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re ee dE

Plus re à la fin du mois de février, l'ischurie vint se joindre à tous les phénomènes que nous venons d'énumérer.

Le docteur qui fut appelé pour donner des soins à Mme V... rencontra dans “un cas aussi ardu une difficulté très grande pour pratiquer le cathétérisme ; il conseilla à la malade de se soumettre à la rescission de la tumeur; mais ses conseils ne furent pas écoutés.

Cependant les attaques d'ischurie devenaient de plus en plus fréquentes ; les douleurs augmentaient chaque jour d'intensité sans qu'il fût possible de les alléger par aucun moyen. La vie devint alors si pénible à Mme V... qu’elle résolut, dans les premiers jours du mois de mai, de se confier à mes soins.

Elle était alors dans les conditions suivantes : ième

Etat général. — Maigreur notable; couleur terreuse du visage, regard languissant; esprit découragé et présageant un fatal avenir; fièvre légère venant à

des jours et à.des heures irréguliers, quelquefois sans is frissons; grande consti-

pation, langue rougeñtre, soif de temps en temps. État local. — Urèthre un peu saillant, S’avançant au delà des grandes lèvres

-et grossi au point qu'on pouvait à peine introduire le doigt indicateur dans le

vagin; les parois vaginales hypertrophiées, mais non entamées; une excroissance

morbide, charnue, dure, de couleur rouge, çà et là marquée de taches noiratres,

du volume d'une aveline et insérée au contour interne et inférieur du méat urinaire qu'elle dépassait de plusieurs lignes; grande difficulté pour faire passer la sonde à travers cette excroissance, qui était assez douloureuse au toucher. Expuision de l'urine avec efforts, difficile et douloureuse; fréquentes douleurs lancinantes dans la tumeur, au pénil et au clitoris, ayant résisté à l'application de mille remèdes émollients, stupéfiants, toniques, suggérés par l'art ou par l'empirisme; urine avec un dépôt plus ou moins abondant, toujours trouble, quelquefois noiratre ; écoulement vaginal d’une abondance variable, mais un peu fétide depuis quelque temps; le corps caverneux du clitoris évidemment envahi par le mal; les petites lèvres déplissées par la grande étendue transversale de la timour: ét les branches ischio-pubiennes; à l’aine gauche, deux petites glandes dures, mobiles, de forme allongée, placées à peu de. distance l’une de l'autre, rarement douloureuses, et ayant, la première le volume d’une fève, la

seconde, celui d’une grosse aveline.

- L'opération fut faite le 2j juin 1844.

Le professeur Riberi, avec deux aides, fait placer là malade sur un lit,

appuyée sur ses coudes et ses genoux, la face postérieure de l'extrémité infé-

rieure du tronc tournée en haut.

La tumeur fut isolée à droite et à gauche par deux coups de bistouri s réteñdant

des côtés du col de la véssie jusqu'aux côtés du méat urinaire. Le sang qui - s’écoula brusquement masqua alors le champ opératoire ; la malade fit d'énormes

contorsions, et, dès lors, l'opération fut extrêmement difficile, l'opérateur n'ayant que son doigt pour se guider.

Néanmoins, il parvint après dé nombreux efforts à détacher l'urèthre des parois latérales, qui ne tenait plus alors qu'à la vessie. Ce fut l'affaire d’un coup

de bistouri; mais alors, comment retrouver le col de la vessie. En tàtonnant, il arrive à passer une sonde, et, dès lors, l'opération est terminée. Tamponnement du vagin pour arrêter l’hémorrhagie.

Le professeur Riberi fait remarquer que, si pareil cas se représentait, il passerait une sonde cannelée dans la vessie avant de détacher l’urèthre, tournerait sur cette sonde tout le canal jusqu'en dehors des limites du mal, puis ensuite résèquerait cette partie malade.

Anatomie pathologique de la tumeur. — Elle a une longueur de treize lignes, c'est-à-dire presque la totalité du canal, puisqu'il mesure de douze à quatorze lignes PTE

On voit au méat urinaire la substance fongo-coriacée, dont nous avons parlé plus haut, faisant une saillie de trois lignes.

La muqueuse est hypertrophiée; les plis qu'elle offre naturellement sont plus relevés; les espaces qui les séparent sont plus amples et plus profonds. Le tissu rétro-muqueux présente une dégénérescence squirrheuse lardacée. II est épais de plus de-huit lignes autour de l’urèthre, auquel il constitue une espèce de gaine. Son épaisseur morbide est plus marquée du côté du vagin que du côté de l'arcade du pubis.

Cette pièce est conservée dans le cabinet pathologique de l'Université royale.

La malade après l'opération. — Fièvre traumatique assez modérée ; grave menace de cvsto-péritonite conjurée par l'application de vessies remplies de glace triturée sur la région pubienne et hypogastrique, et cela pendant l’espace de quinze jours environ. v: ;

Cuisson et excoriations dues au passage de l'urine, accidents inévitables sur lesquels il n’est pas besoin d’insister. :

Diète pendant les premiers jours. Douze jours après, enlèvement des tampons et de la sonde. Alors plus d’irritation désagréable, plus d’excoriations.

Sortie involontaire des urines tout d’abord, puis, petit à petit, elle devint volontaire tout à fait. |

Au toucher, on sentait une espèce de valvule triangulaire à pointes minces: pendante dans le vagin, s'interposant en guise de cloison entre le col de l'utérus et de l'ouverture de la vessie, et formée par un reste de la portion vaginovésico-utérine de la muqueuse.

