DAT EUR

. avec douleurs dans les aînes. L'examen clinique montra. outre la sensibilité de

la région vésicale et le gouflement signalé des organes génitaux externes, une tumeur périnéale fluctuante de la grosseur d’un œuf d’oie. En l’incisant, il sortit un liquide mêlé d'urine, de pus et de sang et en introduisant la sonde à

demeure, ce qui à été assez difficile, on découvrit une cavité sur le trajet de

l'urèthre au niveau de la portion bulbaire. La plaie de l’abcès périnéal se cicatrisa assez rapidement, sauf sur un petit endroit tout près du scrotum ; par cette fistule s’écoulait continuellement du pus et pendant les mictions un peu d'urine. Un trajet fistuleux qui partant de cette ouverture se dirigeait en haut et en arrière vers l’urèthre, fut fendu plus tard. Les forces du malade diminuaient graduellement ; il mourut de cachexie le 4 octobre 1880.

À l'Autopsie (M. le docteur H. CHiaRi), tuberculose ancienne des deux sommets des poumons, vieilles ulcérations tuberculeuses du larynx avec périchondrite aryténoïdienne du côté droit. Pneumonie hypostatique du même côté, endartérite chronique d'intensité tape Infarctus hémorrhagique récent de la rate.

Les deux reins sont blancs, un peu épaissis, les calices et le bassinet du rein

- gauche sont injectés, Dans la vessie on trouve une urine purulente ; la muqueuse

est épaissie, injectée ; le revêtement épithélial épaissi. Prostate grosse. Dans l’urèthre la muqueuse de la portion prostatique aussi bien que celle de la portion antérieure de la‘ partie caverneuse est injectée. À 9 centim. en arrière de l’orifice externe de l’urèthre, on arrive dans une cavité remplaçant la moitié postérieure de la partie caverneuse aussi bien que la partie antérieure de la portion membraneuse de l’'urèthre, ayant la grosseur d’un œuf de poulet, de forme ovoïde, 7 centim. de longueur sur 4 centim. de largeur. Les parois de cette cavité sont formées par une masse cancéreuse (Aftermasse) dure, arrondie,

irrégulièrement déchiquetée, de coloration blanchâtre, laissant écouler un

liquide crémeux, épais, assez abondant.

Dans cette cavité débouchent les restes des portions caverneuse et membraneusé de l'urèthre, à orifices irrégulièrement déchiquetés et indurés. En bas, le bulbe de l’urèthre fait saillie, infiltré de pus, sous forme d'un corps gros à peu près comme un haricot. La partie du corps spongieux de Purèthre restant encore et répondant à la paroi postérieure de la caverne était complètement infiltrée de pus.

Sur la paroi supérieure on trouvait encore quelques restes des corps caverneux du péhis envahis en partie par la néoplasie cancéreuse. La paroi inférieure

. était perforée par des trajets fistuleux de calibre variable, qui abouchaient d’un côté à la peau érysipélateuse de la racine du scrotum et du périnée: et qui:

conduisaient d’autré part dans un grand abeëès purulent, anfractueux, qui

s’étendait en arrière de la partie conservée de la portion membraneuse et en

arrière de la prostate non malade jusque dans les vésicules séminales, qui ellesmêmes avaient déjà subi en partie le processus $uppuratif. De cette cavité suppurée on arrivait d’un côté par une perforation grande comme une tête d’épingle dans la portion membraneuse de l’urèthre; d'autre part, à une distance

— 64 — ETES ASNR PRET de 6 centim. au-dessus de l'anus on pouvait pénétrer dans le rectum: par plu- ES sieurs trous grands comme des lentilles. La grande cavité dans la continuité de l'urèthre, le grand abcès rétro-prostatique et les nombreux trajets fistuleux étaient remplis d’un liquide très fétide mélangé de pus séreux et d'urine.

