PRISE

« ver l'œil congénère de toute atteinte d'ophtalmie in- « duite. | |

M. Panas propose alors la kératectomie totale combinée, opération essentiellement conservatrice et il l’appuie de deux cents observations, la plupart suivies jusqu’à huit ans après l'intervention.

Cette expérience à été provoquée par le cas d’un jeune étudiant atteint d’un staphylome opaque et adhérent à toute la cornée (suite d’ophtalmie blennorhagique) auquel M. Panas avait réséqué la portion staphylomateuse, l’iris avec extraction de l'appareil cristallinien. Après 17 ans, le moignon avait à peine diminué de volume, il avait une consistance normale et n'avait présenté à aucun moment la moindre réaction pathologique.

Neuf ans après ce résultat l’auteur songe à généraliser la méthode: « tant on éprouve de difficulté, dit-il, à se débarrasser des préjugés déjà acquis ».

Manuel opératoire. — Le malade étant chloroformisé afin de prévenir tout effort expulsif, on fixe les paupières au moyen du blépharostat et le globe avec la pince à dents. Cela fait, on embroche de part en part le limbe scléro-cornéen avec l'aiguille demi-courbe de Reverdin, qu'on fait cheminer derrière l'iris et le cristallin. Au chas de l'aiguille laissée en place, on passe un fil de soie qui servira par la suite de premier point de suture médian ; puis on résèque la cornée à sa base, au moyen du couteau de Graefe qu'on introduit à plat à la jonction de la portion transparente et du limbe demi-opaque

de cette membrane, pour le faire ressortir du côté

opposé et de façon qu'on puisse détacher rapidement à l’aide de petits mouvement les 4/5 de la cornée, se réservant de couper le dernier cinquième d'un coup de ciseaux.

Lors d'œil staphylomateux, la majeure partie de l'iris, qui adhère intimement à la cornée, est emportée du même coup, tandis que sur les yeux purement glaucomateux, l'iris resté en place devra être arraché, au moyen d'une pince, en totalité, de façon à libérer l'angle iridien de filtration, dans la plus grande étendue possible.

Le cristallin qu'il soit cataracté ou non, devra être extrait en entier à la cuiller et pour qu'il ne s’écoule pas de vitré ou le moins possible, on fait tenir l’écarteur relevé par un aide.

I1 ne reste plus qu’à suturer le moignon de la façon suivante :

On retire l'aiguille de Reverdin armée de son fil et en nouant ce dernier de suite, la plaie sclérale se trouve affrontée ; puis, de chaque côté, on passe une aiguille courbe munie d'un fil de soie à travers le limbe sclérocornéen. Pour que le moignon revête une forme régulièrement ronde, nécessaire à la coaptation exacte de la coque de verre prothétique, on abrase avec les ciseaux les deux angles latéraux de la ligne de suture, et l’on obtient ainsi une juxtaposition parfaite, sans effusion de sang, ni extérieurement, ni dans la cavité du moignon.

On enlève les fils vers le septième jour.

Cette opération diffère donc essentiellement de celle

de Critchett. Elle en est distincte par la résection limitée à la seule cornée, par la dialyse totale de l'iris et par l'extraction du cristallin, ensemble d'où dérive son action antiglaucomateuse et par le fait qu'on respecte les procès ciliaires, la choroïde et le corps vitré.

Le globe ne perd que 1/5 de son volume et si l'on ajoute un certain degré de rétraction ultérieure du moignon, il n’en reste pas moins des 3/4, perte amplement compensée plus tard par l’apposition de la coque prothétique. La prothèse est alors tellement parfaite que, pour quiconque non prévenu, elle passe inaperçue. Il n'en est pas de même avec l’énucléation et même l’éviscération.

« Ce qui mérite d’être surtout signalé, dit M. Panas, « c'est que, grâce à notre méthode, toutes les lamen- « tables conséquences du port d’une coque de verre dans « un orbite vide sont évitées ; pas de larmoiement, pas « de sécrétions muco-purulentes, pas d’inflammation de « la conjonctive qui souvent finit par s’exulcérer, s œdè- « matier et se rétracter avec brides cicatricielles consé- « cutives. Par là aussi on se met à l'abri de l’éversion si « fréquente de la paupière inférieure qui fait que la « coque tombe et peut casser à chaque instant.

« Nous espérons que la nouvelle méthode, applicable « sur toute une grande classe d’yeux perdus en tant « que vision, presque toujours glaucomateux et non « moins souvent douloureux contribuera à reléguer « l'énucléation parmi les opérations exceptionnelles. « Lorsqu'il s’agit de panophtalmie, avec ou sans pré-

« sence de corps étrangers, nous donnons la préférence

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« à une opération également conservatrice, l’exentéra- « tion.

« La crainte de l’ophtalmie sympathique se dissipera

« de plus en plus, à mesure qu'on arrivera à se convain- « cre de sa rareté. Actuellement, grâce aux progrès de « l’asepsie et de l’antisepsie, nous ne l’observons qu’une « ou deux fois au plus sur 10.000 malades fréquentant « la clinique de l’'Hôtel-Dieu, c'est-à-dire que ce serait « folie que de continuer les hécatombes d’énucléations « sous le fallacieux et unique prétexte d'éviter par là « l'ophtalmie sympathique ».