Plus tard, ceite saillie, à la suite du travail de cicatrisation, cette valvule tirée en haut vers la place naturelle de l’urèthre, contracta des adhérences de manière à former pour ainsi dire un nouveau canal uréthral dont le méat, si on peut s'exprimer ainsi, ne s’ouvrait qu'à quelques lignes au-dessous de sa Situation habituelle.

Par cela même, la vessie, qui était libre et mobile dans le bassin, reprit sa fixité primitive.

OBSERVATION XXII (de M. MELCHIORI).

Mie N. B..., 65 ans, mère de dix enfants, d'un tempérament assez faible, a eu des maladies des voies respiratoires et des attaques d'hystérie.

Elle est sujette à la diarrhée, et a été tourmentée par de grands chagrins.

Lorsque je la vis, il y avait déjà trois ans qu'elle s'était aperçue de son mal.

Les premières douleurs avaient été ressenties pendant le coit. Elles consistaiént en des sensations de piqûre au niveau de l'orifice de l’urèthre.

A l'examen, on ne trouvait à cette époque aucune ulcération, aucune tumeur, mais seulement un épaississement, une certaine dureté sous la muqueuse qui était douloureuse à la pression.

Puis le mal augmenta peu à peu et on vit apparaître une petite tumeur, qui

s’ulcéra, devint très irritable et occasionna des spasmes violents au moment dé

la miction.

11 lui fut alors suggéré par un chirurgien de saupoudrer cette petite ulcéra-

tion avée de la poudre d’alun ; ce qu’elle fit une fois, mais pas davantage parce

qu'il s'ensuivit une irritation vive, spasmodique, avec de la fièvre qui lobligea de rester au lit et d'appliquer des émollients ainst que des sangsues. Ceci se passait en automne 1853.

Depuis lors sa santé s'affaiblit de plus en plus ; ses forces diminuërent consi-

dérablement.-

A l’occasion du moindre mouvement, fs se produisait des hémorrhagies ; aussi la malade était-elle obligée de rester Assise oucouchée.

C'est dans cet état qu'elle vint me trouver, au commencement de mars 1854. - A l'examen, on voyait entre les grandes lèvres une tumeur charnue à surface rouge ulcérée, fongueuse, inégale, qui saignait facilement, grosse à peu près comme un œuf de pigeon et qui siègeait au pourtour du méat urinaire ainsi que sur la paroi vaginale.

La miction n’était nullement génée et on pouvait introduire facilement une sonde-dans le canal uréthral jusqu'à la vessie:

Le vagin très large, était sain, ainsi que l’utérus. Le doigt introduit dans le vagin permettait de reconnaître que la tumeur était beaucoup plus volumineuse en arrière. On sentait en effet la tumeur jusque derrière. le pubis, et là, elle s'élargissait, empiétant surtout à droite, recouvrant de ce côté toute la surface

- interne de Ia branche descendante du pubis ; à gauche elle ne recouvrait que la

moitié seulement de sa surface. !

De plus, grâce au cathéter métallique introduit dans le canal uréthral, on sentait que toute la moitié antérieure de ce canal était entourée par la tumeur ;

tandis que sa moitié postérieure était libre dans sa portion inférieure, sa portion

supérieure était envahie jusqu’à la vessie.

Le clitoris et les nymphes étaient sains; toutefois la face interne de celles-ci était hypertrophiée, et s'avançait vers la tumeur qui RO en avant et se

- trouvait ainsi en partie recouverte.

Les grandes lèvres, baignées continuellement par le suc ichoreux, présentaient çà et là quelques excoriations. Dans laine droite on trouvait deux petites tumeurs mobiles. La tumeur était bien délimitée quoique très étendue en arrière. Je me décidai à l’extirpation, après avoir amélioré l'état général de la malade.

\ | — 104 — se

L'opération eut lieu le 25 mars 1854. La malade, placée comme pour une opération obstétricale, un assistant tenait écartées en dehors grandes et petites lèvres. On introduisit alors dans la vessie une sonde DAME qui fut confiée à un aide. -

Ainsi disposé, avec un petit bistouri convexe je fis une section semi- i-junaire intéressant la muqueuse et le tissu cellulaire sous la région pubienne au delà des limites de la dureté; la moitié de la section correspondait au-dessous de la symphyse pubienne et les deux cornes descendaient le. long des branches du pubis et finissaient dans les parois latérales du vagin, à côté de la tumeur ulcéreuse. Ayant circonscrit superficiellement la tumeur péri-uréthrale avec le bistouri et avec le doigt, j'essayai de la détacher de l’arcade pubienne. Ceci

fait, je coupai les premières adhérences à gauche d’abord où le mal s’'étendait

le moins derrière une branche descendante, ce qui me fut assez facile, pouvant

tirer en bas la grande masse déjà détachée en haut qui m'avait donné un espace

suffisant pour voir et pour introduire le bistouri et le doigt. Ensuite j'isolai la tumeur à droite tout à fait derrière la branche descendante, ce qui n’était pas facile, la tumeur étant plus volumineuse à droite et plus enfoncée. Puis, comme il y avait une hémorrhagie abondante, la femme étant très faible, je

décidai de laisser cêtte portion plus éloignée et de couper provisoirement la.

grande partie restée isolée avec l'urèthre, et un lambeau de la paroi antérieure du vagin qui était adhérent à l’urèthre. ï

