IV

. L’impétigo streptococcique s’observe tantôt à l’état sporadique, tantôt à l’état épidémique dans les écoles, et souvent sous une apparence uniforme avec une localisation unique : perlèche ; quelquefois avec des caractères particuliers de gravité : impétigos bulleux. Ce sont ces cas spéciaux qui avaient été décrits sous le nom impétigo contagiosa par T. Fox, bien que tous les impétigos streptococciques soient contagieux et bulleux. Mais dans ces cas plus sérieux et plus accusés, le caractère contagieux et familial de ces lésions est plus flagrant, de même que leurs caractères objectifs sont plus tranchés.

Les lésions de l’impétigo diffèrent donc un peu de caractère suivant la virulence des cas que l’on examine, mais les lésions streptococciques cutanées diffèrent surtout d’aspect suivant leurs localisations : à l’œil, dans les narines, sur la peau du visage, ou sous Fépiderme corné épais delà main, ou autour de l’ongle; et les modifications subies par la lésion sont dictées par la structure anatomique du lieu où elle siège.

On comprend pour des raisons analogues la chronicité plus grande des lésions intertrigineuses à cause des conditions de chaleur et de moiteur des plis et de la difficulté plus grande de leur désinfection.

DE LA. STHEPTOGOGCIE GUTANEE

YI

Les cas où le streptocoque joue le rôle d’infection seconde sont fréquents aussi : impétigo phtiriasique ou pédiculaire, impétigo scabieux. L’impétigo streptococcique est fréquent chez les eczémateux, mais il est difficile d’y faire la part du streptocoque et celle de la lésion initiale.

Inversement, les lésions streptococciques sont toujours infectées secondairement par le staphylocoque qui vient surajouter ses lésions propres aux lésions streptococciques et y mélanger des folliculites, de la furonculose, etc.

Traitement

Je ne puis indiquer ici que les règles générales du traitement des streptococcies cutanées et mentionner seulement leurs topiques les plus ordinairement heureux.

Contre toutes les lésions de surface plane, l’eau d’Alihour est le médicament de choix. Il y en a plusieurs formules ; celle qu’il faut utiliser est la suivante :

Eau distillée . 5oo grammes.

Alcool camphré . lo —

Sulfate de zinc . 3 —

— - de cuivre ... ... ^ —

(filtrer).

Avec ce liquide, on nettoie toutes les croûtes et

PYODERMITES

on fait trois ou quatre badigeons par jour. Entre chacun, on recouvre les lésions d’une pommade simple :

Oxyde de zinc . 3 grammes.

Vaseline . 3o —

La conjonctivite phlycténulaire se traite par des instillations répétées de collyre à la pierre divine :

Eau distillée . loo grammes.

Pierre divine .

qui n’est qu’une eau d’Alibour très diluée.

Ldmpétigo du corps, la tourniole, les bulles des épidermes cornés épais se traitent de même que l’impétigo du visage, par l’eau d’Alibour, mais il est nécessaire de réséquer aux ciseaux les épidermes cornés phlycténisés quand ils sont épais. Ainsi dans la tourniole, et l’enfant gardera le plus longtemps possible son doigt trempé dans un coquetier rempli d’eau d’Alibour.

Les infections streptococciques des plis demandent un traitementun peu différent, car If’expérience montre dans ces cas la supériorité des badigeons rigoureux d’alcool faiblement iodé.

Pour la perlèche, Tintertrigo rétro-auriculaire, l’impétigo des narines, la formule suivante suffira :

Alcool à So*^ . 120 grammes.

Teinture d’iode . 5 —

On en choisira une plus forte pour l’intertrigo des grands plis :

100 grammes.

Alcool à 8o®, , Teinture d’iode

PÉDICULOSE ET IMPETIGO

Ces badigeons sont renouvelés deux fois le jour, et Idntertrigo est pansé dans l’intervalle avec Ja pommade à l’oxyde de zinc au dixième.

Quant au rupia ou ecthyma, les bains généraux quotidiens, une bonne hygiène et du repos sont nécessaires ; les pansements locaux comprennent de fréquents lavages à l’eau d’Alibour et l’application dans leur intervalle de la pommade cicatrisante au sous-carbonate de fer :

Sous-carbonate de fer . i gramme.

Vaseline . 4o —

Par l’emploi de ces moyens, il est exceptionnel de ne pas avoir raison des infections streptococciques de l’épiderme, quels que soient leur ténacité et leur nombre. Dans les cas les plus ordinaires, deux semaines y doivent suffire.

