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1°) PATHOGENIE MUSCULAIRE ou. TENDINO-MUSCULAIRE -
COUDERC en 1896 fut le premier à invoquer une rupture partielle du tendon épicondyliîien. Cette pathogénie est reprise par la suîte, avec des variantes :
- ROSEMBERG : arrachement du corps charnu du premier radial.
- CLADO (1902) : déchirure du court supinateur,
- BELIN du COTEAU : myosite du long supinateur et du premier radial.
mais maintenue jusqu'alors par ces aRseuTe dans le cadre du Tennis Elbow.,
Flle en est en 1937, par KINKULKIN, formellement séparée sous le nom de myalgie du long supinateur et du premier radial, ou encore sous le nom anglo-saxon de Tennis-arm (bras du Tennis) donné primitivement, en ângleterre, à ce que nous appelons maintenant le coude du Tennis.
Depuis les avis quand ils sont formulés, restent partagés : pour R.MASSART, CYRIAX, FRANCON, ciest une forme clinique .du Tennis Elbow, pour BIANCHI, LELIEVRE, c'est une affection voisine mais distincte.
Pour tous d'ailleurs 6lle demande des indications thérapeutiques particulières, Ce n'est donc en fait qu'une Simple question nosoiogique.
2°) PATHOGENIE TENDINO-PERIOSTEE -
C'est la seule valable pour beaucoup, elle est pré pondérante pour tous. Elle intégre le Tennis Elbow dans le cadre plus vaste de la maladies des insertions (Mathieu-Pilerre WEIL),
Nous l'avons déjà vue en détail (LERICHE, CYRIAX, MOUCHET, LELIEVRE, ROGER, BIANCHI) : "La répétition fréquente des mouvements d'extension et de supination de l'avant bras
- 30 os
déterine de petits arrachements périostés à l'insertion des fibres tendineuses tiraillées". Cette phrase d' A, MOUCHET la résurne assez bien, nous n'y reviendrons donc pas.
39) : ‘SOGENIES ARTICULATRES
BELIN du COTEAU, BIANCHI, considèrent le Tennis Elbow comme le résultat d'un “malmenage" de l'articulation du coude.
- MLec mouvements qu'exigent d'elle le Tennis et l'Escrime su-passent son ampleur physiologique et se répètent sur un ryirure anormal (BIANCHI)",
- MLe douleur élective, provoquée per la pression, siège parfois au riveau de l'interligne huméro-radial ou au niveau même de la tête radiale (BELIN du COTEAU)",
- Nous ne nions pas la possibilité d'une "chondrite du cartilage articulaire condylien", d'une "Synovite par inflammation du bourrelet falciforme de POIRIER, ou des franges graisseuses", décrites par BELIN du COTEAU. Mais nous n'avons rencontré aucun cas qui puisse répondre à ces desrriptions,
“= 11 faut signaler cependant un cas opéré par TIMBRELL FISHER où cet auteur trouva une petite hernie externe de la syno viale dont l'ablation fut suivie de guérison. La fameuse bursîite radio-humérale (0SGO00D, VILLARD, CARP) n'est done pas une utopie mais seulement une rareté !
- Par contre la douleur au niveau de ltinterligne articulaire, ou de la tête radiale elle-même est plus souvent retrouvée; dans ces cas, la supination passive est souvent douloureuse en fin de mouvement, ou même parfois nettement limitée.
Ce syndrome "de supination douloureuse" opposé mais superposable à celui de la "“pronation douloureuse" des enfants, est dû à une subluxation de la tête radiale en arrière (on sait que la pronation douloureuse est une subluxation en avant). I1 est connu par les ostéopathes depuis longtemps.
De nombreux arguments sont en faveur de cette pathogénie :
Arguments anatomiques £
; L'articulation externe, huméro-radiale, est le point faible de l'articulation du coude :
1) Les surfaces articulaires qui la composent sont petites et de ee. courbure (convexité de l'une, concavité de l'au -— tre}.
2).Elles ne se répondent pas de façon constante : le condyle n'existe qu'à la face antérieure, et il n'y a articulation vrale que dans la flexion.