L'extrémité postérieure de l’urèthre étant découverte à son insertion.et le col

vésical n'étant pas embrassé ici par le néoplasme, j'en fis la résection de la manière suivante : la sonde qui m'avait servi de guide pour détacher Ja tumeur en haut et postérieurement, et qui m'avait aidé à l’abaisser pendant que je l'isolai supérieurement, me servit de guide pour détacher ainsi la paroi inférieure de l’urèthre, parce que le long de la sonde j'introduisis une lame de ciseaux (Borbice) mousse. Ceci fait, j'abaissai la sonde vers le périnée, et prenant l'urèthre entre les doigts, je le tirai en dehors et le réséquai transversalement tout près du col de la vessie. En laissant la sonde dans la vessie, confiée à un aide, je tordis ensuite de petites artérioles donnant du sang dans le moignon de l'urèthre ; je tordis aussi l'artère honteuse interne gauche qui avait été

coupée en emportant la portion de la tumeur qui était derrière la branche.

descendante du pubis. Une fois la perte de sang arrêtée, je pris avec la pince de Museux le reste de la tumeur que j'avais laissée derrière la branche descendante droite du DURÉE il fut facile de l’extirper simplement avec le doigt et le bistouri.

Cette masse était plus grande qu'une grande châtaigné, et ayant lésé l'artère honteuse sur laquelle elle siègeait, je dus aussi la tordre. Du fond de la plaie s'écoulait beaucoup de sang veineux qui ne cessait pas par des injections répétées d'eau glacée que je fis. C’est pourquoi je passai au tamponnement.

Je laissai la sonde encore entre la vessie, dans la partie inférieure de l'urèthre, je commençai à introduire quelques tampons de charpie trempés dans l'alcool

dans la partie profonde, d'où le sang veineux s'écoulait: je remplis le reste de la plaie avec de la charpie sèche ; je remplis aussi de charpie sèche le vagin, et la sonde tenue à sa place par le côté du tampon, je l’assurai simplement au bassin par un bandage sans autre chose. :

L'hémorrhagie ne continua pas, la charpie superficielle resta toujours blanche. L’extirpation de la tumeur fut rapide, la grande masse fut enlevée en moins de cinq minutes ; on n’employa pas beaucoup plus de temps pour la petite; on employa plus de temps à arrêter le sang que de s'occuper de la torsion et du tamponnement.

Le 15 avril, la plaie s’est rétrécie ; elle n'est plus enfoncée, mais c’est un plan incliné qui, de là symphyse du pubis, va finir à la paroi du vagin, qui est plus en arrière. Le méat urinaire est immédiatement au-dessous de l'arcade du pubis.

À cause des soucis et de la mauvaise nourriture, dès ce jour, la malade dépérit avee diarrhée profuse. Elle commença à se rétablir en mai, et le 13 juin elle était remise,comme autrefois ; elle retenait l'urine pendant plusieurs heures,

aussi bien debout qu'au lit et l'émettait à volonté. La partie opérée se présen-

tait ainsi: Le vestibule est un peu déprimé el porté en arrière et dirigé de haut en bas et d'avant en arrière ; l'orifice uréthral n’a pas de bourrelet, et est porté un peu vers l’arcade du pubis et avec lui, le bord de la paroi supériéure

du vagin. La cicatrice est presque nulle, élastique, flexible. Si J'indisposition

intestinale n’était pas survenue, la malade pouvait se dire guérie, le vingt-

cinquième jour ou tout au plus un mois après l'opération, sans avoir couru de

danger.

L'examen microscopique montrait une tumeur riche en vaisseaux sanguins,

friable, facile à déchirer au centre, mais plus dense, plus ferme à la périphérie - où l’on voyait quelques points d'aspect lardacé.

La portion de l’urèthre extirpée mesurait douze lignes. Elle était saine dans toute son étèndue, sauf au niveau du.méat, où l’on voyait quelques fongosités.

La muqueuse uréthrale élait normale dans toute l’étendue du canal, et même au niveau du méat. Le corps caverneux était également sain.

La tumeur occupait le tissu cellulaire péri-uréthral, de telle sorte que pour

l’extirper, on ne pouvait pas moins que sacrifier l'urèthre tout entier, ainsi quela portion du vagin située au-dessous.

L'examen microscopique permettait d'affirmer la nature cancroïde de la tumeur.

Les suites de l'opération furent bonnes. La réaction fut peu accusée. Il n'y eut ni cyslite, ni péritonite.

Le 28. La plaie était un peu cuisante, il y avait de fréquentes envies d’uriner.

La sonde était restée en place ; mais l'urine sortait entre elle et le moignon

de Purèthre, de sorte que le tampon était infiltré d'urine. On enleva la partie

antérieure du tampon, et la partie postérieure, laissée au fond de Ja plaie, fut

‘imbibée d'esprit de vin.

Il n'y eut aucun accident.

Le 31. Le pansement est retiré ; la plaie est rosée, tout à fait de bonne nature.

Le 1er avril. On enlève la sonde, qui est gênante. La malade peut retenir ses urines pendant deux heures; mais après ce temps, elle est obligée de faire la miction, car l'urine s'écoule en dehors malgré elle. Pendant quelques temps, les mictions furent ainsi fréquentes et obligèrent la malade à se lever souvent.

Le 10. La malade quitte le lit, et le traitement consiste en de fréquents lavages avec de l’eau tiède.

Al'examen on voit que le col vésical s’est transporté en avant et s’est appuyé

à l'os du pubis ; les nymphes ont leur base portée en dedans. La paroi du vagin

est portée en haut, de sorte que toute la place est réduite à un petit espace triangulaire sous l’arcade du pubis, espace légèrement concave, au milieu duquel se trouve l'orifice uréthral.