Pas de métastase de la masse cancéreuse en d’autres points ne l'urèthre, pas plus que dans les ganglions du bassin ou des aines. ARE Quoiqu'il n’y eût pas de doute possible après l'inspection microscopique qu'il RTS s'agissait dans ce cas d’une néoplasie cancéreuse de l'urèthre, l'examen histologique a été fait-avec soin pour établir les limites exactes entre la masse can céreuse et la muqueuse non atteinte de l’urèthre, afin d'établir clairement 16 point de départ du néoplasme. as? NE L'examen microscopique a été fait sur des morccaux provenant des parois } de la cavité dans l’urèthre, qui étaient dureis dans l’alcool absolu, coupés en divers sens et’colorés au picro-carmin, On vit alors qu'on avait affaire à un épithélioma ayant un stroma formé de tissu conjonctif épais, fibreux et contenant des noyaux fusiformes; çà et là on voyait des fibres élastiques, une pigmentation brunâtre en certains points et des lumières vasculaires de différents calibres. Les cellules, rangées en amas cylindriques ou: fusiformes plus ou moins grands qui remplissaient les interstices de la charpente du tissu conjonetif, étaient de formes diverses : les unes polygonales à angles arrondis, les autres presque cylindriques en forme de poires ou de massues. Toutes HAS semblaient assez rigides avec un protoplasma finement granuleux, un gros Le noyau; plusieurs contenaient des nucléoles évidents. Le plus souvent:il-y avait Eee ES deux noyaux par cellule. La grosseur des cellules variait de 0,012 à 0,030 millim. PR Ce En plusieurs points aussi on reconnaissait un processus de dégénérescence. Be de On voyait des amas de cellules transformés en un détritus granuleux, graisseux SE RS et caséeux au milieu duquel se trouvaient dispersés quelques noyaux ronds + mieux conservés. Bon nombre de cellulés avaient subi un processus de kérati= nisation, surtout celles qui se trouvaient au centre des grands amas cellulaires. re Enéduemment on voyait des globes épidermiques, concentriques, M De formés par ces cellules. : PR RS RE ren, L'examen relativement à la limite assez nette du néoplasme et de ji muqueuse PRET pa uréthrale, fut fait de façon que la coupe verticale comprit à la fois le tiésu. ” "7 RU & cancéreux et la muqueuse de l’urèthre, On vit alors que la muqueuse de l’ urèthre ie conservée voisine de la cavité carcinomateuse différait de la muqueuse normale en ce qu'elle était tapissée par un épithélium stratifié au lieu us épithélium simple. L'épithélium avait visiblement proliféré ; il contenait non seulement des cellules cylindriques mais des cellules assez polymorphes ; je faisait saillie sous forme de fins prolongements dans la lumière de l’urèthre et. envoyait de sa face externe des boyaux épithéliaux dans le tissu conjonctif voisin. Ces prolongements étaient surtout marqués à la limite entre l’urèthre et la cavité: Ils avaicnt absolument l'aspect qu’on rencontre. si fréquemment dans * les cancroïdes de la peau sur des coupes menées perpendiculairement à ose les parties limitrophes.

en!

Le tissu conjonctif.de la muqueuse et du corps PEEEX se confondait sans limite précise avec celui du carcinome.

Par conséquent il semble hors de doute qu’on était en présence d’un épithélioma typique primitif de l’urèthre ayant son point de départ dans la muqueuse des portions caverneuse et membraneuse.

OBSERVATIONS IX et X de (M. PONCET!.

Cas I. — Il s'agit dans le premier cas d'un homme de 46 ans, entré dans le service à l'Hôtel-Dieu de Lyon. / Plusieurs blennorrhagies de 20 à 35 ans.

Depuis près de vingt ans, gêne de la miction, vétrécissements. A différentes reprises, séjour à l'hôpital, dilatation, uréthrotomie interne.

Il y a seize ans, abcès urineux. A quelques années de là deux autres fistules urinaires. Depuis quelques mois, perte des forces, miction plus difficile.

Lors de l'entrée du malade à l'Hôtel-Dieu, induration en masse de la région périnéale, véritable plastron, trajet fistuleux fournissant un liquide sanieux fétide. Pas d’ulcération extérieure, gros ganglions cancéreux dans les aines. Cachexie. Pendant Ja miction, léger écoulement par le méat; la sonde est

arrêtée à 11 centim. ; on n’essaie pas de pénétrer dans la vessie. Le malade n’a pu être suivi, il a ve retourner dans son pays.

