'artère fémorale à propagé l'infection à ses parois formant un anévrÿsme. Secondairement l’embolie s’est complétée, oblitérant l'artère iliaque en avant de la tumeur, qui s’est affaissée.

En dernier lieu la paroi de l’iliaque lésée s’est rompue.

Dans l’observation de Soupault, Gulmann, Rouché et Gabriel, l’anévrysme se développe au-dessous du pli du coude sur le trajet de l’humérale, en un mois il atteint : Je volume d’une pomme et donne lieu à de violentes douleurs. L’intervention chirurgicale permet de réséquer la

tumeur. C’est un anévrysme sacciforme dont la paroi

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faible se déchire comme du papier mouillé. Nous avons vu que cette paroi était infiltrée par des polynucléaires en telle abondance que l’on peut parler de suppuration locale. Elle renferme des streptocoques..

Le cœur même n'échappe pas aux accidents emboliques. Comme l'a montré M. Lutembacher les embolies coronariennes donnent naissance à des papules purpuriques dans les tissus épicardiques. Leur rupture est à l'origine d’épanchements hémorragiques du périsarde. Ces mêmes embolies coronaires ont pour conséquence des anévrismes du cœur comme en témoigne un ané-. vrysme de l'oreillette gauche observé par cet auteur.

Les embolies issues du cœur droit sont chassées dans la circulation pulmonaire. Il n’est pas rare que l’infarctus septique soit à l’origine d’un foyer broncho-pneumonique.

Parmi les accidents cutanés de l’endocardite infectieuse il faut citer le purpura, les nodules d’Osler.

Pour Merklen et Wolf le purpura n’est pas sous la dépendance de petites embolies des capillaires de la peau. Il résulte des lésions mêmes des parois de ces capillaires. Ces auteurs, chez des endocarditiques purpuriques ont . provoqué artificiellement des semis de taches purpuriques par le lacet ou la ventouse. Le purpura serait une preuve d’endothéliite parcellaire.

La monocytose endothéliale serait le témoin de ces al- térations de l’endothélium capillaire. Olle Ottandler a observé au cours d’une endocardite une oblitération presque complète de la lumière des capillaires de l’oreil-

lette par endotheliite chez un sujet qui présentait de la monocytose suraiguë.

On sait que Siegmonod, Osler ont étudié des réactions histiomonocylaires dans le foie, la rate, à la suite d’infections expérimentales prolongées. Merklen et Wolf observent au cours d’une endocardite avec purpura au niveau des capillaires une hyperplasie et une prolifération. des cellules endothéliales. Leurs parois étaient toute en- tière envahie par le processus inflammatoire, La lumière était réduite à un petit pertuis. On ne constatait pas d'embolus.

Les nodules d’Osler ont été considérés comme des manifestations emboliques. Merklen et Wolf font remarquer que ces nodules se montrent par quatre où cinq et parfois symétriquement. Sur des coupes ces auteurs observent une inflammation periétale des capillaires, véritable endothéliite, bourgeonnante, papillomateuse comblant presque en totalité la lumière des vaisseaux.

Lian, Nicolau et Poincioux ont fait récemment une observation analogue.

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Diagnostic

Si la cardiopathie est méconnue, ou si l’on n'établit aucun lien entre l’état infectieux et cette cardiopathie préalable, toutes les confusions sont possibles avec les infections aiguës : fièvre typhoïde, état septique des voies -biliaires ou rénales, tuberculose, fièvre de Malte.

Cependant il existe une certaine discordance entre l'importance de la fièvre et la conservation d'un état général assez satisfaisant, avec appétit, langue humide.

Cette discordance s’observe il est vrai, dans la tuberculose et l'infection rhumatismale. La cardiopathie étant reconnue, il est certain que l’endocardite maligne n'est pas la seule cause d’un état fébrile intercurrent.