Le 15 avril. La plaie s’est un peu rétrécie, ne présente plus de concavité et forme un plan incliné en bas et en avant, de la symphyse pubienne au bord supérieur du vagin. L'ouverture de l’urèthre s’est élevée, et se trouve immédiatement au-dessous de la symphyse. 5

A cette époque l’état général de la malade s’aggrava, mais dès le mois de mai, et surtout dans le courant du moïs de juin, la santé était redevenue bonne.

La malade n’a pas d’incontinence d'urine. Elle reste plusieurs heures sans avoir besoin d'uriner, tant debout qu'au lit. La miction n’est pas gênée, elle est volontaire. La guérison avait done été complète ie vingt-cinquième jour ou tout au plus un mois après l'opération.

OBSERVATION XXIIT (de M. MELCHIORI).

Antonia S..…., 49 ans, constitution robuste, menstruée à 16 ans, mariée à 21 ans, eut une oi grossesse et accoucha à 26 ans. L’ nt bien portant est encore vivant.

Bien réglée jusqu'à 44 ans. Puis flux menstruels tous les deux ou trois mois, mais peu abondants ordinairement; parfois cependant ils étaient tellement abondants qu'ils amenaient de la prostration.

Cinq mois après la disparition complète des menstrues, je la vis pour la première fois. C'était le 29 mars 1862.

Malgré une bonne santé apparente elle raconta que, depuis deux mois, elle ressentait de temps en temps, et spécialement pendant la nuit ou lorsqu'elle était assise, une douleur lancinante mais passagère. Plus tard la douleur se montra pendant le coït et ce fut cela qui amena la découverte au niveau de l'orifice uréthal, au point où cet orifice se continue avec le vagin, d’une petite tumeur grosse comme une noisette, tumeur qui présenta bientôt une surface irrégulière d’où s'écoulait un suc ichoreux.

À l'examen voici ce que je constatai : orifice uréthral normal, et un peu au-dessous à droite de cet orifice une tumeur de la grosseur d'une aveline, à surface rugueuse, mamelonnée, bourgeonnante au centre et donnant issue à un suc ichoreux peu abondant.

MNT

Cette tumeur était de consistance dure, à bords limités par l’urèthre et la paroi supérieure du vagin.

Le doigt introduit dans le vagin permettait de voir que cette tumeur se pro longeait en arrière, et si on passait une sonde métallique dans l’urèthre, on pouvait préciser les limites postérieures de la tumeur. Au moyen de ces deux

manœuvres combinées, on voyait nettement que la tumeur ne s’étendait pas au delà de la moitié antérieure du canal uréthral en embrassant la moitié de sa périphérie. ù

La miction était facile, mais Purine en arrivant sur la tumeur déterminait une forté sensation de brûlure: L'utérus était sain, ainsi que le vagin. Les ganglions de laine n'étaient pas engorgés.

Je jugeai que la tumeur était de nature cancéreuse. Je pratiquai l’extirpation le 12 avril (1862).

Examinée au mois de février 1868, la malade-éfait saine et bien portante. Il

. n’y avait aucune crainte de récidive. à

OBSERVATION XXIV (de M. MELCHIORI).

Maria P..., 52 ans, de constitution assez forte, menstruée à 16 ans, mariée à 27 ans, eut trois enfants morts en bas âge. Souffrit de violentes douleurs intestinales, répétées et aggravées par l'usage immodéré de drastiques.

Je la vis le 17 mai 1866. Elle n'était plus menstruée depuis quatre ans. Elle me dit ressentir depuis quatre mois la sensation de violentes brûlures autour de l’urèthre.

Depuis un mois, les douleurs étaient telles que le coït était impossible, et depuis cette époque elle avait de fréquentes envies d’uriner. Mais jamais la miction n’était douloureuse.

A l'examen, je trouvai une tuméfaction du vestibule ; et au milieu, l'orifice de l'urèthre normal.

La surface uniforme de cette rimétis dos était épaisse, dure sans ulcérations, bien limitée, séparée à peine de quelques millimètres de la branche descendante du pubis, et ne s'étendant en haut ni sur l’arcade pubienne ni. sur le clitoris.

- En bas, la tumeur était adhérente à Ja paré supérieure du vagin. La muqueuse Yael, était saine.

En introduisant une sonde métallique dans Türêthre, et en mettant le doigt dans le vagin, on délimitait nettement la tumeur qui s’étendait en arrière jusqu’au-dessous de l'arcade pubienne, sans dépasser cette limite.

Cette tumeur donnait au toucher une sensation dure, presque indolente, même lorsque la pression était forte.

Le vagin, l'utérus, l’urèthre étaient normaux.

On trouvait dans laine quelques ganglions engorgés, mais petits et indolents.

Avant de venir me trouver, la malade avait pris pendant plusieurs jours des bains de sièges prolongés ; elle avait employé en onctions différentes pommades

calmantes, tout cela dans le but d aténuer de violentes douleurs qui s rradiaient

soit du côté du bassin, soit dans les aines et dans les cuisses ; douleurs qui, de

jour en jour, devenaient de plus en plus intolérables. dre

Je diagnostiquai un néoplasme cancéreux de la variété squirrheuse, intéressant le tissu cellulaire du vestibule et contournant l'urèthre re foute sa longueur. s

L’extirpation entière de la tumeur et de l’urèthre me parut la seule Le . cation; et j'insistai auprès de la malade pour que l'opération se fit le plus tôt possible. un retard de quelques semaines seulement pouvant empêcher toute intervention. 7

On ne voulut pas m'écouter et pendant quelques mois on ne les onctions répétées de pommades calmantes; mais au mois de juillet suivant, la malade me revint. 5

Le vestibule était converti en un ulcère cancéreux au. nee duquel on aperçoit l’orifice de Rurèthre, inégal, rouge.

