TRAITEMENT
Le but que doit se proposer le chirurgien, toutes les fois qu’il se trouve en présence d’un cancer, c’est d’enlever la totalité des tissus malades, en dépassant, aussi largement que possible, les limites du mal.
L'on devra tenir la même conduite dans les cas d'épithélioma du vagin. Malheureusement, l’on se trouvera ici fréquemment en présence de difficultés opératoires considérables, dépendant de la région où l’on opère, et de l’extension rapide du néoplasme aux orgànes voisins ; et l’on sera trop souvent obligé de se contenter d'opérations palliatives.
Certains chirurgiens n'hésitent pourtant pas devant des délabrements considérables. Lisfranc donnait déjà le conseil d’enlever la cloison quand elle était prise, préférant établir un cloaque plutôt que de laisser le carcinome évoluer. De nos jours, Schroeder, dans un cas d'infiltration cancéreuse diffuse du vagin chez une vieille femme, a enlevé tout le canal vaginal, museau de tanche compris ; il est vrai que cela n’a pas empêché la récidive. Pour Hegar et Kaltenbach, l’extension
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du néoplasme à la vessie et au rectum ne doit pas être considérée comme une contre-indication, dès qu’on peut enlever tout ce qui est malade, car il est toujours possible de fermer avec une suture la solution de continuité de ces organes. |
Ne nous occupons d'abord que de l'épithélioma limité au vagin.
Lorsque la tumeur est petite, bien limitée, surtout lorsqu'elle siège à la partie inférieure du vagin, il est facile de l’enlever par la voie vaginale. On fera l’excision simple. C'est ce procédé qu'ont employé Lisfranc, Chassaignac, Nélaton, et c’est aussi celui qu’on emploie encore le plus couramment aujourd’hui. Généralement autrefois l’on ne faisait pas de sutures et, la tumeur enlevée, l’on se contentait de panser à plat. Signalons cependant le procédé original imaginé par Chassaignac (V. oBsERv. x1). Avant d'opérer, il plaça sur les côtés de la tumeur dans les tissus sains, et à des hauteurs différentes, de chaque côté, des ligatures doubles. « De la sorte, on pouvait faire l’hémostase et comprimer les tissus dans le sens vertical en liant ensemble l’un des chefs d’une ligature supérieure avec l’un des chefs d’une ligature inférieure, et d’un autre côté, en unissant ensemble les chefs de deux ligatures correspondantes d’un côté à l’autre, former des anses transversales, susceptibles d'amener au contact les lèvres de la perte de substance faite aux parois du vagin ». s
Actuellement, on circonserit par une incision la tumeur, en empiétant largement sur les tissus sains, on
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la détache de sa base d'implantation, et l’on termine en faisant une double rangée de sutures, profondes et superficielles. Il sera bon d'établir un drainage si la cavité pré-rectale, formée par l’ablation de la tumeur, est un peu étendue.
Schroeder insiste sur ces précautions, en donnant la relation de ses trois premières opérations.
Dans les deux premières, il avait seulement réuni la muqueuse. Comme le cancer siégeait à la partie supérieure de la paroi postérieure, après l’ablation il était resté, entre le péritoine, le rectum et le vagin, un espace creux dans lequel il se produisit une stagnation etune infection des liquides épanchés. Dans le troisième cas, il fit des sutures profondes et draina le culde-sac postérieur. Aussi les résultats furent-ils bien différents. La première opérée mourut d'infection ; la deuxième guérit, mais il y eut désunion de la plaie et la cicatrisation fut très longue à s'effectuer ; la troisième guérit parfaitement.
Lorsque le tissu de la tumeur est friable et ne peut être saisi, l’on peut, comme le conseille Lisfranc, abaisser le néoplasme en faisant des tractions sur les parties de la muqueuse situées au-dessus, ou sur le col de l’utérus.