3) Elles sont toutes deux légèrement ovales, mais 1e grand sz: Au condyle est vertical, celui de Le cupule radiale est transversal (en supination).
h) Enfin tous les ligaments articulaires du coude sont humérocubitaux. Il n'y a pas de ligament. huméro-radial.
Ces deux surfaces s'articulent done sntre elles, de façon très lâche, au centre de l'angle obtus que forment entre eux les axes du bras et de l'avant-bras.
Arguments physiologiques :
L'articulation huméro-radiale est donc particulière ment apte à souffrir de la moindre erreur physiologique dans la mécanique articulaire. Dans ce cas, dans quel sens réagirat-elle ?
1) Dans l'extension du coude et supination du poignet, le faisceau antérieur du ligament latéral externe, tendu au maximum par l'extension du coude qu'il limite, cravate obliquement la face antérieuré de la tête radiale, et exerce par conséquent sur elle une forte pression d'avant en arrière.
2) Cette tendance de la tête radiale à se luxer en arrière est aggravée dans la supination forcée par le ligament de WEITBRECHT, solide cordon fibreux radio-cubital, passant en avant de la terminaison du biceps qui 16e. soulève, et dont la tension freine la supination,
3) Pour compenser cette "subluxation en puissance" de la tête - radiale, que comporte tout mouvement de supination maxima, nous trouvons certes dans la flexion l'action directe et pHLeAnte du biceps, supinateur avant d'être fléchisseur
(et c'est peut être le vrai role du ligament de WEI TBRECHT que d'empêcher la tête radiale de partir en avant sous la traction bicipitale). Mais il n'y a aucun mécanisme com -—
pensateur dans l'extension.
Arguments cliniques et thérapeutiques 3:
En faveur de cette notion de subluxation de la tête radiale en arrière, notons :
1) Du point de vue clinique : le début brutal au cours d'un mouvement que le malade précise souvent, mouvement qui comporte toujours une supination active maxima, le plus fréquemment associée à l'extension du coude,
2) La très fréquente limitation de la supination passive (par rapport au côté opposé),
3) Enfin et surtout, du point de vue thérapeutique, la manipu lation du coude, strictement élective, dans le sens radius postérieur, amène un soulagement immédiat et définitif, et permet la reprise du travail dans les heures qui suivent.
En voici deux observations particulièrement typiques :
OBSERVATION n°} = Mr. P... André, Chaudronnier - Coude droit -
- Début brutal il y a un mois en donnant un coup de marteau - Depuis, douleur vive, de toute la région externe du coude droit empêchant tout mouvement actif du membre supérieur, st ayant obligé à l'arrêt du travail.
Points douloureux : épicondyle, tête radiale.
À subi six infiltrations locales de novocaïne et des séances de diathermie (sans résultat)
Une manipulation du coude (radius postérieur) donne un soulagement immédiat.
Reprise du travail le soir même.
OBSERVATION. n°5 - Mr. Georges G... Garçon. de ferme.
Début 11 y a trois semaines -
Début brutal, en attelant ;
La douleur est telle qu'il ne peut "traîre les vaches" Une manipulation du coude seul entraîne la guérison, Reprend complètement son travail le lendemain, y ccmpris la "traite",
= 1 = L°) PATHOGENTE CERVICALE -
Plusieurs auteurs, on l'a vu, signalent la coexistence d'une névralgie corvico-brachiale et d'un Tennis Elbow, chez le même malade, du même côté ou du côté opposé. Cela s'explique facilement : ces deux affections ont entre elles des rapports intimes :
Le Tennis Elbow peut être un mode de début d'une névralgie cervico-brachiale (ROGER, ARLET, et ADAMS).
11 apparaît fréquemhent en cours d'évolution (ROGER, LACAPERE). |
MI1 fait souvent partie du syndrome du trou de conjugaison dont il est parfoiîs le seul signe apparent" - (LACAPERE). ose
On peut donc le considérer comme une forme segmen taire de névralgie cervico-brachiale (1). Ce qui implique, étant donné l'innervation de la région épicondylienne, la recherche de la lésion causale au niveau de la sixième racine cervicale et de l'interligne C5 C6. É
L'arthrose cervicale est à ce niveau la lésion la plus banale. Par
Sa fréquence dans l'âge moyen de la vie n'est plus à démontrer, non plus que sa fréquente latence (SCHMORL).
