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doit compter avec des micro-organismes dont la pullulation se fait en progression géométrique, il n’y a que leur premier développement qui soit difficile. Si

expansion

Lorsqu

84 PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNÉ, CALVITIE, ETC. '

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leur pLillulation n’a pu être enrayée à son début, comment le serait-elle quand l’infection est devenue des millions de fois plus active. l

En ce sujet nous nous heu^Ttons à chaque instant à des inconnues. Une autre question primordiale reste sans réponse. Quel est le rôle des infections cutanées constantes, caractéristiques des divers états séborrhéiques? 11 faut dire avec simplicité que nous n’en savons exactement rien. Les physiopathologistes supposent que le flux sébacé et la chute du poil dépendent directement de l’anomalie et de la perversion fonctionnelle de l’appareil pilq-sébacé sous l’influence des causes generalesi|)recitees ou d autres encore. Les bactérioloo’istes pensent quedorsque ces causes ^énéi^’ajes ont créé le terrain propice, et par exemple améné la sécrétion sébacée de tels ou tels principes qui lui sont nécessaires, le microbe s’installe et pullule, causant la pellicule du pityriasis, l’hypersécrétion sébacée et la chute du chev^eu des séborrhéiques. ^ , rxi'i ^

Ces deux affirmations attendent également leur preuve.

Nous n’avons pas le droit de dire avec certains physiologistes qu’un phénomène peut s' expliquer sans la présence d’un microbe qu’on voit toujours y intervenir., IL faut regarder les faits avec des yeux moins prévenus et avec plus de respect, car ce sont les fm^^u^onduisent nos conclusions et non pas nous malgré^^eux.

Inversement, parce qu’on analyse un complexus microbien et qu’on lui suppose une valeur dans un ensemble de phénomènes où il se rencontre constamment, ce n’est pas dire qu’on méconnaît la chaîne physiologique des phénomènes au milieu desquels on

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DES ÉTATS SÉBORRHÉIQUES 85

l’observe. Ce qui est difficile est de déterminer la part

causale de ces causes d’ordres si différents qui abou- »y J 4^1' ti '/''A-

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tissent a taire 1 état morbide^que 1 on mtudie,

Le rôle le moins discuté désormais est celui de la spore de Malassez, dans le pityriasis capitis, rôle indiqué par Malassez, négligé parUnna et ses élèves, et avec lui par toute la dermatologie française jusqu’à mon livre sur les maladies desquamatives. Il est, ou à peu près, accepté, me semble-t-il, désormais. Il semble que tous les ouvrages dermatologiques publiés depuis le mien portent plus ou moins la trace d’une conversion des idées sur ce sujet. La thèse même de Stephen Fras,, nui m’est hostile, admet au moins comme une séduisante hypothèse le rôle efficient de la spore à l’origine de la pellicule banale. De même le dernier livre de Audry, de même le dernier ouvrage de Brocq.

Le rôle du coccus polymorphe dans la transformation stéatoïde du git^ri^sis n’a pas été étudié depuis 1904. Et l’on n’a guèreïormulé d’opinion à son

^'^Quant au rôle du Demodex, il a été surtout remis en valeur par Borrel qui l’incrimina comme vecteur du contage de la lèpre et de l’épithélioma, ce qui est très plausible. En tout cas, son rôle vecteur en ce qui concerne le microbacille est bien plus assurément démontré. Même si l’on réduit à cela son rôle, tout au moins pourrait-il etre i^ s^e^neur.

Reste le micro-bacille lui-mfeme. OimLest son rôle possible ? Sa constance partout où naît le phénomène séborrhéique semble certaine. Mais en est-il cause? Le phénomène. Mu flux séborrhéique et celui de la calvitie banale étant liés, quelle part revient aussi

86 PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNÉ, CALVITIE, ETC.

au microbacilie dans l’alopécie séborrhéique ? Si le microbe agit, comment agit-il ?

