OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

« . Li Q . . Lou I. — Piqûre sans accidents graves; traitement par incision

et dans les premiers moments.

Je rencontrai un jour sur la grand’route un nègre de l’habitation la Rochetière ; il me dit qu’à un quart d’heure de là il avait été piqué par un moyen serpent (ce qui veut dire un serpent de 3 à 4 pieds). Il présentait à la face dorsale de la main droite, entre le pouce et l'indicateur, deux piqûres distantes l’une de l’autre d’une ligne environ ; entre ces deux piqüres l’épiderme était arraché; il y avait dans les parties voisines un commencement d’enflure, mais peu considérable. L'homme se plaignait d’un engourdissement dans le bras: il se faisait des frictions avec un citron; un peu de sang coulait des piqûres, aucun symptôme général. Il paraissait peu effrayé. Comme je n'avais sur moi que des lancettes, j'en enfonçai une assez profondément dans le trajet des piqûres, et je fis une incision de 4 lignes de profondeur. Le sang coula en abondance. Le nègre était tout mouillé, ayant été obligé de traverser plusieurs fois une rivière; je le fis entrer dans la petite habitation de M. Pory Papy qui était la plus voisine, et lui fis donner des vêtements secs et un verre de vin. Il regagna sa demeure, qui était à dix minutes de là. J’appris qu’il n’eut rien de plus pressé que defaire venir un panseur. Il eut des vomissements dans la soirée, suivis d’un tremblement nerveux; mais dès le lendemain matin il se trouvait si bien, qu'étant allé le visiter, il était retourné au travail.

Voilà un des cas les plus simples de la piqûre da serpent; heureusement les cas semblables sont aussi les plus fréquents. On voudra bien, je l’espère, me laisser la satisfaction de croire que les soins portés par moi à cet homme ont dû contribuer à sa guérison. La promptitude de ces soins, la profondeur des

incisions et l’écoulement du sang ont empêché l’absorption et favorisé la sortie du venin. Je me flatte donc que la survenance du panseur était superflue, quoiqu'il ait eu les honneurs de la guérison; peut-être même a-t-il blämé mon incision. Il serait en effet bien à souhaiter qu’on trouvât un moyen interne ou externe qui dispensât de la douleur que les incisions produisent et de la plaie qu’elles laissent et qui retarde la guéme médication, appliquée aux membres inférieurs, empêche la marche et le travail; mais parmi les nombreuses recettes que j’aie eu occasion d'examiner, il n’en est aucune qui m'ait offert ces avantages ; C’est pourquoi on fera bien, comme méthode générale, de scarifier et de cautériser tous les cas indistinctement jusqu'à nouvel ordre, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’on ait appris à distinguer les Cas qui, sans pansement, seraient graves d'avec ceux qui seraient légers. Il faut suivre cette règle plutôt que de s’exposer à perdre un blessé.

II. — Tuméfaction considérable de la partie piquée, guérie sans incision.

Négresse de l’habitation Beauregard, porteuse de bagasses, piquée à sept heures du matin en ramassant les cannes près du moulin. Pansement immédiat par un panseur nègre. Dans lés premiers moments il y a eu lypothimie, refroidissement, pas de vomissement. Je vois la malade trente-quatre heures après l'accident: tuméfaction très-considérable de tout le membre depuis les doigts jusqu’à l'épaule et à la partie voisine du thorax, molle, comme emphysémateuse, très-sensible au toucher, avec des taches violacées; pouls fréquent, serré; chaleur générale; soif; pas de céphalalgie; tendance au sommeil; le bras était entouré d’un cataplasme de racine d’envers (maranta arundinacea) pilée, mais sèche. La malade avait pris différentes sortes de tisanes. Malgré le gonflement considérable, et qui semblait faire craindre la formation d’un ph'egmon, la malade guérit sans accident. On m'avait appelé pour voir s’il y avait lieu de pratiquer des incisions; bien m’en prit de n’en pas faire, parce que, malgré la tuméfaction, je ne sentis point de fluctuation distincte. Je savais que des engorgements considérables pouvaient se résoudre sans abcès; mais c’est là un