La face interne des ee et en bas le contour du vagin, étaient cnvahis

par le mal et donnaient issue à un suc fétidé, ichoreux, strié de sang.

En enfonçant le doigt dans le vagin, on sentait que la tumeur avait progressé en arrière, et qu’elle s’étendait derrière la symphyse du pubis et derrière ses branches descendantes, recouvrant ainsi le col de la vessie à sa jonction avec Purèthre.

Les ganglions inguinaux étaient volumineux, durs, RE

La malade était considérablement amaigrie ; les douleurs étaient atroces, et ne pouvaient être calmées par aucune espèce de pommade.La cachexie augmenta de jour en jour et la malade mourut au mois de ASE

OBSERVATION ne (de M. pin

Le 16 mai 1869, je visitai une paysanne de la vallée de Trentine, âgée de 51 ans, de forte constitution, mère de cinq enfants, le dernier ayant 13 ans.

Elle me raconta que depuis deux ans, peu après la cessation des règles, elle avait éprouvé une sensation de piqüre à la vulve. Elle mettait cette douleur sur le compte d’un excès de température produite par une chaufferette.

Plus tard, elle s’aperçut que sa chemise était tachée de sang. La miction, des plus douloureuses, donnait la sensation d'une forte brülure. Le coït SE insupportable.

C’est alors qu’elle se fit visiter. On lui ditfqu’elle avait un ulcère avec tumé-

faction du vestibule.

Elle se fit pendant longtemps des injections et des lavages répétés avec des

eaux émollientes. Elle prit encore d’autres remèdes, mais sans résultat.

Le mal allait toujours en augmentant ; les douleurs revenaient presque continues ; il se produisait des hémorrhagies assez considérables. La malade n “avait plus d’appétit, et maigrissait à vue d'œil. Se

Lorsque je la vis, elle était dans un état déplorable. On voyait sur le pubis, entre les lèvres, une tumeur grosse comme la moitié d'un œuf de poule, ulcérée,

= à bords irréguliers, durs, lardacés. L’urèthre s’ouvrait dans sa partie inférieure.

La muqueuse de l'oriâce était rongée par places.

La face interne de la nymphe droite, la paroi supérieure du vagin étaient complètement envahies par le mal, ulcérées.

On pouvait introduire facilement une sonde métallique dans la vessie, et si alors on mettait le doigt dans le vagin, on sentait l’urèthre entamé par la tumeur qui finissait au niveau du col de la vessie, On sentait également de l'in duration dans le tissu cellulaire à droite ‘du pubis.

De plus, on constatait l'induration de quelques glandes vaginales qui étaient hypertrophiées, douloureuses. Quelques-unes de ces glandes étaient rouges et prêtes à s'ulcérer.

Je pensai à un cancroïde qui s’étendait sur toute-la longueur de l'urèthre dans le tissu cellulaire voisin. Dans ce cas encore, le début de la maladie avait été dans le vestibule autour de l’orifice de l’urèthre. /

Le traitement palliatif seul avait été indiqué.

Depuis je n’eus aucune nouvelle de la malade.

*OBSERVATION XX VI (de M. SCHLESINGER)

M. S.., 58 ans, souffrait depuis plusieurs années d'un prolapsus de Ja matrice, et mourut le 20 avril 1867 dans un état très cachectique. A l’autopsie, on trouve un état cachectique très prononcé, une pneumonie hypogastrique dans le lobe inférieur droit, une bronchorrhée chronique, un A neene et une en- - dartérite déformante.

Le corps utérin de grandeur et de forme normales se trouve derrière le bas-fond de la vessie qui est très large et très dilaté. Les trompes sont normales, les ovaires sont atrophiés par des cicatrices.

- Les grandes et les petites lèvres sont flasques, le clitoris est petit.

La muqueuse du vestibule de la vulve est excoriée et superficiellement exulcérée, elle recouvre une tumeur arrondie, qui s'étend de la base du frein du clitoris en bas vers le méat urinaire externe et vers le tubercule vaginal.

La tumeur, qui a un diamètre de 2 à 2 centimètres et demi, est perforée par l’urèthre,-de sorte que ce dernier s’abouche sur le sommet de la néoplasie. Par le palper seul, on ne peut pas se faire une idée exacte de l'étendue de cette tumeur assez résistante, sous laquelle le tubercule vaginal induré et recouvert

de plusieurs couches épidermoïdales assez épaisses, fait saillie sous forme d'une

crête mamelonnaire, aplatie, grosse comme une noisette. Le vagin est large, sa paroi antérieure faisanthernie est plissée, la muqueuse est épaissie comme du cuir et très dure. La vessie contient 70 gr. d'une urine trouble, elle a une capacité grande comme une tête d'enfant. La couche musculaire à une épaisseur de 4 à5 millim., les trabécules sont proéminentes, la muqueuse tachetée par ci

par là par des ecchymoses d’un rouge foncé. La paroi date. de la vessie

présente à sa partie inféricure une excavation grande comme la paume d’une main, très nettement limitée par le vagin, € 'est-à-dire vers sa paroi prolabée. L'erèthre parait plus court, replié sur lui-même. La muqueuse est pâle, per- + ée par plusieurs petites uleérations allongées, qui sont rangées dans la direction longitudinale du canal ; un liquide blanchâtre, trouble, sort de ces pertuis. Les bords de ces ulcérations sont déchiquetés et minés sur une étendue de 1 millim. Sur la partie antérieure de ‘la paroi inférieure de l’urèthre on voit, entre deux petits abeès qui entourent, un pli qui correspond au verumontanum chez l'homme. L'orificé externe de l'urèthre est excorié. L' ‘urèthre lui-même est assez étroit et comprimé sur les côtés.