On peut supposer que le flux séborrhéique est causé par la toxine microbienne et de même la chute du poil- Mais cela reste sans vérification. On peut produire des chutes de poil chez le lapin et le cobaye par l’injection de beaucoup de bouillons microbiens, sans que cette alopécie soit spécifique ou qu’on puisse la démontrer telle...

On peut supposer aussi, et l’hypothèse est plus simple, mais aussi peu vérifiable, que l’obstruction du canal pilo-sébacé par la colonie microbienne amène l’hypersécrétion de la glande, comme la ligature du canal d’excrétion de toute glande ; la mue pilaire avec atrophie progressive de la papille pilaire se produirait par un mécanisme analogue, puisque le canal d’excrétion de la glande et celui du poil sont communs, précisément dans la partie occluse par la colonie microbienne.

On peut encore supposer que le microbe n’est pour rien dans le complexus où il se rencontre, et qu'il est porté mécaniquement par le Demodex dans les orifices pilo-sébacés où il trouve à vivre et se reproduire.

Toutes ces hypothèses supposent connus des faits qui ne le sont pas ou négligent des faits dont elles n’expliquent pas les coïncidences.

Au surplus, pourquoi conclure et ne pas convenir que la chose ne saurait être jugée sans une enquête nouvelle, faite sans doute par d’autres juges que ceux qui ont connu d’abord de l’affaire, comme on dit en matière judiciaire.

Après avoir lu ce qui précède, on considérera sans

TRAITEMENT DU RHINOPHYMA

doute avec quelcfue scepticisme les théories qu’on voit éclore à ce sujet tous les jours, en pensant à ce qu’il faudrait de patientes études expérimentales — et si diverses — avant de pouvoir faire de ces phénomènes une synthèse qui soit vraiment scientifique.

Mais alors, dira-t-on, comment traiter nos malades? Ils attendent des conclusions puisque leur traitement en dépendra. Eh bien, ceci est une erreur encore. Leur traitement est indépendant de nos conclusions. Il existe déjà des traitements efficaces des états séborrhéiques. L’empirisme est une manière d’expérience qui en vaut d’autres. Sans doute ces traitements n’ont-ils pas toute l’efficacité désirable, mais un traitement qui dans une maladie mortelle reculerait la

morLde plusieurs) années serait déjà reçu du condamné sans déplaisir. Eh bien, c’est ce résultat que fournissent les traitements connus des états séborrhéiques et dans les pires cas, c’est-à-dire dans les cas de calvitie séborrhéique progressivè. Et il y en a d’autres où ils donnent davantage, lorsqu’il s’^ft d’états séborrhéiques moins accusés et moins graves.

Chemin faisant, j’en ai indiqué plusieurs, et je

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pourrai prochainement en exposer quelques autres, avec les variétés cliniques auxquelles ils doivent être appliqués.

Traitement du Rhinophyma.

Connaissez-vous le rhinophyma? Si non, écoutez la définition qu’en donne Rabelais au chapitre i du

88 PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNÉ, CALVITIE, ETC.

Livre II dp Pantagruel. Je vous défie ensuite de le méconnaître. Lcoutez plutôt : « Ls auitres, tant croissait le nez qu’il semblait la Hutte d’un alambic ; tout diapré, tout estincellé de bubelettes, pullulant, purpuré, à pompettes, tout esmaillé, tout boutonné et lirodé de gueules. Et tels avez vu le chanoine PanzoList et Piédebois médecin d’Angiers. De laquelle race peu furent qui aimassent la ptisane, mais tous furent amateurs de purée septembrale... »

Vous connaissez maintenant le rhinophyma. Plut aux dieux que nos descriptions classiques des diverses entités morbides fussent aussi claires, et de pareil style, nos livres ne seraient pas ennuyeux et notre profession serait moins morose.