Cas IT. — La deuxième observation est relative à un homme de 60 ans.

Blennorrhagies anciennes et nombreuses. Rétrécissement. Abcès urineux.

En janvier 1880, nouvel abcès. Infiltration urineuse. État général mauvais. Larges incisions. Six mois après l'opération, dégénérescence cancroïdale des bords de la plaie. | Le

L'examen histologique montre qu'il s’agit d’un épithélioma lobulé, à forme diffuse. Gros ganglions dans les aines. Œdème des membres inférieurs. Cachexie. Mort en octobre 1880. Autopsie impossible.

OBSERVATION XI (dé MM. GUYoN et GUIARD).

J. R..., 52 ans, capitaine en retraite, est entré le 18 juillet 1882, salle Saint- Vincent, n° 14.

Cet homme a contracté, à l’âge de 30 ans, sa première blennorrhagie. Il n’a jamais pu s’en débarrasser complètement et à gardé pendant plusieurs années, une goutte militaire qui disparaissait et reparaissait sous diverses influences.

A l’âge de 34 ans, il eut, après un coit, une légère hémorrhagie de l'urèthre qui ne fut suivie d'aucun des accidents de Ja ruptüre de ce canal.

Depuis longtemps le jet de l'urine a diminué, mais c’est surtout depuis quinze mois que les difficultés sont devenues très considérables. La miction exigeait de grands efforts et s'accompagnait de douleurs assez vives avant, pendant et après. Le jet était devenu de plus en plus petit.

re) LH ÈT" 4 CSAE EME

Enfiv, depuis six semaines, les difficultés ont encore augmenté thenent | RS. La miction très lente, extrèmement pénible, est devenue beaucoup plus fréquente. Le malade urine une douzaine de fois le jour et sept à huit fois la nuit, |

11 se présente à l'hôpital pour la première fois, le 4 juillet. D’après les rensei- Ep A ACTES gnements précédents, on pense aussitôt à l'existence d'un rétrécissement blen- a norrhagique ayant amené un certain degré de cystite. El ce disgnostie est con- ; ART firmé par l'exploration directe : SEE

On constate tout d’abord que le malade est hypospade et que le méat vient 6 ES s'ouvrir au-dessous de la rainure balano-préputiale, au niveau habituel du frein. (EE

. Ce méat est très étroit et ne permet qu'à grand’peine l'introduction d’un explorateur n° 14. Cet instrument, parfaitement libre dans toute la portion pénienne, est arrêté au fond de la région périnéo-bulbaire. Tous les autres explorateurs N} sont arrêtés au même point et on ne réussit à franchir l'obstacle qu'avec une PT PA. bougie n° 5. Les urines sont troubles et abandonnent un dépôt purulent. £ |

Le 6 juillet, M. Guyon débride le méat avec l'uréthrotome à bascule. st LES

Du 6 au 13, on essaie de pratiquer la dilatation et on arrive successivement | jusqu’au n° 11 des bougies en gomme.

Le 13. On peut introduire les nos 24, 27 Béniqué, les derniers numéros avec assez de difficulté. | F2;58 Rentré chez lui, le malade est pris d'un violent accès de fièvre. ;

Le 15. Il revient à la consultation ; mais les Béniqué ne peuvent plus passer.

Le 18. Il se décide à entrer à l’hôpital. ;

L'uréthrotomie interne est pratiquée le 29, sans présenter ni pendant les manœuvres, ni à leur suite, aucune particularité digne d’être notée. Re ES

Le 31. On retire la sonde à demeure et on remarque un peu d'œdème des ARTE 2 bourses. 5

1er août. Cet œdème a diminué, mais le soir le malade a un frisson suivi de fièvre. T. 390,5.

Le 2. La fièvre est tombée, la miction est facile, un peu douloureuse vers la fin.

Le 3. On remarque au périnée l'apparition d’une petite tumeur inflammatoire as qui va en augmentant les jours suivants. En même temps, la fièvre reparaît sans nouveau frisson ei oscille autour de 39° avec quelques rémissions matinales.

Le 97 La tumeur est grosse comme un œuf et très douloureuse. M. Monod, F suppléant M. le professeur Guyon, en pratique l'ouverture au bistouri, laisse un drain dans la plaie et termine par un pansement de Lister. La fièvre se maintient toujours au même degré.