point délicat qui exige de la part du médecin une grande surveillance, car si la suppuration une fois formée, on la laisse faire des progrès et s'étendre à l’intérieur au lieu de lui donner issue au dehors, il en résulte les plus graves désordres. Il importe donc de distinguer la sensation molle et renitente que donne la sorte d’emphysème gazeux dont le tissu‘cellulaire est le siége dans ce premier moment, d’avec la sensation que produit une fluctuation véritable, et qui indique que le pus est formé et réuni en foyer. C’est surtout dans ce dernier cas qu’il faut faire des incisions pour donner issue au pus. On peut, dans cette appréciation, s’aider de la considération du temps qui s’est écoulé depuis l'accident. M. Blot dit que la purulence s'établit alors très-promptement, et qu’ila trouvé du pus moins de quarante-huit heures après la piqûre. Quoi qu’il en soit, je crois que le précepte nègre de ne passe hâter de faire des incisions pour évacuer le pus, est assez raisonnable; mais Ce n’est pas avec connaissance des inconvénients que les panseurs agissent ainsi, c’est plutôt par la peur qu’ils ont des incisions et par l'ignorance de savoir les faire. Ce point de la thérapeutique de la piqûre du serpent est donc encore à recommander aux observateurs.

Les panseurs croient aussi que l’emploi des émollients favorise la suppuration ; ils préfèrent les cataplasmes d'herbes ou de racines pilées, mais appliquées sèches. Comment de pareils cataplasmes peuvent-ils agir! Nous avons dit page 121 que telle n’était pas l'opinion de Fontana. Quelques-uns font usage de frictions avec le tafia pur. Je ne serais pas éloigné d’essayer de ce moyen dans les premiers jours; je n’emploierais point le tañia pur, mais plutôt un mélange de deux parties de tafia pour une partie d’eau ; je ne frictionnerais point fortement, comme font les panseurs, je me contenterais de lotions ou d’une application de compresses trempées dans ce mélange. Peut-être serait-ce lé cas de saupoudrer le membre de poudres médicamenteuses, comme on a proposé de le faire contre l'érésipèle? Il est certain que la tendance des tissus à la purulence et à la gangrène indique les toniques et les résolutifs, Ceci est encore à soumettre à l'expérience. É

L'observation suivante est un exemple du danger qu'il y a de trop retarder les incisions

III. — Suppuration évidente au quatrième jour après la piqûre. — Foi du nègre dans le panseur.— Désordres consécutifs aux blessures mal soignées.— Triste réflexion sur la difficulté de faire un peu de bien.

Zadig, nègre de mon habitation, en coutelassant des halliers, le 25 septembre, fut piqué du serpent au poignet et pansé par un panseur qui ne put venir que deux heures après. Jusqu’alors le blessé était resté sans aucun soin. Je n'étais pas chez moi. Zadig eut des faiblesses, des vomissements, une vive douleur dans le membre et une enflure assez prompte. Quatre jours après, Zadig allant de mal en pire, le régisseur de l'habitation me fit appeler. Je trouvaile malade la face altérée, avec une fièvre vive, de la chaleur, de la soif, et le bras droit enflé depuis la main jusqu’à l'épaule. Ge bras était couvert d'herbes pilées et infusées dans le taña ; l’enflure était des plus considérables qu’on pût voir; la peau lisse, tendue, très-sensible, surtout surle dos de la main, vis-à-vis du poignet là où les crocs, disait-on, avaient porté. La fluctuation était des plus sensibles. On pouvait faire refluer le liquide d’un point à un autre. Je proposai à Zadig de pratiquer des incisions multipliées, afin de donner issue au dehors à la matière épanchée, et d'éviter son infiltration dans les muscles et dans l’articulation. Zadig me témoigna le désir de ne rien faire sans consulter sonpanseur, J’envoyai immédiatement querir celui-ci; je lui exposai le plus clairement que je pus le danger que courait Zadig, si le pus, au lieu de sortir, pénétrait à travers les chairs. 11 me laissa parler ; puis, lorsque je demandai son avis, il répondit sans sourciller qu’il savait un moyen de faire fondre les dépôts. « Tu sais, lui dis-je, un moyen de faire disparaître des dépôts comme celui-ci! —Oui.— Tu en es bien sûr ?—Oui. —Songe à ce que tu vas faire. — N'ayez pas peur.» Il était imperturbable. Alors, me tournant vers Zadig : «Tu as entendu, lui dis-je, tout ce que je t’ai dit; tu as bien compris tous les dangers que iu Cours si cet abcès n’est pas ouvert? — Oui, maître ; le panseur l’empêchera d'ouvrir; je ferai ce qu’il dira.» levant une telle foi il n’y avait qu’à se retirer honteux, confus et réfléchissant sur l’incroyable aveuglement de l'espèce humaine. Les choses ne se passèrent que trop comme je le craignais : il y eut phlegmon, décollement des muscles,