On sait que le disque C5-C6 est radiologiquement le disque le plus souvent pincé (37 % des cas pour ARLET). Le trou de conjugaison C5-C6 mesuré dans 8es quatre diamètres, est le plus petit de tous les trous situés entre C2 et SI (DEPREUX) . Enfin c'est au niveau de C5-C6 que l'ostéophytose uncoverté brale rétrecissant le diamètre transversal du trou de conjugalson, est le plus souvent retrouvée. (DE SEZE et GODLEWSKT) ; (LIEVRE ); (ARLET).
On ne sera donc pas étonné de trouver chez un ES épicondylalgique, des signes radiologiques d'arthrose C5-Cb. L'ün dépendant peut être de l'autre, un essaï thérapeutique dans ce sens sera parfaitement justifié, et souvent bienfaïisant,
{1) ARLET et LAPORTE en 1951 rapportent cinq cas de névralgie digitale dont l'origine cervicale est prouvée par les lésions radiolortques et la guérison par extension cervi = cale.
Flore
Mais malgré la fréquence de l'arthrose cervicale inférieure, tous lés cas d'épicondylalgie ne peuvent lui être attribués. Nombreux sont en effet les malades dont les quatre radiographies cervicales n'apportent actuellement aucun élément déterminant,
Et pourtänt, souvent, une gène eux mouvements du cou, en particulier la rotation, des zones douloureuses à la pälpation, parfois même une histoire récente de choc sur la tête ou le cou, attirent l'attention sur le rachis cervical.
Plus quo d'unc lésion articulaire, 11 s'agit d'un "Malmenage" de la charnière cervico-dorsale :
Malmenages c'est à dire :
- Soit travail physiologique de la charnière, non forcément excessif, mais qui s'accomplit sur une charnière préalablement modifiée (par une lésion antérieure, par une déviation sous-jacente, (courbure de compensation), par un traumatisme, etc... ) et qui n'a plus un jeu articulaire aisé, d'amplitude normale. Travaillant dans des conditions anormales, elle se fatigue plus vite, entraînant des réactions locales : contractures musculaires, oedèmes:; et à distance : perturbations vasculaires, irritations des troncs nerveux.
- Soit surmenage vrai, excès de travail, effectué dans des conditions physiologiques mais dépassant par son intensité ou sa durée, la résistance du sujet dont la valeur ne peut être accrue que par un entraînement très progressif.
En d'autres termes, il s'agit d'une courbature, d'une fatigue segmentaire tant musculaire que ligamentaire,
$ Tous les coups du tennis peuvent y contribuer; le service et le coup droit tout comme le revers, dans leurs mul tiples variétés statiques ou dynamiques, frappés à plat, Nliftés", "choppés" etc... |
5 Nous ne pouvons ici analyser ni même essayer de résumer l'excellent ouvrage de René PELLETIER de technique tennistique auquel nous avons déjà fait de nombreux emprunts :
: 11 analyse chaque mouvement, le décrit abondamment en le décomposant, nous démontrant aînmsi que le revers par exemple comporte successivement (pour un droîtier) :
- Un premier temps de préparation pendant lequel :
- Le poids du corps se porte sur le pied gauche qui s'est déplacé en avant et à gauche.
- La ligne des épaules est amenée parallèle à la trajectoire de renvoi de la balle au moyen d'unë torsion vertébrale qui se fait obligatoirement dans le région lombaire et dorsale basse, et qui impli que non moins obligatoirement une torsion en sens inverse (rotation vers la droite) au niveau de la colonne errvicale, le joueur ne devant pas quitter la balle des yeux.
- Un deuxi ème temps où le pied droit se porte en avant, le poids du corps se déplace sur le pied droit.
