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ment, c’est surtout la nuit qu’elle tourmente les malades.
La marche, la station debout, la fatigue la feront apparaître ou augmenteront son intensité. Le coit, la miction, la défécation provoquent aussi de vives douleurs. Ces douleurs provoquées par le coit et la défécation, ainsi que celles qui succèdent aux examens, aux injections, sont parfois les seules qui existent. Elles peuvent disparaître assez vite par le repos ou persister plus ou moins longtemps.
Habituellement il y a des troubles du côté du rectum et de la vessie. Presque toujours la constipation est opiniâtre, interrompue, par moments, par de violentes débâcles ; les gardes-robes sont très-douloureuses. Dans le cancer de la paroi postérieure, lorsque la cloison est prise dans toute sa hauteur, et que le sphincter est envahi, on peut observer de l’incontinence des matières fécales. |
La dysurie s’observe aussi fréquemment. Lorsque la paroi antérieure est envahie, il y aura des phénomènes de cystite : urines louches, purulentes, ténesme vésical, violentes douleurs à la suite de la miction.
Dans le cas d'’épithélioma péri-uréthral, l’urèthre pourra être plus ou moins modifié dans son calibre, et son trajet plus ou moins dévié, ce qui donne parfois lieu à des symptômes d’incontinence ou de rétention d'urine. (V. observ. vi, XxH).
Signes physiques. -- En examinant les organes génitaux, il sera possible quelquefois d’apercevoir directement la tumeur à l'extérieur. C'est lorsqu'elle est volu-
mineuse et fait saillie à la vulve, ou que son poids a entrainé une certaine étendue des parois vaginales. (V. obs. xxix, xxx). L'on remarquera souvent aussi de la rougeur, des ulcérations de la vulve, causées par les liquides irritants secrétés par l'ulcération.
Le toucher permettra de se rendre compte des caractères de la tumeur. Si l’épithélioma est à son début, l'on pourra ne trouver qu’une petite saillie papillaire, ou une petite plaque, plus ou moins ulcérée.
Mais, le plus souvent, l’on rencontrera, ou bien une tumeur assez volumineuse remplissant en partie le vagin, bosselée, bourgeonnante, en chou-fleur, recouverte de fongosités mollasses, saignant au moindre contact, et tellement friables que le doigt en ramène facilement des fragments ; ou bien une tumeur plus petite, de consistance plus ferme, ou bien une infiltration en nappe, plus ou moins indurée et parcheminée. Dans quelques cas, l’on aura la sensation d’un rétrécissement du vagin en un point donné (cancer annulaire). L’on constatera des ulcérations de dimensions variables, parfois profondes, anfractueuses, à bords déchiquetés, ou s'étendant plutôt en surface. La tumeur sera ou mobile sur les tissus sous-jacents, ou plus ou moins adhérente ; le col sera complètement sain, ou plus souvent intéressé.
Ajoutons que quelquefois, dans les cas de tumeur volumineuse ou de cancer en nappe très-étendu, il est presque impossible de pénétrer dans le vagin. D'autres fois, l’on aura des sensations bizarres. C’est ainsi que Chassaignac, dans un cas de tumeur volumineuse obs-
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truant tout le vagin, avait pris, à un premier examen, l'extrémité inférieure de la tumeur, ramollie, et où le doigt pénétrait facilement, pour le col de l'utérus. (V. obs. x1).
Le toucher rectal permettra de sentir, dans les cas de tumeur de la paroi postérieure,une masse faisant saillie dans la cavité du rectum. La muqueuse de l'intestin, ou bien glissera facilement sur la tumeur, ou lui adhérera plus ou moins. L'examen au spéculum,lorsqu'il sera possible, c’est-à-dire lorsque la tumeur sera encore relativement limitée, donnera des renseignements précis sur sa forme, son aspect bosselé, sa couleur, rouge vif le plus souvent, ses rapports avec le col, dont on pourra ainsi contrôler l'intégrité. L'on verra les ulcérations, plus ou moins profondes, avec leur fond grisätre, pultacé, recouvert de détritus sanieux. L'on n’oubliera pas que ces examens peuvent être suivis d'une hémorrhagie abondante, et lorsque l’on soupçonnera une vascularisation anormale de la tumeur, on les conduira avec la plus grande prudence.