ouverture de l’articulation, carie des os, ankylose et déformation de la main, qui resta tout d’une pièce ankylosée, avec le poignet et les doigts ramassés les uns contre les autres. Un an après l’accident, Zadig n'était pas guéri. Un jour. en me montrant sa main : « Maître, me dit-il, le panseur est venu chercher son payement. — Et que demande-t-il pour cette belle affaire? — Un demi-doublon (43 fr. 20!) — Donne-lui plutôt cent coups de bâton, repris-je. — J'aime mieux cela, » dit-il, et là-dessus il s’en alla. Je ne sais s’il paya le panseur de la monnaie que je lui conseillais.

Gette observation, qui n’a que trop de pareilles, montre quels désordres peuvent succéder à la suppuration que détermine la piqûre des serpents aidée du pansement des panseurs.

Ge fut une grande mortification pour moi, car cela se passait chez moi. Moi qui, depuis quinze ans, me donnais tant de peine pour étudier les effets produits par cet accident et pour en propager le meilleur traitement !

IV.— Mort trente et une heures après la piqûre. — Altération du sang, — Une piqûre antécédente ne met point à l’abri des accidents que peuvent déterminer les piqûres suivantes. — État du membre trente et une heures après la piquüre,

Pally, Gapre de trente-cinq ans, très-robuste, passant sa vie à la chasse dans les bois, avait été déjà deux fois piqué du serpent et avait été très-bien guéri. Le 4 mai 1854, il fut de nouveau piqué dans les bois de la montagne Pelée, vers dix heures du matin, par un très-gros serpent. Il put regagner son logemen à Saint-Pierre, environ à deux ou trois lieues de là. il fit la route à pied, sa jambe étant nouée par une liane. Le panseur n’arriva qu’à deux heures (quatre heures après l'accident). Il ventousa la plaie avec de petites calebasses, fit prendre au blessé un mélange d’huile et de citron, et couvrit la plaie avec ce mélange ; il ne quitta pas le malade. Des vomissements, des sueurs froides et des syncopes se succédèrent. Il n’y eut pas d’expuition sanguine ni hémorrhagie d’aucune sorte; l'intelligence resta libre jusqu’à la fin, et le malade mourut le 5, à huit heures du soir (trente et une heures après

l'accident). Ces renseignements ont été obtenus par nous des personnes qui entouraient le malade. On mous permit d’en faire l’autopsie, dix-sept heures après la mort: roideur cadavérique, météorisme, membre inférieur droit très-tuméfié, depuis le cou-de-pied jusqu’à l’aine. A la partie postérieure et moyenne de la jambe gauche, on reconnaît deux incisions distantes l’une de l’autre de 10 lignes. On nous cit que ce sont les incisions faites par le panseur sur la piqûre. Ces incisions sont peu profondes et entament à peine la peau ; phlyetènes dans le creux du jarret ; la peau a conservé sur tout le membre son aspect naturel; au-dessous letissu cellulaire souscutané, depuis le talon jusqu’à la fesse, est le siége d’une tuméfaction considérable; incisé, il ne dégage point de gaz, n’offre point de pus, mais une infiltration séro-sanguinolenterne formant en aucun point de foyer, mais disséminée également dans les mailles du tissu et d'autant plus prononcée qu’on approche davantage du point des piqûres. Cetteinfiltration a lieu dans tout le contour du membre, mais elle est plus considérable aux parties postérieures. L'aponévrose jambière est partout intacte, excepté vis-à-vis du point des piqûres; là elle est pénétrée, le tissu musculaire sous-jacent est noir, infiltré de sérosité dans une aréole d’un pouce ou deux. On reconnaît donc que le croc a pénétré au-dessous de l’aponévrose. Les veines saphène et crurale, l’artère crurale, examinées avec soin dans toute leur étendue, ne présentent, ni à l’intérieur ni à l’extérieur, d’altération ; elles contiennent un sang noir et fluide, mais pas de caillot; les glandes de l’aine, rosées, sont légèrement tuméfiées, assez fermes ; cœur flasque, mou, avec des taches noires sous la membrane externe et large qui tapisse les ventricules de une à deux lignes. Ces taches sont de petites ecchymoses ; pas de sérosités dans le péricarde; infiltration séro-sanguinolente dans le tissu cellulaire qui entoure l'aorte et l’artèrepulmonaire à leur sortie du cœur; membrane interne des ventricules et de Paorte normale; membrane interne de l'artère pulmonaire etdes oreillettes violacée ; sang noir fluide offrant un caiïllot noir dans l'oreillette droite; plèvres sans serosité ; poumons crépitant sans aucune trace d’'hépatisation, mais remplis d’un sang noir offrant des marbrures noires sous la plèvre pulmonaire ; infiltration séreuse dans le tissu cellulaire des veines pulmonaires. Trachée artère et bronches violacées, contenant une