9 septembre. La plaie offre un bon aspect et est en voie de cicatrisation, mais PR la miction $e fait avec une certaine difficulté. On juge opportun de reprendre la a € dilatation, qui est assez facilement conduite jusqu'au n° 19 (le 28); mais ces re manœuvres provoquent la formation de nouveaux abcès qui ne tardent pas à s’ouvrir et à se convertir en trajets fistuleux. .

Aussi, le 5 octobre, M. Monod pratique un nouveau débridement. La ie est pansée, Comme toujours, suivant la méthode antiseptique.

C’est dans cet état que M. le professeur Guyon retrouve le malade en reve-

nant des vacances (le 10), mais jusqu'à la fin du mois, la plaie, au liew de $e

cicatriser franchement, se convertit en un trajet fistuleux fort large qui présente

sur Son parcours plusieurs clapiers anfractueux. On remarque en outre, sur le glaud, à droite du méat,une petite saillie dure etrégulièrement arrondie qui offre quelque ressemblance avec un petit abcès tubériforme. Le diagnostic précis n'est pas porté. Ce petit bouton Fou bizarre à M. Guyon qui ne s'explique pas à son sujet.

Vers la fin du mois, ayant constaté, par l'exploration, que le canal est diffici-+ lement dilatable, et ne pouvant pratiquer l’uréthrotomie externe à travers les tissus périnéaux extraordinairement épaissis, M. le professeur Guyon s'était

demandé si le grattage des trajets fistuleux après libération externe du canal

n'aurait pas le double avantage de rendre l’urèthre perméable à des instruments plus volumineux, en même temps que de placer les fistules dans les meilleures conditions de guérison. Déjà, sur un malade compara able, notre maître avait eu

recours au même procédé et avait obtenu un succès des plus remarquables.

En FORÉPAUEnRe le 28 -octobre, le malade étant CHIOTOITRE, on procède à cette oper ation :

. On commence par introduire, mon sans diffi ue un béiqué no 24, guidé

- par une bougie conductrice. Un aide maintient en place cet instrument qui doit servir de point de repère, et relève en même temps le scrotum.

M. Guyon pratique une incision médiane qui commence en plein sur le scrotum, au niveau le plus antérieur de la tuméfaction inflammatoire et s’avance jusqu’au voisinage de l’anus. Elle rencontre un petit foyer qui envoie deux prolongements, l’un à droite et en avant, du côté de la branche descendante du pubis, l’autre à gauche et en arrière, du côté de la fosse ischio-rectale, Pour les ouvrir assez largement, M. Guyon, craignant de rencontrer des vaisseaux en opérant en dehors de la ligne médiane, se sert très peu du bistouri et surtout des doigts à l’aide desquels il s'efforce de rompre les brides. Puis il a recours à

une Cuxefte et gratte la surface anfractueuse des cavités multiples que nous

avons signalées. 1 termine en lavant avec la solution phéniquée forte et en

-enfonçant, dans les parties les plus profondes, de petites boulettes imbibées de

chlorure de zinc au 1/10e. Ces bouleites sont recouvertes de gâteaux de charpie et le tout, enveloppé d’ouate phéniquée, est maintenu par un bancage en T.

= Aussitôt après l'opération, on peut passer avec la plus grande facilité les ;

cathéters Béniqué jusqu'au n° 38. Il n'est donc pas douteux que les débride-

ments périphériques de l’urèthre, en l'absence de toute incision de ce canal, ne

puissent permettre une dilatabilité beaucoup plus grande et plus facile, puisqu'on

ne pouvait passer qu'un n° 24 immédiatement avant l'opération. Une sonde en gomme n° 17 est laissée à demeure dans le canal.

Dans le cours de l'opération, M. Guyon, voulant connaître la structure histologique des tissus lardacés périnéaux, en avait enlevé une tranche qui fut confiée à M. le Dr Quénu. Contrairement à toutes les prévisions que l'étude clinique avait établies jusqu'alors, celui-ci conclut de son examen très minutieux à un épithélioma pavimenteux lobulé à tendances envahissantes.