Conséquences ; l'orientation des épaules n'a pas
es | varié, les.torsions vertébrales sont annulées, l'avancement du buste s'a morce,
- Le troisième temps comporte la rotation du buste vers la droite sur le pied droit qui pivote au sol. Ea frappe de la balle a lieu dans la foulée avant que le pied gauche, passant en avant se soit posé au sol.
C'est seulement dans ce troisième temps qu'intervient l'ouverture du coude et un élément plus où moins important de supination et d'extension du poignet (1).
Ceci n'est qu'un exemple, mais l'avancement du buste, la tranalation du poids du corps d'un pied sur l'autre, et surtout la double torsion de la colonne vertébrale se retrouvent avec des variantes dans tous les coups du tennis.
La double torsion vertébrale se retrouve aussi dans tous les mouvements du membre supérieur d'une certaine amplitude. C'est la forme la plus efficace d'élan sur place. Elle est uti lîisée consciemment ou non par le forgeron, le terrassier, le joueur de golf ou le pêcheur au lancer.
(1) On nous pardonnera la longueur de ces détails, qui, sous un aspect d'analyse raffinée des gestes du tennis, nous permettent de montrer la complexité des mécanismes mis en jeu; des descriptions du mème genre seraient intéressantes pour toutes les formes des gestes habituels dans les autres activités génératrices de Tennis Elbow.
EN
Cette double torsion vertébrale, à courbures inver -
sées, est centrée par la charnière cervico-dorsale qui est à chaque mouvement sollicitée à son maximum d'amplitude de rotation. Cette rotation, le plus souvent, n'est d'ailleurs pas pure et s'accompagne d'un certain degré de flexion ou d'extension, et de latéro-flexion.
qui Tout ceci jusqu'à présent, reste dans le cadre de
la physiologie articulaire normale, peut être singulièrement modifié par différents éléments :
Tout le monde admet le rôle des microtraumatismes au. niveau du périoste épicondylien, provoqués par les contractions musculaïres. De même, au niveau de la charnière C5-C6, chaque torsion en arrivant à la limite d'amplitude crée un traumatisme très léger, un Mmicro" traumatisme, ligamentaire. Et la fréquence de ce microtraumatisme n'est guère moindre que l'autre.
La raquette (ou tout autre instrument) lancée à toute volée pour une action puissante, représente une force vive qu'en fin de mouvement le membre supérieur doit maitriser.
C'est à la fin du mouvement, que les muscles anta gonistes jusqu'alors en repos, entrent en jeu pour le freiner. Les muscles moteurs se relachent alors complètement. Ce changement synergique des roles musculaires, ce "renversement de vapeur", débute toujours d'une façon brutale, par le choc de la balle sur la raquette (ou du marteau sur l'enclume),. &
11 se répercute à travers le membre supérieur jusqu'au rachis, en s'amortissant progressivement. La charnière cervico-dorsale prend au passage sa part de cet amortissement qui se termine le plus souvent par l'inversion des courbures de torsion vertébrale, dont elle est de nouveau le centre.
Cette répercussion rachidienne sera d'autant plus violente que la raquette sera plus lourde, la balle plus dure, le geste plus sec, plus heurté, c'est dire que la charnière cervico-dorsale, tout comme l'énicon dyle, et l'articulation radio-humérale, subira les conséquences des multiples erreurs si fréquentes, que nous avons signalées au chapître précédent,
Etudiant la dynamique cervicale physiologique, et pensant pouvoir en tirer des conclusions sur la patho gènie de l'arthrose cervicale,de SEZE, DJIAN et
ABDELMOULA, écrivent !
ee CRCAARr la plus mobile nous paraît sans conteste :.C5=C
C'était déjà l'opinion de BAKKE ... On ne peut s'em pêcher de rapprocher cette constation physiologique
de cette autre constatation anatomique : la prédilection des lésions de discarthrose cervicale pour l'étage C5 C6, Ces deux faits sont évidemment liés".
Ils concordent parfaitement avec la topographie douloureuse du Tennis Elbow.
Reste à savoir à quoi répond anatomiquement ce malmenage de la charnière cervico-dorsale.