Tout l'urèthre est enveloppé en arrière par une tumeur tout. à Fr syméirique, grosse comme une châtaigne, qui intéresse surtout la paroi inférieure. Cette

néoplasie paraît plus large en haut et en arrière et devient plus étroite en bas et en avant. La tumeur elle-même n'atteint le méat urinaire que sur la paroi ; elle se trouve par conséquent localisée dans la cloison urétbro-

inférieure vaginale, êlle contourne la périphérie latérale de l'urèthre et se prolonge sur sa paroi supérieure par une commissure étroite. Le bord supérieur de la tumeur correspond exactement à l’excavation sus-mentionnée de la paroi vésicale

postérieure. Sur la coupe, on voit que la tumeur est assez nettement séparée

des parties voisines sans posséder une véritable capsule propre. Surtout du côté

du vagin elle est entourée par un faisceau de tissu conjonctif bien limité. La tumeur est formée par un stroma de couleur assez claire, perforé par de grandes cavités commuuicantes entre elles, qui, sur pression, laissent sortir un liquide gris blauchâtre, crémeux. Après avoir essuyé ce liquide visqueux, il reste un

système de trabécules denses, épaissies, qui ressemblent assez à un tissu caver-

neux à grosses cloisons. L’utérus est un peu allongé, comme étiré. La A =

allongée correspond au col; le tissu interne est dur, exsangue.

L'examen microscopique de la tumeur montra qu'on avait affaire à un can-

croïde à cellules épithéliales pavimenteuses. Le liquide crémeux était presque entièrement formé par des éléments qui tantôt se trouvaient en état de déliquescence, tantôt avaient conservé leurs formes aplaties, polygonales, avec un ou deux noyaux. Le stroma est surtout formé par un tissu conjonclif fibrillaire,

qui rangé en des faisceaux assez larges contourne les grandes aréoles : dans

les cloisons plus épaisses on trouve des couches minces de fibres musculaires lisses qui suivent en général les traînées du tissu conjonctif; par ci, par là cependant on rencontre, même dans ces trabécules Je minces, quelques faisceaux très fins de fibres lisses.

Sur dos coupes pratiquées au rasoir, on vo't que Je stroma se prolonge re les aréoles plus grandes sous forme de papilles et de massues. Dans le stroma même, on retrouve tantôt de petites aréoles rondes remplies de masses can-

croïdales, tantôt des formations ressemblant à des acini à l’intérieur desquelles Fa

on observe également une prolifération papillaire du stroma, On a été frappé de trouver que dans les acini plus petits les papilles, dé même que la paroi

+ Me “e ; RME

Et dE. -même, étaient couver tes d'un épithélium qui ressemblait plutôt à un épithé-

Jium cylindrique.

TE .. Il s’agit done, dans ce Cas, d'un véritable caneroïde péri-uréthral chez la ; femme.

SR OBSERvATION XX VII (de M. BARDENHEUER)

er CAS de carcinome du méat urinaire chez une femme de 30 ans, néc à À Cologne, entrée le 24 septembre 1875, morte le 28 octobre 1875 d'une hydro- néphrose. ; TRES: SES D. àgée de 30 ans, souftrait depuis plus d’un an en urinant. Environ PE DE : cinq mois après, elle remarqua pour la première fois l'apparition d’une tumeur au méat urinaire. La malade avait, dit-elle, été opérée plusieurs fois pour cette ASS tumeur. À son entrée à l'hôpital, on remarquait autour du méat urinaire une RS AO TE ‘tumeur ulcérée, grosse comme une noisette, la surface de cette ulcération s’éna tendait au loin dans l’intérieur de l’urèthre et sur la paroi vaginale. Le fond de a l'exulcération était excavé, le pourtour en élait dur et infillré, en la pressant on

A Ars se ne pouvait pas en faire sortir de boyaux épithéliaux, A l’aine, se trouvait un

AVESNES ganglion suppuré. On ne pouvait pas faire un diagnostic précis, car des sym-

>: tômes différentiels très importants manquaient ; néanmoins,malgré l’absence de

c z ; | certains symptômes syphilitiques, on a cru devoir instituer un traitement de

MY > cifique qui, cependant, resta négatif.

Æren Le 22 octobre,la tumeur fut grattée avec la curette D anchante, et on constata

- qu'elle s'étendait jusqu’à la vessie. :

VERRE La malade mourut le 28 octobre d’une atrophie rénale et d'une hydronéphrose bilatérale. Les deux uretères avaient l'épaisseur d'un petit doigt, le rein droit

A2 ‘était atteint de dégénérescence cystique, il ne restait presque plus rien du

NL tissu rénal ; dans le rein gauche, on pouvait encore constater quelques restes de

— la substance corticale. Il y avait en outre une tuberculose des deux poumons.

, 5 pA d - , # F

mn à AA LE . OBSERVATION XX VIII (de M. THOMa5).

| Il s'agit d'une femme mariée, âgée de 29 ans. Depuis deux mois, elle a aperçu Res un écoulement vaginal rougeûtre, qui s’est graduellement transformé en hémor- LE rhagie. En même temps, elle a remarqué un néoplasme, qui oceupait le vestibule DEL du vagin. En examinant la malade, le chirurgien trouva une tumeur grosse s comme une noisette, qui sortait de Purèthre ; il fit le diagnostic de carcinome et on se déclara pour l'opération, de concert avec le médecin ordinaire de la famille, quoique celui-ci ait hésité quelque temps, craignant d'un côté qu'il n’en résultât une incontinence d'urine à laquelle la malade serait condamnée pour le reste de ses jours, et en pesant, d'autre part, les chances d'une guérison radicale. On a enlevé la tumeur par le galvano- ne en même temps que lurèthre entier. Le néoplasme a été examiné par M. le D' F. Delafield, qui

ee :

a confirmé le diagnostic de caremome. La malade a quitté la clinique. Elle est guérie et ne souffre pas d'incontinence Œurine (21 décembre 1876). a,

OBSERVATION XXIX (de M. WINCKEL). É

Au mois de juillet 1878, entre à ma clinique une femme brune, âgée de 58 ans, un peu anémique, assez maigre. Elle avait perdu ses Done dans son enfance,

de maladie inconnue.