L’adénopathie pourra être recherchée. Dans les cas de masses ganglionnaires volumineuses du petit bassin, il sera possible quelquefois de les percevoir par la palpation. Lorsque l’épithélioma aura gagné la partie inférieure du vagin, les ganglions inguinaux seront engorgés. Il peut y avoir dans ce cas une simple adénite inflammatoire consécutive à l’ulcération ; parfois même les ganglions ne seront pas augmentés de volume et seront seulement sensibles à la pression (V. obs. xx). D’autres fois ils subissent la dégénérescence
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carcinomateuse ; la peau peut être prise et s’ulcérer. Il est possible de s'assurer par le toucher rectal de l’état des ganglions situés sur les côtés du rectum, ganglions qui reçoivent, comme nous l’avons vu, les Ilymphatiques de la partie moyenne du vagin.
L'état général. peut rester bon assez longtemps. Mais les malades, après avoir joui pendant un certain temps de toutes les apparences de la santé, ne tardent pas à maigrir et à s’affaiblir sous l'influence de l’anémie consécutive aux hémorrhagies, des douleurs, de l’insomnie, des troubles gastro-intestinaux qui sont le résultat de la constipation. Le foyer d'infection septique constitué par l’ulcération, l'écoulement fétide qui les tourmente constamment, le repos au lit auquel elles sont condamnées, parfois aussi une complication, fistule, cystite, hydronéphrose, tout cela contribue à les épuiser. Bientôt la teinte jaune paille apparaît ; la peau devient flasque, ridée ; l’amaigrissement est à son comble; la cachexie cancéreuse est installée.
Marche ; durée ; terminaison. — La marche est ainsi progressivement croissante, et l’on n’observe guère au vagin ces forines de cancer à marche lente, à tendance peu envahissante qui se prolongent pendant des années. Les organes voisins, utérus, vessie, rectum, sont pris successivement ; parfois le plancher pelvien, le péritoine, la bassin entier, sont envahis par les productions cancéreuses. Signalons, comme une terminaison absolument exceptionnelle, et seulement à titre de curiosité, le cas de Klob qui observa la désagrégation spontanée et l'expulsion du vagin d’un can-
cer qui laissa à sa place une cicatrice rétractile trèsprononcée.
Si l’on n'intervient pas, les malades succombent en moins de deux ans. Dans les cas observés par Winckel, la durée varie de 7 à 24 mois.
La mort est le plus souvent la conséquence de la cachexie cancéreuse. La première hémorrhagie peut enlever les malades très-peu de temps après le début (Winckel). |
La terminaison fatale peut aussi être précipitée par des complications diverses.
Complications. — La propagation au col de l'utérus, qui est habituelle au bout d’un certain temps, peut être signalée par un redoublement d’acuité des douleurs, et par une recrudescence des hémorrhagies.
L'épithélioma de la partie inférieure envahira trèssouvent la vulve.
L'extension au rectum sera très-rapide dans le cas de cancer de la paroi postérieure. Les fistules recto-vaginales ne sont cependant pas aussi fréquentes qu'on pourrait le croire. Elles apparaîtront spontanément par le seul fait des progrès de la dégénérescence cancéreuse et du processus ulcératif ; ou bien elles seront le résultat d’un examen malencontreux, d’une injection prise sans précaution. L'on sait en effet combien le tissu est friable, et quand la cloison est prise entièrement, elle se laisse facilement déchirer. Signalons ici un cas de Velponer dans lequel une application de forceps produisit une déchirure complète de la cloison. Ces fistules présentent toutes les dimensions. Quel-
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quefois, il est impossible de les trouver au milieu des anfractuosités, des bosselures de la paroi, et elles ne se révèlent que par l'issue par le vagin d’une petite quantité de matières fécales. D’autres fois, elles sont volumineuses et laissent passer facilement le doigt. Dans quelques cas, on a un véritable cloaque, comme dans le cas de Cruveilhier, où une gangrène de la cloison, consécutive à un carcinome, avait transformé le vagin en un vaste foyer constitué, en avant, par la paroi antérieure du vagin, en arrière, par la paroi postérieure du rectum.
L'invasion de la vessie par le cancer de la paroi antérieure est aussi assez fréquente. La cystite sera surtout accusée lorsqu'un cancer péri-uréthral gênera l'émission de l’urine. Des fistules vésico-vaginales se produisent parfois ; l'urine s'écoule constamment dans le vagin, ce qui ajoute une infirmité pénible aux souffrances déjà endurées par la malade.
L'hydronéphrose, due à la compression ou à l’envahissement des uretères par le néoplasme, a été plusieurs fois signalée ; les malades succombent alors avec des symptômes urémiques.
La périlonite aiguë, consécutive à une perforation produite par l’ulcèré cancéreux, peut s’observer.
La péritonite pourrait aussi succéder à la suppuration des ganglions pelviens.