écume mousseuse. Foie marbré de taches presque noires; sa substance jaune est à peine distincté. Son tissu est friable comme celui d’un foie hypérémié; bile verdâtre, épaisse ; rate, volume ordinaire, assez consistant, offrant quelques taches sous la séreuse; reins rouges, sans altération; le cerveau n’a pas été examiné, non plus que les intestins. +

Cette observation, à peu près nulle sous le rapport des symptômes qui n’ont pas été vus par moi, montre les lésions anatomiques qui ont eu lieu trente et une heures après l’accident:; elle peut être rapprochée des deux observations citées (pages 98 et 109) ; les seules lésions notables qu’elle présente se trouvent dans l’état du sang et dans l’infiltration du tissu cellulaire.

Il faut remarquer l’état sain des veines et des glandes lymphatiques de l’aine, quoique ce soit par l’une ou l’autre de ces voies, si ce n’est par les deux, que le venin a dû passer dans la circulation. Les expériences de Fontana tendent à démontrer que, dans ces cas, c’est par le système veineux que l’absorption à lieu.

Quoique le sang fût très-fluide partout, il y avait un caillot dans l'oreillette droite.

On dit que cet homme avait été antérieurement deux fois piqué du serpent, qu’il en était guéri, ce qui ne l’empêcha pas cette dernière fois de succomber. Ce n’est pas le seul exemple de piqûres antécédentes ne mettant point à l'abri des accidents graves qui peuvent résulter de piqûres subséquentes. M. Arthur Cazeneuve m'a parlé d’un nègre piqué dix-huit fois et qui mourut à la dernière. Ces faits sont suffisants pour réfuter l'opinion qu’une première piqûre préserve des effets d’une seconde; c’est confondre l’action des venins avec celle des virus. Un des caractères des virus est d'imprimer à l’économie animale qui en est imprégnée une modification qui la rend réfractaire à l'introduction de nouvelles doses. Il n’en est pas de même des venins: malgré l’analogie qui existe entre ces deux modifications toxiques, leur élaboration morbide est bien différente. Ce n’est pas ici le lieu de rappeler ces différences, elles sont indiquées dans tous les traités de pathologie.

Le pansement tardif, dans ce cas, n’a pas dû être sans influence sur l'issue funeste de la maladie.

V.— Amputation de la jambe treize jours après une piqûre de serpent. — Hémorrhagie capillaire cinq jours après l’amputation.— Ligature de la crurale.— Mort.— Altérations anatomiques au treizième jour après une piqüre.

Jeune nègre, vingt-deux ans, robuste, piqué sur l'habitation Decasse, le 20 avril 1854, et pansé par un panseur deux heures après. Le 4 mai suivant, à quinze jours de là, il est apporté à l’hôpital de Saint-Pierre. Gangrène de toute la peau qui recouvre la partie antérieure de la jambe droite, depuis le pied jusque près du genou; extrémité inférieure du tibia à nu, articulation tibio-tarsienne ouverte; muscles noirs disséqués en lambeaux; écoulement de sang noir très-fluide à jet continu, aux moindres mouvements; diarrhée colliquative depuis plusieurs jours; faiblesse, amaigrissement, chaleur, pouls fréquent et serré, empâtement du tissu cellulaire dans le creux du jarret et à la partie postérieure de la cuisse jusqu’à moitié du membre. Cependant comme la peau de ces dernières parties est saine, je me décide à pratiquer l’amputation dans l'articulation fémoro-tibiale, suivant le procédé de Brasdor. Cette opération fut faitesans aucune particularité notable; la plaie fut réunie par première insertion avec des points de suture.