- On parle parfois de blocage en malposition d'une vertèbre sur une autres malposition c'est à dire en dehors de la position normale de repos de ladite ar ticulation. Ce qui est anormal dans ce cas, ce n'est pas les rapports des deux os entre eux, mais la diminution de la mobilité, qu'ils présentent normalement l'un sur l'autre, Cette explication est assez satis — faisante, dans les cas relativement fréquents, où l'examen clinique met en évidence une réduction de la mobilité rachidienne (surtout la rotation), localisée au segment cervical inférieur, et accompagnée de points douloureux paravertébraux, au même niveau.
- Ce qui en fait réalise le tableau clinique d'une cervicarthrose discrète et localisée, sans signes .radiologiques .... nous savons bien qu'on ne peut pas parler d'arthrose dans ce cas, Maîñs si l'on considère la disproportion, maîntes fois constatée, entre les signes radiographiques et les signes cliniques d'une arthrose, quelque soit son siège, sans que pour cela on hésite beaucoup à faire entre eux un rapport direct de cause à effet, est-il si extravagant de penser que l'on se trouve dans ces cas, en présence d'un stade préradiologique où les lésions seraient surtout faites d'infiltrations oedemateuses, de stases veineuses, de contractures musculaîres, localisées au segment cervical inférieur.
L'innervation du périoste et de l'appareil liga mentaîre périvertébral est extrêmement riche. Le nerf récurrent spinal et le ganglion spinal leur envoient de très nombreux filets; et la moindre tension liga mentaiîre, peut avoir une répercussion non seulement locale, mais à distance par l'intermédiaire du segment médullaire correspondant, et du ganglion sympathique.
ho
Et d'autre part, dans le canal de conjugaison, la racine est relativement exposée aux modifications tissaulairés locales + On a dit que ce tissu collülo -(#) rachidien protése la moelle et les racines. Nous dirions plus volontiers que la disposition lamellaire et la richesse vasculaire, la richesse en veines notamment de ce tissu cellulo-graisseux expose la racine à ressentir le contre coup de tous les troubles vaso — moteurs et de toutes les modifications tissulaires qui peuvent affecter le trou de conjugaison".
"La moindre augmentation de volume des tissus et des vaisseaux comprimera le nerf déjà à l'étroit dans le canal". (de SEZE, DEBEYRE & GODLEWSKI).
OBSERVATION n° 6 - PAULIN 4... - 1 ans - coude gauche.
17.453 souffre depuis un mois - début progressif. actuellement : douleur permanente, même au
repos et la nuît aggravée par
les mouvements du coude et du poignet, par le seul fait de saisir un objet avec la main,
Examen *: coude négatif.
rachicervical : douleur radiculaire cé gauche.
Manipulation cervicale : amélioration immédiate.
25.L.53 ne souffre plus du coude mais du dos (a fait du terrassement sens souffrir du coude).
Nouvelle manipulation.
Revu 6 mois après, n'a plus souffert.
OBSERVATION n°7 - Georges B,... = 7 ans - coude droit.
3.6.53 Douleur d'apparition progressive, à la suite d'une périarthrite scapulo-humérale en Octobre 1952, devenue permanente depuis trois mois.
Examen : point douloureux épicondylien douleur C6 à droite douleux de la prono-supination abduction du poignet extension du coude
(+) graisseux protégeait ce funicule comme le liquide céphalo
manipulation cervicale ?: emélioration immédiate
10.6.53 le point épicondylien persiste moins intense la gêne aux mouvements est intermittente
Nouvelle manipulation.
Revu le 17.6.53 : ne souffre plus.
OBSERVATION n°8 - Raoul G.... = 2 ans - coude droit
28.9.53 A la suite d'une chute le 3.9.53 installation très rapide d'une douleur épicondylienne avec gêne à la prono-supination et à l'extension dau poignet,
A eu six séanoes d'ultra-sons uns infiltration locale de novocaïne , sans aucun changement malgré l'arrêt de travail
Examen : douleur radiculaîre C6 droite Manipulation cervicale.
