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cautériser la surface interne de la sclérotique avec une solution d'acide phénique à 93 0/0 (39). Kaçaourow (60) propose de faire cette cautérisation à l’aide du thermocautère. On obtient ainsi la diminution des douleurs, l'arrêt immédiat de l'hémorrhagie, la destruction complète de ce qui reste des membranes internes et enfin une parfaite désinfection. En 1800, au dixième Congrès international de médecine de Berlin, Pflüger se déclare partisan de l’exentération. Pour lui elle est indiquée dans la panophtalmie aiguë, l'irido-cyclite torpide et les cas de blessures récentes du globe oculaire. Il réserve l'énucléation aux formes d’ophtalmie migratrice. En 1892, Lagrange (61) présente au Congrès médical et chirurgical de Bordeaux, un malade sur lequel il a pratiqué l’'exentération du globe oculaire et fait remarquer combien les résultats en sont excellents au point de vue de la prothèse. Cependant la même année, Forget (62) publie un travail sur l'examen microscopique d’un moignon obtenu par le procédé de Graefe et il formule des conclusions peu favorables. D'après cet auteur, si le moignon obtenu semble, au premier aspect, devoir être favorable à la prothèse oculaire, par sa forme et sa mobilité, il est certain que ces avantages se perdent en partie au bout de quelques temps. Il y a même lieu de se demander si l'opération n’est pas plutôt mauvaise. Dans l'opération simple avec suture après hémostase complète, la sclérotique s’affaisse, jamais il ne s'établit de grande cavité dans laquelle le tissu conjonctif nouveau peut s'épanouir librement, formant un tissu mou dans lequel les nerfs CHOUQUET 3

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ciliaires coupés peuvent pousser leur cylindres axes. La rétraction de ce tissu mou qui survient inévitablement plus tard devient un péril pour ces jeunes filets nerveux et, si l’ophtalmie sympathique n'est pas une affection purement et exclusivement microbienne à l’exclusion de toute autre cause occasionnelle ou prédisposante, cette compression nerveuse pourrait devenir dangereuse et compromettre le résultat définitif de l'intervention chirurgicale, Fage d'Amiens (63) défend l’exentération il la préfère à l’énucléation notamment dans les phlegmons des yeux car elle respecte l’espace intervaginal et la capsule de Tenon.

En 1894 Truc (64) défend les mêmes conclusions et demande que l'énucléation soit réservée aux panophtalmies diffuses quand le pus a perforé les parois oculaires et infiltré les tissus orbitaires. La même année le professeur Mulder (65) recommande l’exentération, pour la grande mobilité qu’elle donne au moignon, pour sa facilité d'exécution et son peu de danger dans la panophtalmie. Il en estime l’avantage considérable chez les vieilles gens atteints de glaucome hémorrhagique, où l’'énucléation donne parfois une hémorrhagie importante. Sa méthode diffère un peu de celle de de Graefe. En suivant le limbe de la conjonctive il excise seulement la cornée tandis que de Graefe détache la conjonctive et découpe un petit anneau de la sclérotique. En détachant la conjonctive on peut en effet léser plus ou moins la capsule de Tenon et ou augmente ainsi le danger de

l'infection.

G. Leblanc (66) dans sa thèse de Paris, 1894, donne

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la supériorité à l’exentération sur l’énucléation comme résultats prothétiques, facilité relative d'exécution et rareté de méningite post-opératoire. Wolkomitsch (67) publie 154 cas d'exentération qui l’amènent à des conclusions favorables à cette opération, En 1806 Roose(68) a un cas également favorable. La même année A. Simi (69) compare de nouveau l’exentération à l’énucléation. La préférence doit être donnée d'après le diagnostic, et ne doit pas être une question d'école. Il est des cas où il faut détruire la sclérotique, alors l'énucléation s'impose. Dans d’autres cas où par suite d’adhérences du bulbe à la capsule de Tenon, résultant d’inflammations anciennes, l'énucléation présente quelques difficultés et quelques inconvénients (facilité de blesser le bulbe, dunger d’hémorrhagies), l’exentération doit avoir la préférence.

En 1896 Hugues (70) dans sa thèse inaugurale propose une modification de l’exentération constituant ce qu'il appelle l’'évidement de l'œil réservé à la panophtalmie. Il a pour but de traiter le phlegmon de l'œil comme celui d'une autre région par une large ouverture. Cette opération est facile, peu douloureuse, bénigne et donne des résultats supérieurs à ceux de l’exentération : ce n’est d’ailleurs, comme manuel opératoire, qu'une exentération dans laquelle on ne touche pas aux parois internes de l’œil. L’évidement ne provoque pas de réaction post-opératoire, il n'expose pas aux complications méningitiques, il est aussi bien plus favorable à la prothèse ultérieure. Il est contre-indiqué dans

les cas de troubles sympathiques, de traumatismes très

e graves avec rupture de la sclérotique, de corps étrangers profondément situés, d’inflammation péri-oculaire, de phlegmon de l'orbite, Dans tous ces cas l’énucléation s'impose.

En 1807 Nicodémi (71) publie un intéressant travail dans lequel il préconise hautement l’exentération. Ses conclusions sont basées sur 843 interventions sans une seule méningite post-opératoire. D’après cet auteur, l’'exentération ne permet ni facilite le développement de l’ophtalmie sympathique, elle n’amène pas de réaction plus forte que l’énucléation. Avec elle le moignon est gros, indolent, mieux adapté à la prothèse, le procédé opératoire est facile et rapide sans exiger l’anesthésie générale, l’'hémorrhagie est petite, bien circonscrite. Nicodémi insiste aussi sur les avantages psychiques de ce procédé, puisque les malades l’acceptent bien plus facilement que l’énucléation effrayante pour eux. Quant aux indications il les reconnaît telles qu’elles ont été formulées par le professeur Manfredi, de Pavie. Ce sont: la panophtalmite, l’irido-chroroïdite suppurée, le kératoiritis avec nécrose totale de la cornée, la phtisie du globe, ses blessures quand les membranes sont sorties au travers, le staphylome opaque total, le buphtalmos, la cécité irréparable.