Deux éléments constituent le rhinophyma. D’une part, un trouble circulatoire qui fait le nez froid, rouge, violet, et plus tard, le crible de télangiectasies variqueuses. De l’autre, un trouble sécrétoire, car les glandes sébacées du rhinophyma sont incroyablement dilatées, distendues, kystiques. Leur conduit excréteur est rempli des produits altérés de la glande, et il contient toujours au moins deux ordres de parasites : un acare, le demodex folliculorinn, et surtout le microbacille qui est l’expression constante des états séborrhéiques. On peut d’ailleurs y trouver d’autres parasites encore ; dans ses lésions acnéiques polymorphes, suppurées, furonculeuses surajoutées, hal^itent des cocci d’infection seconcle.

On range le rhinophyma dans les acnés, et c’est le type des acnés dans lesquelles le trouble vasculaire et le trouble sécrétoire conduisent à une hypertrophie progressive tégumentaire, celle qui corres-

TRAITEMENT DU RHINOPHYMA

pond à la lyrique description de Maître François, notre confrère.

Pour la plupart, les gens qui sont atteints de rliinophyma croient que ce mal est incurable. Beaucoup de médecins le croient aussi et c’est là une grosse erreur. Il y a très peu de dilFormités aussi considérables et qui soient aussi aisément curables que celle-là. Il est vrai que le patient peut refuser le traitement par incurie ou par habitude : « J’ai bien

iuvccL

vécu quarante ans avec mon mal, me disait 1 un d eux, je puis bien le garder jusqu’à la fin. » C’est que les malades qui en sont atteints ont passé ljg| tle la coquetterie. Pourtant, à aucun âge, on ne goûte sur soi une difformité visible, surtout quand elle prête au ridicule. De plus, l’opinion étiologique servie par Rabelais est demeurée dans^ l’esp^i^t public bien qu’elle ne soit point toujours véridique. Et ce n’est pas le moindre souci des patients : « Ft pourtant, docteur, voici vingt ans que je n’ai bu que de l’eau ! »

Il faut traiter le rhinopliyma, d’abord parce que c’est une difformité, et parce qu’elle est curable, ensuite parce qu’on voit fréquemment des épitliéliomas bénins ou graves, survenir sur ces peaux depuis tant d’années mal noùrries, mal nettoyées, et devenues le réceptacle d’une fourmilière de parasites de tous ordres.

Beaucoup de traitements ont été préconisés contre le rhinopliyma, dont le plus simple et le plus connu est celui de Pexérèse chirurgicale. 11 s’agit de sculpter à travers le nez monstrueux un nez normal en excisant tout ce qui d^epas^e les proportions raisonnables. On pourrait reâouter un tel traitement.

90 PITYRIASIS, SEBORRHEE, ACNE, CALVITIE, ETC.

et croire qu’il fera des cicatrices plus laides que le rhinophyma. , A la vérité la peau du nouveau nez est panadliée, parsemée de tractus blancs d’un assez médiocre effet, mais la cicatrisation est régulière et la forme du nez est incontestablement meilleure après qu’avant l’intervention. Ceci s’explique par ce fait que les glandes sébacées hypertrophiées qui sont d’origine épithéliale sont sectionnées par le bistouri, et que chacune devient un point de rénovation cutanée, un point de greffe épithéliale. D’où la cicatrisation rapide et

facile.

A mon avis la méthode chirurgicale extemporanée n’est pas la méthode de choix dans le traitement du rhinophyma. Le meilleur traitement est un traitement composite qui comprend l’application du massage, de topiques soufrés, du galvano-cautère et du scarificateur. Gela peut paraître bien compliqué, mais vous allez .voir comme c’est simple. D’abord si

l’on masse soigneusement un rhinophyma, on reste stupéfait de ce qu’on en voit sortir. De chaque orifice sébacé surgit un magma blanc, caséeux, vermiculaire, malodorant. Et il en sort, de certains orifices surtout, en mi^ntité prodigieuse. Ce massage qui doit être quotidien, il faut apprendre au malade à le faire lui-même. 11 est mieux pratiqué avec une pâte sulfureuse et savonneuse comme il en existe plusieurs en pharipacie, ou bien avec la pâte d’un savon de toilette quelconque. Et, naturellemient après le massage on rince parfaitement et on essirie.