Les accidents possibles de l'opération sont : l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, l'hémorrhagie, l’ouverture du rectum ou de la vessie. L'ouverture du cul-desac péritonéal n’aura pas de suites fâcheuses si lon opère aseptiquement ; souvent même on pratique cette ouverture avec intention, pour se donner du jour
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ou pour poursuivre un prolongement de la tumeur ; on peut du reste le refermer immédiatement par un surjet au catgut. L’hémorrhagie est assez abondante le plus souvent, mais il est ordinairement facile de s’en rendre maître, et l’on doit considérer comme exceptionnel le cas de Grünewald, qui eut le malheur de couper, en enlevant une récidive circonscrite d’un cancer du vagin avec l’anse du galvano-cautère, la branche antérieure de l’artère hypogastrique. L'on crut d'abord à une hémorrhagie parenchymateuse, mais la malade mourut au bout de quelques minutes, et l’autopsie permit de reconnaître l’origine de l'accident.
Quant aux plaies du rectum et de la vessie, il est facile d’y remédier au cours de l’opération. Quelquefois, l’on ne constate que plus tard l’existence de la fistule, mais si tout le tissu cancéreux a été enlevé, et si la fistule n’est due qu’à l’acte opératoire, elle s’oblitèrera souvent spontanément ; du reste une deuxième intervention est toujours possible.
Pour faire l’ablation d’un épithélioma du vagin, l'on peut employer le thermo-cautère, l’anse galvanocaustique, l’écraseur à chaîne ; mais l’on se servira le plus souvent du bistouri, qui permet d'obtenir la réunion, et l’on n’emploiera le thermo-cautère que dans les cas de vascularisation anormale de la tumeur.
L'opération par la voie vaginale présente beaucoup d’inconvénients, surtout lorsque la tumeur occupe son siège habituel, c’est-à-dire la partie supérieure de la paroi postérieure du vagin, ou lorsque l’on a affaire à des néoplasmes très-étendus. Les difficultés opératoires
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sont nombreuses ; l’on ne manœuvre pas à l'aise; l’on n’est pas sûr d'enlever la totalité du mal ; ces difficultés sont encore plus grandes, lorsque le vagin est très-étroit, De plus, si l’on ouvre le cul-de-sac péritonéal, on risque de l’infecter par des doigts ou des instruments qui viennent d'être en contact avec des tissus cancéreux.
Ces inconvénients sont tels que Fritsch, dans la dernière édition de son ouvrage, (Klinik der gebürtsh. Opérat. 1894. 6% édit.) dit qu'il se propose, à l'occasion, d'opérer les cancers du vagin par la voie sacrée.
L'on peut songer, en effet, à opérer l’épithélioma du vagin par la voie sacrée, mais l’on se résoudra difficilement à une opération aussi grave, lorsque le vagin seul est intéressé.
Procédé de Pozzi et d'Olshansen. — Aussi le procédé opératoire que mon maître, M. Pozzi, employa récemment, et qu'il fit connaître à la société de chirurgie le 19 décembre 1894 (V. OBSERVATION 1), pourra rendre de grands services dans certains cas de cancer du vagin.
Voici en quoiil consiste : Incision transversale du périnée, puis, en s’aidant du toucher rectal, dédoublement progressif de la cloison jusqu'au cul-de-sac de Douglas, que l’on ouvre, si c’est nécessaire, sans que le bistouri ait encore pénétré dans des tissus infectés. On libère complètement la tumeur dans tous les sens, il est facile alors de la faire saillir à l’intérieur du vagin et de l'enlever en empiétant largement sur les tissus sains. Sutures du vagin et drainage du cal-de-sac à la gaze iodoformée. On peut alors, comme l’a fait M. Pozzi, terminer par une réunion de la plaie périnéale suivant
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une ligne perpendiculaire au trajet de l'incision, faire en un mot une note de périnéorrhaphie à la Lawson-Tait.
Ce procédé offre les avantages suivants : Il donne de l’espace et permet d'enlever beaucoup plus complètement les parties malades ; ensuite l’incision du péritoine est faite avant que l’on ait touché aux tissus ulcérés.
La périnéotomie avec dédoublement de la cloison avait été conseillée, en 1889, par Zuckerkandl pour! ’extirpation de l'utérus. Bien que Frommel ait employé une fois ce procédé pour faire l’hystérectomie, et qu’on puisse l'utiliser dans ce cas lorsque le vagin est trèsétroit, l’application qu’en a faite M. Pozzi à l’extirpation des néoplasmes de la paroi postérieure paraît beaucoup plus rationnelle.