L'œdème des membres inférieurs peut être observé. Dans le cas de Bellamy il y eut de l'œdème du membre inférieur gauche, et à l’autopsie, l’on constata la compression de la veine iliaque primitive par une masse
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ganglionnaire. Dans un cas de Cruveilhier, des varices des veines du ligament rond simulaient une hernie inguinale double, et il les rattacha à un épithélioma du vagin.
La métastase de noyaux épithéliaux dans des organes éloignés, quoique très-rare, peut aussi hâter la terminaison de la maladie.
Grossesse. — La grossesse est une véritable complication et non des moins graves, par le coup de fouet qu’elle donne à la marche de l'affection, par les difficultés qui surgissent au moment de l’accouchement, par les dangers que font courir les interventions, et enfin par les chances d'infection qu'une tumeur ulcérée, secrétant des produits purulents et septiques, fera courir à la malade.
Souvent la tumeur est méconnue pendant la grossesse, et c’est au moment de l’accouchement que l’on découvre son existence. Dans un cas rapporté par Brückner, une hémorrhagie abondante, survenue au moment des premières douleurs, et la sensation d'une masse molle, fongueuse dans le vagin, avaient fait diagnostiquer, par le médecin un placenta prœvia. À. Martin, appelé,reconnut l’erreur,put faire l'extraction d'un enfant vivant, et pratiquer immédiatement après l’ablation de la tumeur (V. obs. xxvin).
De même, dans le cas de Bailly, la femme mitau monde un enfant vivant. Pendant le (travail d’expulsion, la tumeur et la paroi vaginale avaient été chassées par la tête de l'enfant hors de la vulve :
l'accouchement se fit spontanément, puis les parties
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prolabées rentrèrent dans le vagin. (V. obs. xxiv.)
Dans ces deux cas, les femmes survécurent à l’accouchement. Mais dans un cas de Kustner, la malade mourut huit jours après de septico-pyémie. Dans le cas de Roulston, la femme mourut avant d’être accouchée. Nous avons déjà cité le cas de Velponer, où une déchirure de la cloison, consécutive à une application de forceps, entraîna des accidents mortels.
Ajoutons que souvent l'enfant succombe avant l’époque du terme.
Formes. — Elles sont peu tranchées au point de vue clinique. L’épithélioma de la paroi postérieure retentira surtout sur les fonctions du rectum (constipation, selles douloureuses) ; celui de la parot antérieure sera accompagné de symptômes vésicaux. Dans l’épithélioma périuréthral, on constatera, outre les difficultés de la miction, des déformations de l’urèthre, parfois telles qu'il sera impossible de sonder la malade ; on se rendra compte de l’existence d’un véritable manchon plus ou moins dur autour de l’urèthre. Cet épithélioma périuréthral, de même que celui des parties inférieures du vagin, sera plutôt vulvo-vaginal ; nous avons vu que dans ces cas, les ganglions inguinaux étaient engorgés. L’épithélioma liminaire envahira en même temps le vagin et l'utérus. Les symptômes hémorrhagiques et douloureux sont peut-être ici plus accentués et plus précoces que dans les autres variétés. Les infiltrations cancéreuses (épithélioma en plaque, en anneau) ont souvent une consistance plus ferme, une moindre tendance à bourgeonner ; c’est surtout dans ces cas que
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l’on observerait, quoique rarement, la forme squirrheuse.
Au contraire, dans les cas de tumeur volumineuse, bourgeonnante, l’on observera souvent la dégénérescence muqueuse ou colloide (épithélioma encéphaloïde).
Pronostic. — Le pronostic est des plus sombres ; abandonné à lui-même, l’épithélioma du vagin entraîne toujours en un laps de temps très-court la mort des malades. Comme nous le verrons, la récidive est presque fatale après l’opération. La malignité de l'affection est telle qu'on a pu la comparer à celle du cancer de la langue. Faut-il attribuer cette malignité au riche réseau lymphatique de la muqueuse vaginale, aux connexions des troncs qui en émanent avec les lymphatiques nombreux des organes voisins et du bassin ? Ou, avec Olshausen, aux rapports étendus des parois vaginales avec le tissu conjonctif du bassin, et avec larges portes d’inoculation ouvertes après l’extirpation ? Ou bien faut-il l'attribuer à la difficulté que l’on éprouve en cette région, à faire des opérations complètes ? Ou encore, à ce que la tumeur est déjà, le plus souvent, très-avancée quand la malade vient consulter le chirurgien ? Il est probable que toutes ces causes ont leur part d'action, mais elles ne paraissent pas suffire à expliquer cette excessive malignité.