Les cardiaques comme les sujets sains sont à la merci d'une dothienenterie, d’une pneumonie, de la tuberculose ou de toute autre infection. Mais cette maladie s’identifie de par ses localisations habituelles, son expression clinique, et les recherches de laboratoire. Dans la prati- -que le diagnostic se circonscrit. Chez un cardiaque avéré, ancien rhumatisant qui présente un état fébrile prolongé sans signes de localisation pour l'expliquer il faut songer tout d’abord à une reprise de rhumatisme, en dehors même de toute manifestation articulaire. Le traitement

salicylé dans tous les cas doit être utilisé. S'il s’agit de rhumatisme l’état fébrile disparaît bientôt, à la condition que le traitement soit fait aux doses de 6 à 8 gr. chez l'adolescent ; le médicament étant donné non seulement le jour mais la nuit, au besoin on utilise les injections intra-veineuses de salicylate en solution diluée. IT peut advenir qu'une poussée de rhumatisme précède de peu la complication septique, ou s'intrique avec cette dernière. On observe au cours des cardiopathies des seplicémies sans complication endocarditique. M. Lutembacher à rapporté l'histoire d’une femme de 35 ans, syphilitique ayant une maladie de Hogdson avec énorme dilatation aortique. Cette malade reçoit la visite d’un parent hospi- talisé quelques jours plus tard pour érysipèle de la face. Elle-même présente soudain une température à 39° avec de grands frissons, des sueurs profuses. L'état infectieux -ne s'accompagne d'aucun signe nouveau, sauf une importante augmentation de volume de la rate. Une hémoculture permet d'obtenir en abondance des streptocoques. Tout semble légitimer le diagnostic d’endocardite maligne greffée sur une maladie de Hogdson. Cependant il ne survient aucune embolie. La mort survient au dixième jour. On découvre des lésions de néphroaortite syphilitique. La rate est volumineuse. Maïs on ne trouve aucune lésion qui permette de parler d’endocardite subaiguë. Aucune végétation sur l'aorte, pas de microabcès de ses parois. L'examen microscopique décèle dans tous organes des amas de streptocoques. Mais en aucun point les amas microbiens n’ont provoqué de réactions des tis-

sus voisins, pas d’afflux leucocytaires. C’est une véri-

table septicémie expérimentale. La constatation d'une fièvre sans symptômés de localisation chez un malade porteur d’une cardiopathie ne permet donc pas de porter en toute certitude le diagnostic d’endocardite maligne

secondaire. &

Traitement

Rien n'est plus décevant que le traitement des endocardites malignes chez les cardiaques.

Pour cette raison il importe de mettre ces malades autant qu'il est possible à l'abri de toute cause d'infection. On doit traiter aussitôt avec des précautions excessives toute infection banale : angine, rhinopharyngite, pyorrhée alvéolodentaire, furonculose, infection génitale.

Les substances les plus diverses ont. été. utilisées pour lutter contre l’état infectieux.

Les métaux colloïdaux d'argent, d’or ont été abandonnés à cause des réaction violentes qu’ils provoquent sans modifier l’évolution de la maladie.

Le mercure, le sulfate de cuivre ammonïacal sont restés sans action.

Les médicaments arsenicaux, la trypaflavine, le mercurochrome, le violet de gentiane ne semblent pas plus actifs. |

Thayer a rapporté une observation d’endocardite streptococcique guérie par injections intraveineuses de sulfate de magnésie à 3 % à la dose de 100 à 200 cc., ces injections ayant été complétées par l’autovaccination ef des injections de sérum antistreptacoccique polyvalent.

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Cependant la plupart des auteurs ont constaté l’inefficacité des sérums, vaccins, filtrats microbiens. D'ailleurs comme le fait remarquer M. Lutembacher en admettant que l’on parvienne à stériliser les végétations, celles-ci n’en subsistent pas moins. Fixées dans les cavités du cœur, elles servent d’amorce à de nouvelles coagulations

prêtes à se rompre. La menace d’embolie subsiste.

Observations