Étant jeune, elle a eu la rougeole, et. plus tard, à ce qu’elle nous dit, une fièvre

nerveuse, puis une maladie de l'estomac. Elle a, été réglée pour la première er

fois à l’âge de 19 ans: ses menstrues, qui duraient trois à quatre jours et qui

revenaient toutes les quatre semaines, ont cessé à l'âge de 47 ans. Elle a eu huit accouchements qui ont été laborieux, mais n'ont point sollicité d’ opération

obstétricale. Elle a nourri elle-même tous ses enfants. Depuis longtemps déjà, des douleurs sacro-lombaires la font souffrir; ces douleurs ont même augmenté

d'intensité dans ces dernières années. Les selles sont quelquefois difficiles et,

depuis huit jours, elle rend un liquide rougeâtre par les organes génitaux.

Examen de la malade. — Le ventre est plat, sans tumeurs, les ganglions :

inguinaux ne sont pas tuméfiés, la vulve, le vagin et l'utérus sont à l’état

normal. Le méat urinaire, au contraire, est élargi et présente une ulcération en : forme de cratère, av ec bords durs et infiltrés; l'urèthre est profondément épaissi, mais Cet épaississement v'atteint pas le sphineter vésical. La paroi vaginale als à

dessus de l’urèthre est lisse. Les parois de la vessie sont intactes, minces et douloureuses. Nous diagnostiquons un épithélioma pri imitif de la muqueuse uréthrale à cause du siège circonscrit de la tumeur.

Opération. — Le 19 juillet 1878, sur un cathéter métallique épais, qui avait été introduit dans la vessie, j'incisai le canal de l’urèthre en {rois portions jusqu'à l'endroit où finissait le néoplasme ; je fis en même temps les ligatures.

J'enlevai ensuite la tumeur, grosse comme une noix, qui se trouvait autour du

cathéter ct je recouvris la blessure avec la muqueuse uréthrale, qui avait été

détachée. L'hémorrhagie fut assez considérable ; on plaçx cinq ligatures eton.

fit sept sutures. Le cathéter fut laissé à demeure dans la vessie. La narcose a

été bonne. La blessure guérit presque par première intention. La malade partit

le douzième jour aprés l'opération, à peu près complètement guérie. Depuis

cette époque, elle ne s’est pas représentée à nouveau (1881) ; ilya done. tout

lieu de croire qu’elle est prémunie contre la récidive. ;

Description anatomique de la tumor. — Coupe faite suivant FA on longi- -tudinale sur la face supérieure. La tumeur extirpée, de la grosseur d’une noix,

présentait un canal à parois épaisses de 1 centim. environ, ce canal avait une longueur d'environ 3 centim La surface interne de ce canal, c’est-à-dire la

Jumière de lurèthre, montrait un tissu détruit, sanguinolent, T'USUEUX, friable.

A la face inférieure du canal, on remarqnait une nérban: de muqueuse NEA presque intacte, qu'on avait énerie avec lui.

ter

Sur une coupe verticale, pratiquée à travers la tumeur, le Dr Birch-Hirschfeld constata qu'en un point la muqueuse du vagin était en voisinage immédiat avec le tissu gris blanchâtre néoplasique. A la coupe, ce tissu était friable, granuleux, parcouru de petits points blancs jaunâtres. L'examen microscopique confirma complètement ces données.

Examen microscopique, — Des tractus solides, formés de cellules épithéliales pavimenteuses, étaient séparées les uns des autres par des faisceaux de fibres musculaires. Tout près de l'urèthre commençait une destruction de ces tractus ; car dans quelques-uns d’entre eux des cavités centrales s'étaient formées, A la surface libre du néoplasme, vers la lumière uréthrale, sur les tractus de cancroïde “envoie de destruction, s'était déposé un pigment brunâtre, granuleux et quelqués globules sanguins rouges conservés. La tumeur était séparée de l’épithélium vaginal par la muqueuse du vagin qui était normale, abstraction faite d’une notable infiltration parvicellulaire ; seulement, en un point, dans la partié antérieure de l’urèthre, on remarquait une participation de l’épithélium vaginal à la prolifération, parce qu'il envoyait dans la muqueuse de sa partie inférieure des prolongements inter papillaires. Ces prolongements se bifurquaient en partie et n'étaient séparés des tractus cancéreux voisins sue par d’étroites bandelettes de tissu conjonctif.

OBSERVATION XXX (de M. WINCKEL).

