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continue (fig. /^i). (]’est là le mécanisme de l’eczéma suintant. L exsudation peut se produire sur de grandes surfaces, la plupart des vaisseaux papillaires de la

PRURIGO, LICHEN. ECZEMA, ECZEMATISATION 33 1

■ même région donnant lieu au même phénomène, d’où le placard eczématique ponctué en surface de milliers i de pores suintants visibles à la loupe. On voit comme 1 le mécanisme de reczématisation est simple si sa cause demeure obscure. Et ce mécanisme reste appa-

Fig. 4i. — Formation et expulsion des vésicules eczématiques. u. vésicule en voie d’expulsion, v' vésicule en formation, i.s. infiltrat séreux qui va, par exosérose, développer la vésicule c.

remment semblable dans tous les eczémas spontanés et dans toute affection dermatologique secondairement eçzématisée.

Et jusque dans le prurigo, le phénomène, s’il diffère de forme, ne diffère pas de nature, car au milieu de la papule du prurigo, constituée par de l’œdème intercellulaire épidermique (spongiose) avec multiplication cellulaire (hyperacanthose), on trouve une toute petite vésicule constituée par le même processus d’exosérose qui, plus abondant, fait la vésicule eczématique.

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L’exosérose réduite au minimum est donc un des caractères essentiels du prurigo, comme elle est au maximum le caractère fondamental de l’eczématisation.

Quant aux raisons physiques ou physiologiques de

Fig. 42. — (Demi- schéma). Un puits pe, traversant l’épiderme au niveau d’une papille p, exsude de la sérosité s à côté d’une croûtelle sp ; on suit le courant séreux depuis le vaisseau papillaire çp jusqu’à la surface.

cette exosérose, au pourquoi de cette exsudation, aux causes qui conduisent hors de la peau, à travers sa surface, cette quantité de sérum qui, dans certains cas, peut être énorme, nous n’en savons strictement rien.

L’équilib re des humeurs est basé sur leur isotonie réciproque. Partout où cette isotonie n’existe pas, un courant humoral se produit. Supposez, dans un point de l’organisme, une injection d’eau trop salée, du

j PRURIGO, LICHEN. ECZEMA, ECZEMATISATION 333

sérum de salure moindre affluera pour rétablir l’équilibre. Et ce sera Tœdème des brig’htiques au moins d’après l’opinion actuelle. Des compresses d eau jsalée hypertonique sur une plaie amènent de l’exsujdation, sur une peau saine elles amènent de Tœ-

• Fig-. 43. — Trois coupes consécutives d’une même vésicule eczématique y. En i.s. le flux séreux montant des vaisseaux papillaires à la vésicule en formation.

dème rouge de la peau. C’est ainsi qu’on fane à l’instant des fleurs fraîches en les pulvérisant d eau salée. Mais faut-il voir dans l’exosérose eczématique un processus de même ordre, cela est fort douteux. Jusqu’ici ces exemples ne sont que des comparaisons. On en attend l’explication. Et cette explication donnerait de grandes lumières sur la pathogénie de l’eczéma.

Beaucoup de médecins envisagent l’eczéma uniquement avec les yeux du clinicien et masquent notre ignorance à son sujet avec des mots : diathèses, suppléances, métastases, exutoires. Ces mots sont

PRURIGO, ECZEMA

des images poétiques OU des concepts philosophiques n’ayant pas de sens concret. Cette façon de penser et de parler i^^g^j'anxais conduit à rien.

C’est en rêïlecÊméant au mécanisme de l’exosérose et à ses caqses possibles qu’on fera entrer l’eczéma dans la vdfd éxpérimentale.

Le Prurigo-Asthme.

Dans la dermatologie, rien n’est moins bien connu le groupe des maladies prurigineuses, et c’est à peine si chaque année nous lisons un travail sérieux sur ce sujet. Particulièrement depuis dix ans, presque aucune recherche suivie n’a été faite, qui les concerne. Pourtant, combien est encore embryonnaire ce groupement qui réunit côte à côte : strophulus, prurigo simple aigu, prurigos chroniques, et parmi ceux-ci, le prurigo de Hebra, le prurigo diathésique de Besnier, les prurigos d’intoxication comme celui des ictériques et aussi les prurits séniles.