Cette toilette fait^ chaque soir on appliquera pour la nuit un topique soufré. On peut employer les

TRAITEMENT DU RHINOPHYMA

pommades mais je préfère les topiques liquides, dont voici deux modèles :

Liqueur d’Hoffmann . 6o grammes.

Soufre précipité . lo ■ —

Eau de roses . 3o —

(Appliquer au pinceau après avoir agité la bouteille.) OU bien :

Sulfure de carbone saturé de soufre.

Le premier est plus maniable, le second malodorant, '^cùisant^et très inflammable, mais plus pénétrant. Voilà des traitements simples et qui journellement pratiqués aideront puissamment les interventions de petite chirurgie dont je vais parler maintenant.

Ces interventions seront pratiquées par le fer et par le feu. Commençons par le feu d’abord Tous les nez hypertrophiques sont congestionnés et variqueux. Le galvano-cautère a donc son application ici comme je montrerai plus loin qu’il a son application dans toutes les couperoses à vaisseaux visibles.

On détruit les petits vaisseaux par des ponctuations successives du galvano-cautère à fine pointe suivant leur trajet. Les grosses veines variqueuses seront détruites de même avec le galvano-cautère à pointe mousse.

On fera aisément deux cents pointes en une séance tous les mois. Quand le patient est pressé on peut même ponctuer à la pointe fine, tous les orifices glandulaires un par un. Ainsi, dans le traitement du rhinophyma le rôle du galvano-cautère est considérable.

9^ PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNÉ, CALVITIE, ETC.

Le rôle da scarificateur est plus limité. A mon sens, il doit s’adresser aux éléments papuleux, aux boutons saillants, aux « bubelettes » de Rabelais, on détruira chacune par une, deux ou trois séries de scarifications linéaires quadrillées, serrées et assez profondes, un médecin non averti craindrait encore la cicatrice. Mais il ne s’en produit pas du tout. Après chacune des séancesj de scarifications les tubérosités diminuent, s’affaissent jusqu’à disparaître complètement.

En réunissant tous ces moyens, on aura vite réduit de moitié la difformité d’un rhinophyma, et par une série d’interventions successives on pourra la réduire de plus en plus, autant qu’on voudra. Je trouve que ces moyens présentent sur le premier d’innombrables avantages.

D’abord le malade aide lui-même à sa guérison, même dans l’intervalle des interventions. En second lieu, celles-ci sont multiples, mais chacune est^peu / de chose, ne demande pas d anesthesie, n exme

aucun pansement et n oblige meme pas absolument le patient à deux jours de chambre. Enfin, le gros avantage de ce procédé c’est qu’en poussant ses résultats aussi loin qu’on veut, il ne change pas la forme du nez du malade, ou diminue graduellement l’hypentrophie qui disparaît comme elle est venue, et le ànalade retrouve, ainsi quq /ses proches, la forme que son nez avait autrefois, tandis que l’abrasion chirurgicale donne au patient un nez quelconque

sans rapports avec celui qu il avait eu, un nez qui n’a rien de personnel, et qui a même le plus souvent un air artificiel désagréable. Beaucoup de gens atteints de rhinophyma acceptent mieux de garder

ACNE CONGESTIVE ET ACNE INDUREE

an nez ^ros, dès qu’il n’est plus difEorme, que d’acquérir un nez blanchâtre, feqilelettique dont la maio-reur contraste excessivement avec le visage séborrhéique rond et un peu bouffi qu’ont en général les acnéiques de la cinquantaine.

En tout ce traitement, il faut de la mesure et de l’à-propos, le médecin donnera dans clia^ÿe cas la priorité à tel ou tel des moyens dgnt il, dispose, et meme lorsqu il sera conduit iiar la puaillanimite du malade à n’user que des moyens de^douceur, il verra souvent encore le patient très heureux d’un bénéfice qu’il n’espérait pas.

De l’acné congestive pustuleuse par troubles gastriques et de l’acné indurée profonde par stase fécale.