Dans ces dernières années, l’exentération a été très pratiquée et cela avec raison. On s’est aperçu en effet que l’ophtalmie sympathique tant redoutée était un accident relativement rare. Voici le manuel opératoire (31) :

« Le malade étant chloroformisé, l'œil aseptisé et le

« blépharostat mis en place, la moitié supérieure de la « cornée est enlevée à l’aide du couteau de Graefe, « comme pour l'opération de la cataracte, et l’excision « du reste de la membrane est achevée avec les ciseaux. « Une curette tranchante est introduite dans la cavité « du bulbe et en extrait tout le contenu, comme l’on « vide un œuf demi cuit, suivant une comparaison sou- « vent faite. Puis, lorsqu'il ne reste plus aucune parcelle « de corps vitré ni de choroïde et, la face interne de la « sclérotique étant partout mise à nu, la cavité est « irriguée avec une solution antiseptique et un point de « suture médian rapproche les deux lèvres de la plaie. »

On obtient de la sorte un moignon bien plus volumineux que celui de l’énucléation. Dans le but d'améliorer encore la prothèse, Mules (72), en 1884,imagina de remplacer le contenu normal du globe oculaire par de petites sphères creuses en verre qu'il appelle corps vitrés artificiels. Après l’exentération, ces boules sont introduites dans le globe, et les deux lèvres de la plaie sont suturées par dessus. Elles conservent la forme de l’œil et ses mouvements, et si l’'antisepsie est bien faite elles ne provoquent, d’après Mules, qu’une réation relativement faible. Mules continue longtemps ses essais et avec lui Morgan (73), Adams Frost (74), Schmidt (75). En 1806, Bickerton (76) publie quarante observations ayant donné de bons résultats. Carter (77) est également favorable à l'opération de Mules.

Au congrès de 1898 de la Société française d'ophtalmologie, À. Bourgeois, de Reims, critiqua ce procédé

en ce sens que Mules tendait à placer avec lui l’exenté-

ration au premier rang, sans compter qu'il avait l'inconvénient d’enfermer dans la sclérotique un corps dur et résistant. D’après Bourgeois, si l’on veut renforcer le moignon, il faut rester dans les règles suivantes; le globe oculaire doit être énucléé et c'est dans l’espace intra-capsulaire, à la place de l'œil enlevé, qu'il convient de placer le support qui doit être souple et parfaitement aseptique. Il a employé avec succès dans ce but, un peloton de fil de soie ou de catgut, de l’ouate de tourbe et enfin de la bourre de soie.

Les sphères de verre ont été aussi remplacées par des boules métalliques évidées en argent, qui sont moins fragiles, mais les résultats chez nous, ont été très inconstants, aussi cette opération est-elle presque complètement inusitée en France. Ces sphères jouent le rôle de corps étrangers, ils déterminent en général des réactions violentes et deviennent insupportables. D'ailleurs, le plus souvent, ils sont expulsés au bout d’un certain temps.

L’exentération, sans lui appliquer l'opération de Mules, n’en reste pas moins une excellente intervention donnant, quant aux complications post-opératoires et à la prothèse ultérieure des résultats bien supérieurs à ceux de l’énucléation.

Nous avons pu suivre deux malades auxquelles on pratiqua l'exentération dans le service de M. Panas.

Voici les observations qui les concernent :

Le FAURE

OBSERVATION III (inédite).

Il s’agit d’une femme âgée de 54 ans, d’une bonne santé générale. Elle vint le 4 avril 1899 à la consultation de l'Hôtel-Dieu, son œil gauche est atteint de panophtalmite consécutive à l'ulcération de la cornée. L'opération proposée est acceptée par la malade et le 11, on pratique l’exentération.

Nous revoyons la malade en février 1900, elle ne souffre pas, l'œil artificiel est un peu mobile et peu enfoncé. Les résultats sont bien meilleurs que ceux que l’on obtient avec l'énucléation.

OBSERVATION [V (inédite).

Mlle G..., âgée de 20 ans, couturière, se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu, le 20 mars 1899. La cornée de l'œil droit est scléreuse, infiltrée de plaques hyalines jaunâtres dans toute son étendue. Ces altérations sont survenues à la suite d’une blessure de l'œil par un tranchet que la malade reçut à l’âge de 17 ans. Le globe a conservé son volume normal, mais de temps en temps sous l'influence de l'air il rougit et devient douloureux. On propose l'opération de M. le Professeur Panas, elle est acceptée. Le 12 décembre, la malade étant endormie, on commence une kératectomie totale combinée, on effectue l’ablation de la cornée, mais le corps vitré est désorganisé et il se produit une forte hémorrhagie intraoculaire. On abandonne aussitôt la kératectomie et on pratique l’exentération. On fait ensuite un point de suture n'intéressant pas la sclérotique, mais simplement la conjonctive et l'épicélère. Les suites de l'opération sont normales, la guérison définitive après huit jours de pansements, Nous revoyons la malade en février 1900, les résultats sont parfaits, l'œil artificiel est mobile et subit un enfoncement presqu'insensible, Encore est-il que l'œil est mal fait, un peu petit et peu ressemblant au bon œil. Nous conseillons à la malade de se procurer une autre coquiile et nous sommes persuadés qu'avec elle l'illusion sera complète.