Il me semble que vouloir étudier d’ensemble et dans toute sa complexité un sujet si vaste, c’est suivre une mauvaise voie pour arriver a le mieux connaître, et qu’il y aurait lieu, au contraire, de prendre un à un et d’étudier, à part de tous les autres, les cas que l’on voit présenter entre eux d’autres symptômes communs que le prurit, pour leur concéder, au moins provisoirement une autonomie relative.

C’est pourquoi je voudrais attirer particulièrement l’attention sur un type de maladie prurigineuse qui

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me paraît se différencier hautement parmi les autres. Et Tune des raisons qui m’y poussent, c’est que ce type morbide sembl^^voir donné lieu par des généralisations trop hâtives à ce que je considère comme une hérésie clinique, la théorie des répercussions et des alternances.

Très souvent, même aujourd’hui, vous entendez des malades vous parler du danger qu’il pourrait y avoir à guérir trop vite, chez leurs enfants, une teigne, une gale ou un eczéma. Cette opinion vieille comme le monde n’a pas cessé de perdre du terrain à mesure que la médecine est devenue plus scientifique. Lorry, au XVIII® siècle, Alibert, au xix% croyaient au danger de guérir trop vite une teigne faveuse ; nous les guérissons en quelques semaines sans observer jamais rien qui ressemble à la répercussion qu’ils redoutaient. Nous ne voyons jamais ces malades contracter une bronchite, ou une affection gastrointestinale ou rénale ou hépatique, parce que nous avons guéri leur teigne.

Nous retrouverions parmi les médecins du siècle dernier les mêmes craintes pour la gale, les ulcères de jambe, etc., etc. Et toutes les fois qu’on trouve le moyen de guérir plus vite l’une ou l’autre de ces affections, personne ne parle plus de répercussions à leur sujet.

Mais on en parle encore pour d’autres, pour le prurigo, le psoriasis, l’eczéma. Avez-vous remarqué, quand les malades vous parlent de ces répercussions, comme ils semblent toujours fi^s^ r^e répéter si clairement une chose qu’ils ont ouï dire et retenue, comme ils veulent apporter leur contribution à la science et comme ils supportent mal la contradiction

PRURIGO, ECZEMA

sur ce chapitre. Pourtant, sans heurter leur opinion si on les fait parler et raconter les faits de concomitance ou de suppléance dont ils ont été témoins, rien n’est plus pauvre que les preuves dont ils étayent leur argument et rien n’est disparate comme la collection des concomitances ou des répercussions qu’ils vous exposent.

Je ne veux pas dire que tout soit faux dans cette f. vieille doctrine, mais elle a été tant dè fois prise en laute par 1 experience, que dorénavant c est ayec le plus grand doute scientifique qu’il faut en accueillir les affirmations.

11 existe pourtant des faits cliniques qui paraissent d’abord apphyer cette doctrine ; et ces faits sont précisément relatifs à la catégorie des affections diverses

confondues sous le nom de prurigos. fp/iv -xivvv^

On vous dira : J’affirme avoir vu des poussées de démangeaisons avec production de papules acuminées, avec placards de lichénisation et d’eczématisation, bref, du prurigo polymorphe, alterner chez le même sujet ou coïncider avec de l’asthme et des bronchites à répétition.

Ces faits sont on ne peut plus certains, ils sont

indubitables, ,et un dermatoloofiste ne peut avoir dix

ans de carrière sans en avoir rencontré au moins une dizaine de cas.

Mais l’interprétation qu’on donne à ces faits me paraît fausse en soi, et bien plus, si on l’étend hors du prurigo, par exemple à l’eczéma vrai et au psoriasis. Voici ce que je considère comme la vérité :

Sous le nom de prurigo nous confondons encore des états morbides extrêmement différents les uns des autres, par leurs causes, leurs mœurs, leur évolu-

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tion. Hier encore, on confondait dans les prurigos I la première phase prurigineuse d’une maladie à . tumeurs : le my cosis fongoide.

Or, parmi les prurigos, il existe un type morbide particulier, différent des autres en ce qu’il s’accompagne, peu ou beaucoup suivant les cas, de crises i d’asthme parfaitement caractérisées. Ce type spécial I mérite d’être étudié à part dans le groupe des pru- ' rigos, et, comme tout être ou fait spécial doit. être différencié par un nom spécial, le plus simple est le meilleur. Appelons-le le prurigo-asthme.