Tout récemment, Olshausen (Centralblalt für Gynæ-
kologie, janvier 1895) recommande le même procédé (V. oBs. xxXVI, xxx VI). Il conseille de pousser la dissection aussi loin que cela sera nécessaire sur les parois latérales du vagin.
Si l’on éprouve quelque difficulté, en raison de l'étroitesse du vagin ou du volume de la tumeur, à pratiquer le dernier temps de l'opération, l’on pourra à l'exemple d’Olshausen, sectionner la paroi vaginale décollée, depuis son bord périnéal jusqu’au néoplasme, et rabaître les deux lambeaux ainsi formés. L'on aura alors beaucoup de jour, et il sera facile d’exciser tous les tissus malades.
Quelle conduite devra-t-on tenir quand le col de l'utérus Sera intéressé ? |
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Le procédé que nous venons de décrire a été aussi employé par Olshausen pour enlever l’utérus en même temps que les parties malades du vagin. Dans ce cas, les temps préléminaires de l'opération sont les mêmes. Lorsque le cul-de-sac de Douglas a été ouvert, on renverse l'utérus en arrière dans l’espace situé entre le vagin et le rectum, puis on sectionne les ligaments en les liant au fur et à mesure en allant des trompes vers le col. Puis on enlève, avec les ciseaux le cancer du vagin et l'on termine l'hystérectomie après décollement de l'utérus et de la vessie.
L'on peut aussi, lorsque l’utérus et le vagin sont envahis simultanément sur une grande étendue, intervenir par la voie sacrée. (V. ogs. xxxvin). Notons que plusieurs auteurs, Zweifel, Herzfeld, Morestin, Westermak, considèrent justement, comme une indication de l'hystérectomie sacrée, l’envahissement des parois du vagin par le cancer. Dans les cas d’épithélioma primitif du vagin ayant envahi le col, cette intervention pourrait donc être justifiée.
D'autres chirurgiens préfèreront, lorsque cela sera possible, enlever d’abord l’épithélioma du vagin et faire ensuite l’hystérectomie vaginale (V. oBs. xxx1v).
Que si l’on hésite à faire courir aux malades la chance d’une opération aussi grave que l’hystérectomie, sacrée ou vaginale, étant donné surtout le petit nombre de succès thérapeutiques signalés jusqu’à présent, l'on pourra se contenter de pratiquer, comme A. Martin l’a fait plusieurs fois, l'amputation du col et d'enlever ensuite la tumeur du vagin.
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Si l’épithélioma a envahi /es parois du rectum, et qu'il ne soit plus possible de dédoubler la cloison, l’on pourra encore pratiquer des opérations utiles. |
« Chez une femme dont le cancer occupait toute la cloison recto-vaginale en partie détruite et donnant lieu à un cloaque, v. Eiselberg pratiqua d’abord la résertion du coccyx, et établit un anus artificiel dans la région sacrée après avoir extirpé tout le néoplasme, la plaie fut ensuite réunie par des points de suture, et l’utérus ayant été abaissé, on fixa le col à l’extérieur, au niveau de la peau. La guérison se fit rapidement; les règles furent librement evacuées à l’extérieur, et les selles ne tardèrent pas à été retenues. Cette conduite hardie mérite d’être imitée. » (Pozzi. Traité de Gynécologie). |
Citons à ce propos le cas de Rüter qui se servit aussi de l’utérus abaissé pour reconstituer la paroi vaginale postérieure, bien que dans son cas la paroi rectale n'ait pas été ouverte, (V. OBS xxxv). |
L'on pourrait aussi, lorsque le sacrifice de la cloison serait nécessaire, employer le procédé qu’'imagina Leprévost, du Hâvre, dans un cas de cancer de la paroi antérieure du rectum ayant envahi la cloison (in Thèse de Forterre, Paris 1892).11 disséqua d’abord un lambeau semi-lunaire occupant toute la largeur du périnée, dont la concavité embrassait la‘ fourchette. et dont la convexité confinait à l’anus. La muqueuse vulvaire fut divisée sur la ligne médiane, en avant des caroncules myrtiformes, de telle sorte que le lambeau était complètement libre et flottant dans ses parties moyennes,
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