Traitement de la pédiculose compliquée d’impétigo.

La solution des menus problèmes que la pratique présente journellement au médecin est trop rarement envisagée par lesjournaux spéciaux toujours remplis par la relation de cas rares et exceptionnels. Voici un fait très banal qu’on rencontre quotidiennement dans les consultations hospitalières et les cliniques.

Un enfant et très souvent une jeune iille est amenée qui présente la tête dans le plus piteux état. Le cuir chevelu et les cheveux sont couverts de croûtes d’impétigo, de poux et de lentes. Gomment nettoyer et guérir tout cela dans le plus bref délai ?

PYODERMITES

Cette association des poux et de l’impétigo est si fréquente qu’on peut presque dire qu’il n’y a pas d’impétigo du cuir chevelu, au moins chez l’enfant, sans pédiculose.

Devant de tels cas, le médecin est souvent incertain de la conduite qu’il doit tenir. Commencera-t-il par traiter l’impétigo par l’eau d’Alibour ou le sousacétate de plomb et les pommades à l’oxyde de zinc ? Mais alors il relègue au second plan le traitement du parasitisme. Et la prompte disparition de celui-ci peut importer beaucoup, par exemple, dans une famille de plusieurs enfants où rentre un enfant pouilleux revenant de la campagne. Si, au contraire, on traite le parasitisme d’abord, toutes les lotions antiseptiques seront extrêmement douloureuses sur cette peau croùteuse et exulcérée même sans qu’il y ait impétigo vrai, si l’on peut voir sur le cuir chevelu des centaines de petites effractions cutanées signalées chacune par une croùtelle. Si l’on conseille des lotions dissolvantes des lentes comme les alcools acétiques

Liqueur d’HofFmanii . i5o grammes.

Acide acétique cristallisé . Sq —

la douleur produite sera intense, le lendemain tous les ganglions déjà gros, durs et douloureux la veille, auront doublé de volume. Et un traitement si pénible est difficile à appliquer à l’enfant, à cause même de la douleur qu’il provoque.

J'ai vu raser des chevelures de jeunes filles de quinze et dix-huit ans, et traiter Timpétigo après. Mais c’est faire trop bon marché d’une chevelure de femme. Pendant des mois, ses cheveux courts la

PÉDICULOSE ET IMPETIGO 3 17

rendront ridicule et suspecte à ceux qui voudraient l’employer.

Tous les degrés peuvent exister entre le cuir chevelu pouilleux mais sain et le cuir chevelu couvert d’impétigo pédiculaire. Et, suivant les cas, le traitement sera variable. Prenons le plus difficile, lorsque Pimpétigo est intense et que la nuque au moins présente de larges placards croûteux et exulcérés.

De la vaseline suffira. On en appliquera une forte couche, 40 ou 00 grammes en une seule application. Après douze ou vingt-quatre heures on essuiera les chev^eux et la peau à Pouate hydrophile. Lorsqu on procédera à ce nettoyage, c est par centaines qu on trouvera les parasites morts flottant sur la vaseline. C’est que la vaseline comme les essences, les benzines, a pénétré par capillarité dans tout le système trachéen des parasites qu’elle a touchés. En même temps, les croûtes d’impétigo ont pris la consistance d’une pâte molle. Avec un peigne fin, garni d ouate entie ses dents, on nettoiera vaseline et croûtes en faisant filer

celles-ci le long des cheveux.

Une seule application, ou deux au plus, de vaseline pure auront ainsi raison de ce qtPon n’aurait su

comment traiter autrement.

Supposons le cas moins difficile ! 11 y a tout autant de lentes et de parasites, mais il y a beaucoup moins de croûtes. On prescrira une vaseline mélangée de xylol pur (diméthylbenzine) à raison de I à 111 gouttes par gramme

Vaseline pure . 50 grammes.

Xylol pur . gouttes.

L’effet parasiticide sera complet d’un seul coup et

PYODERMITES

Fimpétigo n’aura pas souffert. On nettoiera le lende- ' main, à l’ouate hydrophile humide de liqueur d’Hoffmann pure, ou additionnée d’un quart ou d’un tiers d’eau.

S’il reste des points d’impétigo encore actifs, on les a vite éteints avec une pommade au sous-acétate de plomb :

Sous-acétate de plomb . i gramme.