Nous manquons tous de simplicité dans l’étude des faits scigitifiques que nous observons. La plupart se 'Latent vers des conclusions théoriques et générales quand des faits n’en peuvent encore com-

porter ou n en comportent ([ue de particulières.

J’ai dit l’influence de la sexualité sur le développement de la séborrhée et de l’acné, et l’inlluenc^^e ^ la sexualité mâle sur la calvitie parce que leurs rapports paraissent bien certains, mais comment cacher que le mécanisme d’action de ces deux causes reste encore obscur.

J’ai montré l’existence d’une infection microbienne particulière dans toutes les localisations et formes de 1 ’acné, mais pourquoi ne pas dire que son rôle

94 PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNÉ, CALVITIE, ETC.

dans la genèse de la maladie reste encore indéter-

mi]

’ârc^Tju’on admet dans un complexus l’influence possible ou probable d’une Cgiuse microbienne exogène, certains supposent aussitôt que vous refusez de voir à côté' d’elle les causes organiques, endogènes, qui peuvent y participer. ckoJ

Dans une enquête, aucun fait n’est à récuser tant que sa non-vareur n’est pas démontrée. Et l’on doit récuser au contraire les affirmations prématurées comme un des plus grands obstacle^^^^ojÿ progrès. Car ceux qui croient une question résolue ne l’étudient pas.

En ce qui concerne la séborrhée, même si l’on admet le rôle causal de l’inféction microbacillaire comme chose prouvée, il n’en demeure pas moins pour le clinicien que la séborrhée et les acnés qui en dérivent sont influencées manifestement par plusieurs troubles organiques, spécialement par certains troubles digestifs. Et c’est ce que je voudrais montrer ici par deux exemples.

11 existe une relation certaine entre les troubles

gastriques et les éta,ts congestifs du visage. Beaucoup

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d hommes et surtout de temmes aux joues trop colorées nous disent qu’après chaque repas leur digestion devient difficile, ils ont les extrémités froides et le’visage rouge.

T^a^ôt le phénomène se répète régulièrement une ou deux fois par jour, tantôt il est inconstant et ne survient que si le sujet est confiné dans une chambre

ACNE CONGESTIVE ET ACNE INDUREE

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chaude au lieu de sortir à l’air comme d’habitude ou, ^

encore, si une émotion, une contrariété de surpren-

lient en pleine digestion. Ce qui est Trappaht, dans

ces cas, c’est que le phénomène se produit toujours

très, peu après le repas. Peut-être, d'ailleurs, ne

s agit-il pas toujours de troubles purement gastriques, peut-être dépendent-ils aussi souvent du foie ou de 1 intestin grele supérieur que de 1 estomac proprement dit. Aussi ne les appellerai-je ici « gastriques » que par pure abréviation.

Toujours est-il que ces troubles et 1^ congestion du visage dont ils s’accompagnent, lor^cjdi’ils surviennent chez des séborrhéiques, peuyent amener l’éclosion d’une acné pustuleuse superficielle de la face, très caractéristique. ,

Le visage e^t un peu gonflé; non seulement Is peau mais les traits eux-mêmes ont perdu de leui^ finessp. Et sur cette peau congestionnée, examinée

à la loupe, de très fines pustulettes apparaissent disséminées. Les unes sont grosses comme des grains de mil, rarement plus, les plus petites peuvent être fines comme des graines de pavot. Et elles resteraient peu visibles et remarquées si, de-ci de-là, quelque pustule plus grosse mais toujours superficielle n’en indiquait à tous les yeux la vraie nature.

Cette acné est très durable, mais paroxystique, et

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les poussées en deviennent vite subintrantês. L aspect qui en résulte, plus que les symptômes fonctionnels, en est vite insupportable au patient, surtout à la femme.

Nul doute, pour le clinicien, que l’état gastrique ne soit ici la cause principale des phénomènes cutanés. Sans troubles gastriques, le sujet resterait sébor-

96 PITYRIASIS, SÉBORRHÉE, ACNE, CALVITIE, ETC.

rhéique, mais il n’aurait pas d’acné pustuleuse, car