Je n’ignore pas que dans la constitution de ce qu’il avait appelé le prurigo diathésique, Besnier y a fait entrer plusieurs cas du type que je vais décrire, mais le prurigo diathésique de Besnier, bien plus ample que le petit groupe clinique dont je veux parler, s’était peu à peu agrandi indéfiniment, faute de critérium clinique ou expérimental caracté- ■ risé. On a bien apparenté tous les prurigos par le seul fait du prurit, on peut bien apparenter ensemble tous les prurigos coïncidant avec de l’asthme à l’exclusion de tous autres. Quand on l’aura fait, on reconnaîtra vite aux cas ainsi réunis, non seulement une identité de symptômes, mais de-rnœurs et d’évolution affirmant l’homogénéité du type morbide ainsi constitué et l’autonomie qu’il mérite. Et je ne doute pas que cette autonomie ne lui soit vite concédée, car deux groupes de médecins observent ces affections, les pédiatres et les dermatologistes. Et il me semble que par leur observation conjuguée, ce chapitre de nosographie devra être assez promptement mieux documenté. C’est surtout dans l’espérance d’intéresser les médecins d’enfants à l’observation de ces faits que je

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les expose, désireux de voir d'autres observateurs y joindre les faits analogues qu’ils ont déjà observés ou qu’ils observeront à l’avenir.

Description clinique du prurigo-asthme chez V enfant. — Cette affection est de beaucoup plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. A cet âge, sa fréquence est égale dans les deux sexes...

On vous présente un enfant de trois à six ans, parce quil se gratte. Lorsqu’il est déshabillé il présente à votre examen trois types de lésions assez dissemblables .

I. — Le premier est un état de prurigo généralisé à tout le corps. Partout, mais principalement sur le dos et sur le ventre, on voit des traces de grattage, des taches brunes signalant des lésions anciennes et guéries et des papules disséminées plus fraîches, décapitées par le grattage ; quelques-unes ont un peu saigné et le grattage a fait, en partant d’elles, une petite traînée de sang sec.

II. — En outre, l’enfant présente, ordinairement ^x plis de flexion (^^quatre membres : plis des couâes et plis des jarrets des placards à peu près losangiques qui sont eczématisés, c’est-à-dire un peu surélevés, roses, humides ou suintants, quelquefois même recouverts de croûtelles jaunes.

III. — Sur les mêmes points peuvent exister non plus des placards d’eczématisation, mais des placards semblables de lichénisation, c’est-à-dire de peau épaissie, d’un rose un peu gris, de surface raboteuse.

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I un peu brillante, sèche ou excoriée par grattage. Ces placards très prurigineux peuvent exister aux plis du coude et du jarret, mais plus souvent au front, aux joues, au cou et aux avant-bras.

Interrogés, les parents vous raconteront l’iiistoire suivante qu’après quatre ou cinq ans vous pourrez leur raconter vous-même. Cet enfant a de l’asthme, des crises d’asthme plus ou moins violentes, et Itrès habituellement ces crises coïncident avec les poussées de prurigo, mais une poussée de prurigo peut être forte avec une crise d’asthme légère ou, inversement, la crise d’asthme peut être forte avec une poussée faible de prurigo.

Enfin quelquefois, mais très exceptionnellement^ car si d'autres Vont clit^ moi je ne l’ai jamais vu, les crises d’asthme et de prurigo alternaient entre elles, l’une des faces de cet état morbide disparaissant quand paraît l’autre et inversement.

La crise d’asthme est surtout nocturne (comme le prurit), elle est classique et laisse après elle quelques jours de loVfê et de gros ronchus.

Entre les crises on peut souvent surprendre ici ou là des sibilances, et l’enfant, qui est un tousseur, a, disent les parents, la (c poitrine grasse ».

Telle est cette affection à double visage ; on comprend qu’elle ait fait naître la théorie des répercussions et des alternances, et que, par analogie, on ait pu craindre,' à tort selon 'moi, en guérissant un eczéma ou un psoriasis, de voir apparaître des phénomènes d’asthme ou de bronchite. Même quand un traitement heureux fait disparaître la poussée prurigineuse, pas une fois je ne l’ai vu remplacée par une poussée d’asthme. Par conséquent, même dans le

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prurigo-asthme, je suis porté à croire ces craintes chimériques.

Le prurigo-asthme est une maladie à rémissions et à paroxysmes. Les paroxysmes s’observent le plus souvent en hiver, les rémissions sont estivales au moins d’ordinaire. En été, dans les cas moyens, la maladie peut disparaître totalement ou ne laisser à la peau qu’un résidu insignifiant, quelques excoriations aux plis des coudes.