Nous avons vu pratiquer plusieurs fois l'opération de M. le professeur Panas dans son service de l’Hôtel- Dieu, nous avons toujours été étonné des résultats obtenus. Avec une bonne prothèse il est difficile, même pour des yeux exercés, de reconnaître l'œil artificiel. Nous publions deux observations que nous avons suivies durant notre stage à l’'Hôtel-Dieu.

OBSERVATION V linédite).

Il s’agit d’un homme, M. B..., âgé de 78 ans, qui vint à la consultation ophtalmologique le 12 avril 1899. On constate à l'examen un glaucome absolu de l'œil gauche avec atrophie de l'iris prononcée surtout à la partie supérieure au point de simuler une iri dectomie ancienne, Le malade se plaint de douleurs intenses périorbitaires qui sont insupportables. Pour le soulager on fait une ponction du corps vitré qui n'amène aucune amélioration. On propose alors l'opération, elle est acceptée et le 22 avril on pratique la kératectomie totale combinée telle qu'elle est prescrite par M. Panas. Le 50 juin, le malade revient à la consultation, il se

AD De :

trouve très bien et ne souffre presque plus. Le moignon est resté injecté, mais il est indolore. La tension est basse. Le malade ne porte pas encore d’œil artificiel, mais malgré l’absence de prothèse l'orbite n'est pas enfoncé, le moignon a des mouvements très étendus et est resté volumineux. Les résultats, tant au point de vue thérapeutique que dans l'intérêt de la prothèse, sont excellents

OBSERVATION VI (inédite).

Une dame R..., vient à la consultation de l’'Hôtel-Dieu le 25 octobre 1898. On trouve à l’œil gauche un glaucome absolu avec cataracte totale symptomatique existant déjà depuis un an. La malade se plaint de douleurs intenses de ce côté, celles-ci n’ont cédé, ni à une sclérotomie pratiquée quelques temps auparavant, ni aux myotiques appliqués régulièrement. L'œil droit a une tension supérieure à la normale. La pupille est peu élargie, le réflexe lumineux est paresseux. A l'examen ophtalmoscopique, on voit un halo péripapillaire et une excavation glaucomateuse de la papille. La malade souffre également de douleurs de ce côté.

Le 10 novembre on fait une iridectomie supèrieure à l'œil gauche d’ailleurs sans résultat. L'opération n’amène pas la plus légère amélioration. On continue d’ordonner le traitement par les myotiques.

Le 10 décembre, le malade revient à la consultation se plaignant de ressentir de vives douleurs dans l’œil droit. Elle voitles lumières entourées d’auréoles lumineuses. L'æil est dur avec des milieux troubles. La cornée est légèrement infiltrée. Les douleurs ont augmenté depuis la veille, d’ailleurs elles subissent périodiquemeut une recrudescence coïncidant avec les époques menstruelles. On prescrit la pilocarpine.

Le 9 janvier, l'œil droit a une tension sensiblement normale et est très peu douloureux. Depuis la dernière visite, la pilocarpine l'a maintenu dans un état satisfaisant. L’œil gauche est toujours dur, douloureux, avec hypohéma récidivant. On propose à la malade l’opération de la kératectomie totale combinée pour son œil

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droit, Celle-ci, étant acceptée, est pratiquée le lendemain 10 janvier.

Le 20 février, on revoit l'opérée, le moignon a le volume d'un œil normal. Le tonus est normal. La malade n’a pas souffert depuis son opération.

Le 23 mars, on constate une poussée glaucomateuse à l'œil gauche qui dure depuis quatre jours, le moignon se maintient en bon état.

Nous voyons la malade, à cette époque, c'était la première fois que nous la rencontrions dans le service, il nous fut impossible, à quelques mètres de distance, de reconnaître l'œil artificiel qu'elle portait depuis plusieurs jours. Celui-ci était parfaitement mobile, ne présentait pas le moindre enfoncement. De toutes les personnes à qui la malade fut montrée devant nous dans la suite, aucune ne put reconnaître la prothèse sans regarder de près. Encore est-il que même de cette façon le diagnostic serait bien difficile pour des observateurs inexpérimentés.

Conclusions. — Nous possédons, avec la kératectomie combinée, une opération dont les résultats sont incontestablement supérieurs à ceux que l’on obtient de l’exentération, au point de vue dela prothèse. De même que dans nos conclusions précédentes, nous avons vu que l’énucléation devait être remplacée par l’exentération sauf dans quelques cas rares où elle s’imposait absolument, de même maintenant nous conclurons que l’'exentération doit être abandonnée pour l'opération de M. le professeur Panas sauf dans les cas où cette dernière ne constituerait pas une intervention assez énergique.

L’exentération sera réservée aux cas de panophtalmie quand le pus n'aura pas pertoré les parois oculaires, dans les cas de glaucome hémorrhagique ou de corps étranger intra-oculaire si celui-ci n’a pu être extrait et