Vaseline . 3o —

OU à l’oxyde de zinc

Oxyde de zinc Vaseline. . .

nettoyée de même chaque lendemain.

S’il reste des lentes qu’on peut supposer vivantes, on les dissout et on les décolle des cheveux avec une ouate hydrophile imprégnée de liqueur d’Hoffmann acétique dont la formule a été donnée tout à Flmure.^ , Les lentes décollées, à demi dissoutes, seront enlevées au peigne fin. Et celles qui demeureront seront stérilisées sur place. Avec ces simples méthodes, la guérison d'un cuir chevelu couvert de croûtes et de parasites aura demandé, en quelques jours, quelques heures et, s’il s’agit d’une jeune fille, sans qu’on ait exigé d’elle le sacrifice pénible et inutile de sa chevelure.

3 grammes 3o —

Diagnostic clinique différentiel de l’impétigo et du favus du cuir chevelu.

Toutes les fois qu’un cas d’impétigo ou un cas de favus du cuir chevelu se présente à notre examen, je

DIAGNOSTIC DE L IMPETIGO ET DU FAAUS

j pose aux médecins qui m’entourent la question du diagnostic, et les opinions se^krtagent toujours, les uns tiennent pour l’impétigo, les autres pour le favus. C’est donc que ces deux affections, si difféj rentes de nature et de traitement, présentent quelquefois de véritables ressemblances en leurs signes obj ectifs. Il n’est donc pas inutile de revenir une fois de plus sur leurs symptômes différentiels.

D’abord, quand vous doutez entre ces deux affections, posez toujours aux parents une première question : « Depuis combien de temps cette lésion existe-t-elle ? » Presque toujours la réponse est décisive. « Il y a trois semaines. >) C’est un impétigo. « Il y a deux ans. » C’est un favus. L’impétigo est affection passagère, le favus est une affection chronique in situ.

En général faites attention à l’évolution d’une dermatose autant et plus qu’à ses symptômes objectifs. Beaucoup ont des ressemblances extérieures alors que leur évolution suffît à les différencier.

Donc l’impétigo est passager, le favus durable, mais que de dissemblances aussi dans la physionomie de leurs lésions quand on sait bien les regarder. D’abord toutes deux, il est vrai, sont ou semblent croûteuses, mais la croûte de l’impétigo est superposée à la peau, eJleÇa dépa^sse, elle est posée à sa surface comme un sceau de cire sur une lettre. L’espèce de croûte que constituent les godets faviques est enchâssée dans la peau et sertie par elle. Quand on enlève une croûte d’impétigo, au dessous d’elle la peau n’est pas entaillée ni creusée, elle est de plain-pied avec la peau voisine. Tandis que si l’on cherche à enlever un agglomérat favique, on ne l’en-

PYODERMITES

lève que par morcellement, et Ton s’aperçoit que la croûte est moulée sur des anfractuosités irrégulières de la peau, qui est dénivelée.

La croûte de l’impétigo est molle et cireuse, celle du favus est comme une argile un peu grasse, desséchée. La croûte de l’impétigo est jaune doré, la croûte du favus, qui n’est pas une vraie croûte, mais un agglomérat cryptogamique, est d’un jaune mat pâle. Lorsque vous laissez tomber une goutte d’alcool sur la croûte de l’impétigo, elle ne change pas de couleur. La même goutte sur de la poussière de godet favique lui donne une couleur jaune d’or.

Au cuir chevelu il faut penser aussi aux caractères différents fournis par le cheveu dans les deux affections. Dans l’impétigo, le cheveu peut être collé à la croûte ou couché sur elle, mais il garde sa teinte ; tandis que les cheveux sortant d’une croûte favique sont d’un gris terreux ou cendreux, très différent de la couleur des cheveux sains de la même tête.

Beaucoup de caractères de la peau elle-même sont à mentionner. La croûte de l’impétigo recouvre une peau lisse à laquelle il ne manque que son épiderme corné. On dirait une brûlure, ou la peau telle qu’on la voit sous la phlyctène d’un vésicatoire ; au contraire, la peau sous l’agglomérat de godets faviques est labourée, inégale, raboteuse, cruentée et comme ulcérée.

Enfin jamais l’impétigo ne s’accompagne de cicatrices, tandis qu’un vieux favus s’en accompagne toujours. Les cicatrices du favus sont d’abord très petites, très nombreuses. Entre elles sortent des cheveux par bouquets. Et ces bouquets"de cheveux disparaî-

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES IMPETIGINEUSES 32 1

tront à leur tour pour faire une cicatrice plus grande. Rien de cela dans l’impétigo.