Le malade était d’une faiblesse extrême: la fièvre et la diarrhée persistèrent au même degré. Le 6, premier pansement, plaie sèche, pas de suppuration; les lèvres de cette plaie parraissent bien réunies; fréquence du pouls, soif, diarrhée de huit ‘à dix selles, agitation { bouillons, opium un grain). Le 7, à ces symptômes se joint une hémorrhagie par la plaie, sérum de sang clair, caillot rouge. Plutôt que d'ouvrir la plaie au cinquième jour après l’amputation, je pratiquai la ligature de la crurale au pli de l’aine, ce quise fit sans difficulté. L’hémorrhagie fut arrêtée; maisle malade étaitsi faible qu’il succomba le même jour, à trois heures du matin, quinze heures après la ligature de la crurale.

Autopsie douze heures après la mort: roideur cadavérique, plaie noirâtre; les ligatures n’ont pas cédé; i’hémorrhagie paraît être venue des capillaires; caillot au centre de la plaie; la peau adhère sur les condyles par une exsudation blanchâtre; les veines saphène et crurale et l'artère crurale n’offrent aucunc trace d’inflammation ; l’artère a été liée près de l’orifice

de la crurale profonde à deux lignes en dessous; on trouve en ce point un petit caillot filiforme sansadhérence avec les parois. Le calibre de la veine saphène est rétréci au milieu de la cuisse; les glandes inguinales, triples de leur volume ordinaire, sont dures et blanchâtres; le tissu cellulaire sous-cutané, à la partie postérieure de la cuisse, est le siége d’uneinfiltration de sang noir jusque près l’attache du grand fessier. Les poumons sont pâles sans hépatisation et sans engouement notable; le cœur contient des caillots remarquables par leur fermeté, on les retire des oreillettes comme d’un moule; le tissu du cœur offre sa consistance et son aspect naturels; point de sérosité dans les plèvres ni dansle péricarde; aorte normale; foie pâle, jaune ferme ;bile jaune, assez épaisse, en petite quantité; rate et reins, état normal; la membrane muqueuse de lintestin et de l'estomac est pâle, exsangue dans toute son étendue et de bonne consistance; celle du gros intestin est luisante, pâle et ramollie; les glandes mésentriques sont quedruples de leur volume ordinaire, dures et blanches; la vessie contient beaucoup d'urine.

Ainsi l’hémorrhagie eut lieu dix-huit jours après la piqûre et trois jours après l’amputation que nous avions été obligé de pratiquer, par suite des désordres occasionnés par le phlegmon. J’ai eu rarement des hémorrhagies après les grandes opérations faites par moi, et tout m’autorise à penser que dans ce cas, la sortie du sang fut le résultat de son altération et se fit par les capillaires. Les ligatures placées sur les gros vaisseaux furent trouvées intactes après la mort, et pendant la vie le sang coulait en nappe et non par jets; il était d’une fluidité extrême et d’une grande pâleur. Des cas pareils doivent rendre très-circonspect sur l'opportunité des amputations à la suite de la piqûre du Fer de lance; il est connu que l’altération du sang dispose aux hémorrhagies. Mais à quelle époque. le venin ayant épuisé son action sur le sarg et celuici ayant recouvré sa plasticité normale, devient-il possible de pratiquer les amputations sans danger des hémorrhagies ? On voit dans le cas présent ce danger au treizième jour après la piqûre. Il est vrai qu’il faut tenir compte de la grande perte de sang déjà soufferte par le malade avant et au moment qu’il fut opéré, perte de sang qui devait ajouter aux effets de son altération en augmentant sa fluidité. Ce sera