Chose remarquable, cette affection m’a paru s’améliorer toujours au bord de la mer. Et ce conseil étonne beaucoup les parents qui tant de

fois ont reçu des conseils inverses. Tout autre

traitement général m’a paru sans effet, et les appli-

locales : crèmes ou pâtes de zinc, ichthyol, ms, huiles, qui donnent quelques succès

apparents ou momentanés, n’ont point d’efficacité régulière.

Cette maladie, dont l’évolution ordinaire se compte par années, porte les parents des enfants malades à consulter des médecins en série. Tous ces enfants ont été vus par quatre ou cinq confrères qui n’ont pas mieux réussi que vous ne réussirez.

L’âge seul apporte à cet état un mieux sensible. Et habituellement la maladie décroît vers dix ans, les crises s’espacent et s’amoindrissent pour disparaître vers douze, treize, quinze ans ; l’asthme et le prurigo disparaissent à peu près ensemble.

Telle est l’évolution ordinaire du prurigo-asthme; il a commencé vers deux ou trois ans, rarement plus tôt, souvent par une urticaire persistante et récidivante. 11 se termine dix ans plus tard.

On peut en observer des cas bénins où la maladie

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ne montre plus que l’ombre d’elle-même et qui sont moins aisément reconnaissables.

Le prurigo-asthme chez U adulte. — La même affection peut exister chez l’adulte. Peut-être peut-elle persister ou s’aggraver, à l’âge où d’ordinaire elle devrait guérir. Mais ordinairement le prurigo-asthme de l’adulte débute à quinze ans chez un sujet qui n’en a jamais présenté. Le cas est beaucoup plus grave, car j’en ai suivi pendant des années et je ne sais pas encore si cette maladie guérit et quand elle guérit.

A l’âge adulte, elle est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez rhomme. Elle présente alors [)lusieurs différences objectives : le prurigo généralisé du corps n’existe ordinairement plus, c’est d’ailleurs le premier symptôme qui disparaît chez reniant. Ce qui persiste, c’est, aux plis du coude, à la face externe de l’avant-bras, autour du cou et, au visage, sur le front et autour de la bouche de grands placards où le tégument est épaissi, plus souvent lichénoïde, moins souvent eczématisé.

En ces régions la peau, ^de ^couleur cendreuse, présente des sortes de rides prématurées épaisses donnant à la physionomie un aspect étrange. Ces lésions sont d’une persistance lamentable ; elles vont, elles viennent, tantôt plus, tantôt moins visibles, mais sans disparaître complètement. Et cette évolution comprend des années, les plus belles années de la jeune fille, sans qu’on puisse dire quand elles guériront. L’asthme existe encore à cet âge dans cette

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affection, et ejicqr^ parfaitement reconnaissable, mais souvent plus fruste que chez l’enfant, avec des crises d’oppression et d’essouflement nocturnes, auxquelles la malade serait presque habituée souvent, n’étaient les cauchemars auxquels cet état d’oppression nocturne peut donner lieu.

Un cas que j’ai observé pouvait faire penser que tout ce syndrome avait une origine rénale. C’était chez une femme de trente ans, atteinte depuis dixsept ans de prurigo-asthme à la suite d’une néphrite scarlatineuse. Elle a quarante ans aujourd’hui et je sais qu’elle n’est pas guérie, quoique sa maladie soit devenue plus supportable. Pendant les deux ans que je l’ai observée, elle a présenté constamment un peu d’albumine, quelques centigrammes. Mais le fait s’est montré unique.

Je ne puis rien dire de plus des causes, des symptômes et de l’évolution du prurigo-asthme ; mais, tel que je l’ai vu et que je viens de le décrire, il m’apparaît comme un processus morbide nettement différencié de tous autres et méritant des études monographiques particulières.

Sans doute, on pourrait objecter à cet essai de différenciation, que peut-être tous les prurigos pourraient s'accompagner d’asthme, et qu’en retenant, dans ma description, les seuls cas qui en présentent, je fais ainsi, avec des cas triés d’une affection beaucoup plus vaste, un groupe étroit de description artificielle ; mais ce reproche a été fait à tous ceux qui ont distrait, d’un groupe nosographique informe, une entité morbide spéciale qui, jusque-là, y était demeurée confondue.