Une femme, âgée de 36 ans, dont la mère est morte d'hydropisie, le père d’apoplexie, a encore deux-frères et sœur qui vivent et sont bien portants. Elle a été réglée pour la première fois à l’âge de 21 ans ; elle a accouché facilement six fois d'enfants qui sont encore vivants, et a fait en outre trois fausses couches. Deux ans avant son dernier accouchement, un médecin lui a enlevé, au moyen d’une ligature élastique, une tumeur grosse comme une prune qui siégeait aux organes génitaux. Après son dernier accouchement, en mai 1877, il s'est produit un durcissement de l’urèthré qui, jusqu’en janvier 1878, n’a pas porté d’entraves à la miction. Depuis cette époque, la malade a été forcée de se cathétériser plusieurs fois par jour, et ce n’est qu'en juin 1878 qu'elle a pu def nouveau uriner spontanément, non sans ressentir de vives douleurs dans la région lombaire droite, qui agcompagnaient la miction et qui étaient tellement fortes que la malade a failli s’'évanouir chaque fois.

Examen. — Cette malade est une brune à l'aspect gras; les ganglions inguinaux ne sont pas tuméfiés ; l'urèthre et le col de la vessie sont indurés, le méat urinaire est déchiqueté et dilaté. A l’orifice uréthral sort une masse nauséabonde, sanguinolente, brunâtre. À 1 centim. en arrière du méat se trouve une fistule uréthro-vaginale. En cathétérisant la malade, nous constatâmes une infection secondaire de la vessie: aussi avons-nous cru qu'une extirpalion de l'urèthre ne nous serait cette fois d'aucune utilité. On se borna donc à faire un traitement symptomatique, consistant en suppositoires calmants introduits dans le rectum. Les forces de la malade lui permirent quelque temps de vaquer à ses

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occupations et de se faire soigner à la consultation externe; mais, Le 12 octo- ; bre 1878, des douleurs très vives la forcèrent de se faire admettre à ma clinique. Comme elle ne pouvait pas uriner, Oh essaÿa vainement de la sonder ; l'assis--

Fi1G, 4. — Épithélioma primitif de l’urèthre. Épithélioma secondaire de la Le CORRE Fistule uréthro-vaginale. RO

a;paroi antérieure de la vessie; b, orifice uréthral externe ; e, fistule uréthro-vagi- |

nale; d, vagin ; e, cavité utérine. : FRE

D'après WiNOKEL. Die Krankheiten der weiblichen Harwrohre und Blase.… Er

Stuttgart, 1885, p. 58. x À

tant ne put pénétrer dans la vessie, la sonde se trouvant arrêtée par un caleul,

mais il put néanmoïis diagnostiquer que la vessie n'était pas pleine, 3e

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Bientôt on observe 120 pulsations : la température atteint 390,4 ; un frisson se déclare et dure dix minutes. Le lendemain, la température de à 370,4; la malade se sent mieux ; ses douleurs ont disparu sous l'influence de la morphine et de la chaleur. Le 14 octobre, sous le chloroforme, on retire de lPurèthre deux calculs, et deux autres de la vessie; ces caleuls étaient à peu près de la

grosseur d'une cerise. Le lendemain soir, 15 octobre, la malade mourut.

Autopsie. — La peau est gris jaune, la graisse sous-cutanée a complètement disparu, les muscles sont brun foncé et humides. Dans la cavité pleurale gauche, il y a un épanchement fibro-purulent. Les lobes supérieurs des deux poumons sont emphysémateux, les lobes inférieurs congestionnés et comprimés par le diaphragme. Le cœur est en systole, presque vide. Le myocarde est dur, d’un rouge brun, la valvule mitrale est épaissie et recouverte de petites végétations verruqueuses d’un rouge pâle. À l'ouverture du ventre, il sort une assez grande quantité d’un liquide libre mélangé de sang et de pus. Ce liquide

-se trouve surtout dans le petit bassin, collectionné entre les intestins agglu- tinés et dans les recessus formés par les organes de cette région. La séreuse

péritonéale est épaissie, vivement injectée et recouverte de fibrine ; la séreuse

- vésicale présente les mêmes altérations. De là, l'infiltration purulente du tissu

conjonctif rétro-péritonéal se continue le long des museles iléo-psoas, jusqu'aux

- reins surtout du côté gauche. Poids du foie, 2,270 gr. Il adhère au diaphragme

à plusieurs points et présente sur les endroits libres, surtout au-dessus du iobe gauche, une couche jaune purulente formée par de la fibrine. La rate pesait 160 gr., elle était petite, peu. consistante ; sa capsule était un peu épaissie, le tissu est très pàle et mou.

Les deux reins sont volumineux; leur revêtement péritonéal, surtout du côté gauche, présente une infiltration purulente assez étendue ; les calices rénaux sont

5 considérablement élargis, leur surface est dyschromateuse, couverte de petits

foyers hémorrhagiques et infiltrée de sels phosphatiques et de pseudo-membra-

nes. Ce pracessus était plus prononcé du côté gauche où l’on a trouvé plusieurs

foyers purulents dans la substance corticale et médullaire ; la substance corticale est, des deux côtés, atteinte de dégénérescence graisseuse avancée. Le pancréas était très dur, l'infiltration purulente du tissu conjonctif rétro-péri- tonéal s’est continuée jusque dans le tissu cellulaire de la capsule pancréatique.

Les ganglions rétro- -péritonéaux, lombaires et inguinaux, sont légèrement tuméfiés, mais ne renferment pas de dépôt cancéreux.

La vessie est petite, contractée, de la grosseur d'une pomme ; la couche musculaire, épaisse de 1 centim., avait une couleur pâle colloïde ; sa surface interne est inégale, piquetée de foyers hémorrhagiques, couverte de pseudo-membranes

. d’un jaune vert. Elle contient à sa partie postérieure deux calculs peu adhé-

rents dont l’un était gros comme une cerise et l’autre deux fois plus gros. I y avait en outre, sur la paroi vésicale postérieure, des concrétions diffuses formées par des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

L'urine était trouble et exhalait une odeur forte d'ammoniaque.