donc un point toujours fort délicat que de fixer le moment propice pour faire de semblables amputations. Celle-ci fut pratiquée d’urgence ; nous n’étions pas libre d'attendre ; le sang coulait par jets continus du milieu des tissus affreusement désorganisés et où il n’était pas possible d'aller chercher la source d’où il sortait. Cependant le mauvais résultat de l’opération nous fait penser que, même dans un cas pareil, il serait préférable d'essayer d’une sorte d’embaumement du membre gangrené, à l’aide du quinquina et de poudres hémostatiques. On s’efforcerait de gagner du temps, et d'attendre que le sang ait repris sa consistance normale. Peut-être aussi conviendrait-il, dans ces cas, d'opérer le retranchement des parties, ainsi que le faisaient les anciens, par le cautère actuel ou par l’application répétée des caustiques, qui favoriseraient la formation des caillots obturateurs et redonneraient en même temps de la tonicité aux tissus. Cette pratique, dans ces dernier temps, a été remiseen honneur par M. le docteur Manoury, de Chartres. (Voir Union médicale, 1857.)

Excepté l’infiltration du tissu cellulaire de la partie postérieure de la cuisse, toutes les autres lésions trouvées après la mort se rapportaient plus encore à la perte du sang qu’à son altération. Les tissus des organes étaient plus pâles que nous ne les avons trouvés après les cas de piqûre des serpents où là mort avait eu lieu sans hémorrhagie.

L'état d'infiltration du tissu cellulaire des lèvres de la plaie de l’opération n’avait pas empêché leur réunion.

1! faut remarquer le caillot jaune, volumineux, très-résistant, qui emplissait les cavités du cœur. C’est ce qui se rencontre souvent après les grandes hémorrhagies.

VI.— Amputation au neuvième jour après une piqüre.— Hémorrhagie capillaire par la surface de la plaie; altération du sang. — Tétanos. — Mort.

Homme de vingt-huit ans, piqué par un serpent à l’Ajoupa- Bouillon, le 4 septembre 1854. Ne reçoit aucun secours. Destruction de la peau de toute la jambe, muscles à nu; vaste suppuration, fièvre, soif, diarrhée; face hypocratique. Il est porté à l’hôpital le 13 suivant dans cet état. Je me décide

à pratiquer, le jour même, l’amputation de la cuisse. Le sang était très-fluide. Jusqu’au 45 le malade paraît bienaller. Cejour, une hémorrhagie transperce l’appareil du pansement. Je mets la plaie à nu et je panse avec l’eau de Brocchieri. L'hémorrhagie s’arrête, mais la réunion de la plaie n’a pas lieu; elle est béante, les Chairs sont retractées et l’os fait saillie. Fièvre, agitation. Le 18, serrement de la mâchoire (10 grains d'extrait gommeux d’opium en vingt-quatre heures). Le tétanos marche lentement ; léger opistothonos. Le 27, le malade avait pris 465 grains d’opium sans amélioration et sans autre accident qu'un peü de somnolence. Mort le 30. L’autopsie n’a pas été faite, l'accident datait de près d’un mois. Le malade ayant eu un vaste phegmon, une hémorrhagie, le tétanos, et ayant subi l’'amputation de la cuisse, il n’est pas probable qu’il eût été possible de distinguer celles des lésions qui auraient dû être rapportées à la piqûre du serpent d'avec celles qui appartenaient aux autres causes qui avaient concouru à produire la mort.

Ce casde tétanos, à la suite dela piqûre du serpent, peut être opposé à l’opinion de ceux qui ont pensé que le curare, que l’on croit en grande partie composé du venin des serpents à sonnettes, pourrait être un remède contre le tétanos, parce que le curare détruit l’irritabilité musculaire.

Quoique le tétanos passe pour être très-fréquent dans les pays intertropicaux, Ce fait et deux autressont les trois seuls cas que j'aie eu occasion d’observer à la suite d'un très-grand nombre des plus graves opérations de la chirurgie pratiquées par moi. Ilest vrai qu’à la suite de ces opérations, lesplus grandes précautions étaient gardées. J’ai vu au contraire assez souvent le tétanos à la suite de blessures légères qui avaient été négligées ou mal soignées. Le mois de septembre passe à la Martinique pour être le plus propice au tétanos.

Notez aussi l’hémorrhagie survenue au onzième jour de la piqûre et au deuxième après l’amputation. Alors le peroxyde de fer n’était pas connu Comme hémostatique. Je crois qu'il y aurait avantage à s’en servir dans des cas pareils.