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M. Poncet dità ce sujet: « Le point de départ n'est probablement pas la muqueuse uréthrale, mais les tissus ambiants constamment irrités par l'urine. Les signes. de cette transformation, lorsque la néoplasie est profonde, sous-cutanée, sont :

Un écoulement séreux, sanieux par les trajets fistuleux, une odeur fétide, sui generis, odeur épithéliale, l'apparition rapide des ganglions cancéreux dans les aines, plus tard la cachexie... »

La présence des ganglions Iymphatiques n'a qu'une valeur diagnostique assez restreinte. D'après Poncet, les ganglions sont rapidenrent engorgés dans les cas de fistules cancéreuses, mais nous avons vu : plus haut que, dans un tiers seulement des cas d'épithélioma, les ganglions Iymphatiques étaient tuméfiés.

Il nous reste à dire quelques mots sur le diagnostic différentiel entre l’épithélioma uréthral et le cancer des glandes de Cowper.

Il ne s’agit naturellement que des cas d’épithélioma qui siègent dans la région périnéale de l'urèthre. |

Le cancer des glandes de Cowper ne donne des symptômes de rétrécissement que quand il a atteint une certaine grosseur. Le cathétérisme est presque toujours possible, surtout si l'on a soin de tirer la tumeur périnéale en bas, du côté opposé du canal.

L'épithélioma uréthral se présente à la palpation comme une infiltration diffuse des parois du canal, tandis que le cancer des glandes de Méry forme une tumeur circonscrite, située en dehors de l’urèthre et bien indépendante de la prostate.

Pronostic.

-Il suffit de jeter un rapide coup d'œil sur nos tableaux pour voir dans la colonne des Résultats et Survie, ces mots ; Mort, Récidive, qui reviennent à chaque instant. HAS

En effet, parmi les 44 observations d’épithélioma de l’urèthre dans les deux sexes, nous ne trouvons qu'un seul cas, celui de Winckel (obs. n° 29) avec la mention : « Guérison après 3 ans ». D'autres fois, nous lisons la notice « pas d'opération » ou « récidive ».

Ces récidives ont été opérées avec un succès momentané dans plusieurs cas, mais nous ne savons pas combien de temps ce succès a duré. < l faut, en effet, demander une durée de guérison de plus dé trois ans après l’extirpation d’un carcinome ou d’un épithélioma, avant de pouvoir enregistrer un véritable succès définitif. C’est le minimum, car souvent nous trouvons des récidives après un ou deux ans, et les malades qui se sont soustraits à notre surveillance continuent à figurer comme guéris dans nos statistiques sans qu'on ait en de leurs nouvelles plus tard. Si la guérison a duré pendant trois ans, il est peu probable qu'une récidive survienne à cette époque tardive, et en tous cas nous aurons soulagé nos malades pendant longtemps, ce qui justifie notre intervention.

Si la tumeur a déjà envahi les tissus profonds ou les ganglions lymphatiques, le succès opératoire sera aléatoire. :

Il faut par conséquent, tâcher de poser un diagnostic précoce : grâce à l'endoscopie, nous pouvons y arriver dans quelques cas. L'observation d'Oberländer et de Rupprecht, dans laquelle on a fait le diagnostic endoscopique, devait nous encourager dans cette voie, car leur malade s’est bien porté vingt et un mois après la résection de l'urèthre, sans avoir eu de récidive à ce moment.

Dans notre cas, qui figure dans la thèsede M. Ca r cy commesuccès opératoire, le malade a eu au bout de dix mois une récidive très déve-

SVT

loppée dans les ganglions et dans la paroi abdominale, ce qui rend toute intervention secondaire impossible. N’ensera-t-il pas ainsi chez l'opéré deM. Bazy ?

Les épithéliomas de certaines régions sont des tumeurs qui récidivent facilement. MM. Cornil et Ranvier disent à ce propos:

« Les parties du corps où le développement de l'épithélioma est le plus rapide sont celles d’où partentles plus nombreux vaisseaux lymphatiques, celles où la circulation sanguine est le plus active et qui sont le plus soumises aux causes d'irritation. Par exemple, les orifices muqueux humides, assujettis à des mouvements ou à des contusions, les lèvres, la langue, les paupières, le col de l'utérus, etc., montrent en effet des épithéliomes dont la marche est aussi rapide et aussi promptement funeste que celle des carcinomes les plus malins. Et cependant leur structure est identique à celle des épithéliomes de la peau du nez et de la joue, qui restent pendant dix, quinze et vingt ans sans amener d'accidents graves et qui conservent un petit volume. »

Nous pouvons faire entrer l’épithélioma de l’urêthre dans ce tableau peint par nos savants maîtres.

Les trois cas de cancer de la glande de Cowper ont tous guéri après l’opération. Mais il n'existe pas assez d'observations de cette affection pour que nous puissions en tirer des conclusions précises de pronostic. e

Traitement.

Les résultats de l'intervention chirurgicale ne sont pas trop encou-

rageants. Mais nous croyons pouvoir affirmer que les insuccès sont

surtout dus à l'intervention trop tardive. Si nous nous trouvons en face d'un cas au début du ONppseens, nous aurons des chances de réussir. -

Le cas d'Oberländer et Rup precht peut servir comme meilleur exemple de ce genre. Après avoir diagnostiqué la néoplasie de bonne

‘heure, M. Rapprecht fit une incision exploratrice sur le périnée et

sur l'urèêthre; ayant trouvé que la tumeur était bien un carcinome, il introduisit une sonde molle dans le canal jusque dansla vessie, et

: réséqua un bout de 8 centimètres et demi de L'urêthre, se tenant à 2 centimètres en avant et à autant en arrière de la tumeur. La réu-

nion du canal sectionné fut facile et le malade a très bien guéri de son :

affection, sans avoir eu une récidive au bout de vingt et un mois.