Avec tous ses symptômes un bon clinicien ne peut ( guere conserver un doute, meme dans des conditions ; exceptionnellement dilTiciles. 11 doit même faire son diagnostic à l’œil nu, sans microscope. Mais il sera sage de le vérifier après coup par le microscope, qui donne non plus une série de présomptions, mais des certitudes.

Diagnostic des syphilides impétigineuses de la face

chez l’homme adulte.

Un malade, homme, adulte, se présente à notre consultation avec des croûtes dans la barbe et la moustache. Ces croûtes irrégulièrement disséminées, au nombre d’une douzaine, sont régulièrement rondes, plates, et d’une couleur jaune cireuse.

Et la première idée qui vient au dermatologiste, si un cas semblable ne l’a pas averti de l’erreur possible, c’est qu’il se trouve en face d’un impétigo contagieux (streptococcique) chez l’adulte. Les croûtes sont impétigineuses, en effet, d’un beau jaune doré, elles ont une forme exactement ronde, et font un relief sur la peau à la façon d’un sceau de cire. Leur dissémination irrégulière, leur nombre variable mais toujours restreint, l’absence de suppuration folliculaire qui élimine le sycosis et l’impétigo folliculaire de Bockhart, tout, en somme, dirige le médecin vers la conclusion : Impétigo contagieux streptococcique. Et ce diagnostic est une erreur.

PYODERMITES

Examinons mieux les lésions et, maintenant que nous savons en quoi elles ressemblent à de l’impétigo vrai, cherchons par quoi elles en diffèrent.

croûtes sont plates et comme parcheminées, tandis que les croûtes de l’impétigo sont rocheuses, épaisses. Les croûtes de l’impétigo ont très souvent aussi un bourrelet circulaire marquant l’accroissement périphérique de la lésion. Ici rien de pareil. La surface de la croûte est presque lisse et toujours sans bourrelet circulaire plus épais qu’elle. Enlevez cette croûte, elle n’est pas résineuse et cassante, mais résistante comme un papier épais et elle tient à la peau, tous caractères étrangers aux croûtes de l’impétigo. Elle découvre, il est vrai, une surface exulcérée, comme dans l’impétigo, mais cette surface est très peu humide, pas du tout suintante, comme la lésion de l’impétigo l’est toujours.

Enfin, la lésion de l’impétigo est plane, celle-ci est notablement papuleuse, elle est saillante. Devant ces caractères un peu étranges, le diagnostic du premier coup d’œil devient avec raison plus hésitant.

L’impétigo streptococcique est une maladie de l’enfance, c’est peu une maladie de l’adulte , chez l’adulte, on ne la rencontre guère que si le patient a dans sa famille même une épidémie d’impétigo. Tous ses enfants en seraient atteints avant lui. Ici rien de tout cela.

Examinons mieux notre malade : ses commissures labiales, sa langue, sa gorge, la surface de son corps, ses ganglions, la verge, et aussitôt tout s’éclaire. Il y a des plaques commissurales ou linguales, on en trouve bordant le voile du palais. Il serait étonnant qu’on ne trouvât pas, sur le corps, des syphilides papu-

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES IMPETIGINEUSES 323

I leuses en grand nombre. En tout cas, la pléiade i inguinale ne manquera pas, et le commémoratif de rulcération primitive, dont l’induration peut être encore perceptible.

11 ne s’agit pas d’impétigo simple, il s’agit de syphilides papuleuses, ayant pris un aspect pseudoimpétigineux, ce sont de véritables plaques muqueuses cutanées croûteuses.

Et cependant, il faut le répéter, la ressemblance de ces syphilides impétigineuses de la face avec les lésions de l’impétigo banal est extrême.

Tous les vieux dermatologistes se rappelleront qu’au début de leur carrière ils ont, une fois au moins, commis cette erreur. C’est une erreur qu’on évite aisément, mais surtout quand on l’a commise une fois. Il devrait être suffisant cependant qu’on la mentionnât pour permettre de l’éviter. Pour cela, il suffit au médecin de garder dans sa mémoire cette ■ simple formule : Quand vous rencontrez un cas ddnipétigo de la face chez V adulte^ avant d’affirmer votre diagnostic, pensez toujours à la syphilis^ la plaque muqueuse cutanée pouvant étroitement revêtir l’aspect de la lésion de l’impétigo.