Peut-être le cas de M. Grünfeld aurait-il aussi donné un bon résultat, mais le malade n’a pas voulu subir une opération. Les autres interventions chirurgicales chez l’homme consistent

dans l’amputation de la verge ou l’émasculation totale suivie ou non d’une cystostomie sus-pubiénne.

L'amputation pénienne sera indiquée chaque fois que la maladie a

déjà envahi plus que la moitié de la circonférence du canal et que des

fistules urinaires existent ; faire une résection de l’urèthre dans ces cas serait exposer son malade à une récidive certaine. Les ganglions inguinaux devraient être extirpés aussi radicalement que possible. Leur présence ne constitue pas une contre-indi-

cation à la simple résection du canal. Si le néoplasme siège dans

la portion périnéale du trajet uréthral, si les fistules urinaires ont déjà envahi tous les tissus voisins, si les bourses sont transformées en grandes masses infiltrées, néoplasiques, l'opération indiquée sera l'émasculation totale.

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Nous pouvons ainsi établir trois stades :

Le premier, dans lequel nous conseillons la simple résection ;

Le second, où l’amputation pénienne est indiquée ;

Le troisième, qui nécessite l’'émasculation totale.

Chez la femme, la conduite est forcément différente. Nous devons à Melchiori, qui fut le premier à opérer plusieurs cas, d’avoir établi des règles de conduite opératoire qui ont encore a en vigueur.

Il distingue trois stades :

Dans le premier stade, le nodule cancéreux n’a pas encore dépassé la moitié de la longueur du canal uréthral, c'est-à-dire 12 à 15 millim. de profondeur.

Dans le deuxième stade la néoplasie pénètre jusqu’au fascia pelvien et au col vésical, mais elle ne dépasse pas les branches descendantes du pubis.

Dans le troisième stade enfin, la tumeur a franchi la symphyse et les branches descendantes du pubis, elle a envahi le tissu Fos pelvien et le col vésical.

La conduite à tenir sera l'intervention chirurgicale.

I] faut proscrire les caustiques.

Les résultats de l'opération dans la première période sont souvent très bons; dans la deuxième, où le néoplasme est à plus grande proximité du périoste pubien, les résultats sont déjà moins bons, et tout à fait mauvais dans le troisième stade.

Voici le procédé opératoirede Melchiori.

La malade se trouve dans la position de la taille périnéale :

Il fait une incision semi-lunaire à convexité dirigée en haut.

Ï incise toutes les parties molles jusque sur l’urêthre et tire la tumeur en bas. Puis séparation de l’urêthre ainsi dénudé à l'endroit voulu. Toutes les artères sont liées, l'hémorrhagie en nappe est arrétée par des irrigations avecdes solutions glacées.

Si l’hémorrhagie se prolonge, il introduit une sonde à demeure et des tampons qu'il retire après vingt-quatre heures. Une opération plastique secondaire couvre les pertes de substance ; si le col vésical n’a pas été atteint, il n'y aura pas d’incontinence d’urine. |

Winckel a opéré un casde la façon suivante:

Après avoir introduit une sonde dans la vessie, il fit autour de l'urèthre trois transfixions, une à gauche, une à droite et la troisième

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au-dessous du cathéter. Ensuite il serra les trois fils et s’en servit pour attirer et disséquer l’urèthre, cinq artères furent liées avec du

catgut. La muqueuse uréthrale fut cousue à la paroi vaginale, moyennant sept sutures profondes de soie. Sonde à demeure pendant plusieurs jours. Guérison rapide par première intention.

L'opération faite par Zweifel présente quelque intérêt.

Is ‘agissait d'un cas de la troisième période. Le gynécologiste de Leipzig extirpa tout l'urèthre après avoir fait la symphyséotomie. La fistule vésico-vaginale fut fermée immédiatement et un urèthre arti-

ficiel fut établi. En s'inspirant de la méthode de Witzel de Bonn, pour

l'établissement de fistules gastriques, Zweifela, séance tenante, fait la laparotomie et a procédé à la formation d’un urèthre artificiel en.

incisant la paroi postérieure de la vessieet en se servant des parois

péritonéales latérales et du grand épiploon pour Fes une fistule

vésico-abdominale.

Il ne nous paraît guère admissible de faire une opération si impor-

tante pour créer une fistule abdominale. Est-ce qu'une simple cystos- |

tomie sus-pubienne n’aurait pas suffi?

Malheureusement, nous trouvons beaucoup de malades qui arrivent trop tard pour qu'une opération soit encore couronnée de succès. Dans

. ces cas difficiles et délicats, tout notre art médical sera mis à l'épreuve.

= Nous avons le devoir de soulager les souffrances atroces de nos malades. Nous aurons un traitement palliatif à instituer.

Celui-ci peut-être ou simplement médical ou chirurgical.

Ce dernier consiste à diriger l'urine au dehors par un autre passage que par les voies naturelles, pour que les cavités néoplasiques ne soient pas tout le temps irritées. Nous aurons à choisir entre la

taille périnéale et la cÿystostomie sus-pubienne. C'est cettedernière que

nous conseillons, pour la raison suivante :

L'opération de la taille périnéale mettra un orifice trop rapproché

du foyer néoplasique primitif pour que nous ne craignions pas son . nvahissement rapide. Dans la cystostomie nn lue cette raison . | n'existe pas.

Chez la femme, on pourrait encore penser à l'établissement d'une fistule vésico-vaginale qui aurait les mêmes inconvénients que la taille périnéale.

En même temps, il faut avoir recours aux suppositoires calmants et à à l'écuee interne de narcotiques. ER